顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素分析

溫鋮彩，陳源鋒，陳小鑫，陳養(yǎng)川

福建省龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建龍巖 364000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指大腦內(nèi)部外形酷似葡萄的瘤狀動(dòng)脈壁，是由于動(dòng)脈血管局部異常膨脹所致，屬神經(jīng)外科常見的腦血管疾病[1-2]，并不是腫瘤。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率較高，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制暫未明確，由多種因素互相作用影響導(dǎo)致，多發(fā)于40~65 歲人群，患病率高且容易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血[3-5]。 若不及時(shí)體檢和進(jìn)一步使用CTA、DSA 或MRA 檢查診斷[6-7]，則該病極不易被發(fā)現(xiàn)且致殘率和病死率高[8-9]，并常伴有不同程度的后遺癥，預(yù)后效果不甚理想。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血對(duì)患者的身體健康具有巨大的打擊[10]，不僅需要承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 還嚴(yán)重降低患者身體機(jī)能，大大提高傷殘、死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低預(yù)后水平[11]。因此，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)理，為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供科學(xué)合理、可行性強(qiáng)的理論依據(jù)顯得尤為重要。 現(xiàn)方便選取該院2016年1 月—2019 年12 月收治的138 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象， 分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 方便選取該院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者138 例，其中男88 例，女50 例；年齡在17~89 歲，平均年齡為（57.63±8.49）歲；病程 1~28 年，平均病程為（15.31±5.24)年。 一以蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血患者75 例為觀察組，未破裂患者63 例為對(duì)照組，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)CTA 或DSA 或MRA 檢查診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。②患者及其家屬簽字同意參與研究。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①精神或意識(shí)障礙且家屬無(wú)法提供個(gè)人病史。 ②患有其他嚴(yán)重疾病。

1.3 方法

①運(yùn)用CTA 或DSA 或MRA 檢查診斷患者， 均確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。 CTA 檢查設(shè)備為西門子SOMATOM Sensation 64 排螺旋CT 機(jī)， 自主動(dòng)脈弓層面至顱頂行薄層立體容積掃描， 經(jīng)肘前靜脈注入非離子型造影劑100~120 mL， 注射速度為 4 mL/s，20~25 s 內(nèi)采集完原始數(shù)據(jù)后，應(yīng)用工作站通過(guò)多平面重建、遮蓋容積重建及最大密度投影技術(shù)對(duì)患者掃描圖像進(jìn)行重建分析。DSA 檢查設(shè)備為西門子Siemens AXIOM Artis DTA 數(shù)字減影機(jī)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺注入碘帕醇150 mL，行常規(guī)正側(cè)位腦血管造影， 應(yīng)用DSA 后期工作站通過(guò)容積重建及最大密度投影技術(shù)對(duì)患者掃描圖像進(jìn)行重建分析。MRA 檢查設(shè)備為西門子 Magnetom Vision 1.5T 超導(dǎo)MR 機(jī)，掃描序列TSE 或SE，行三維時(shí)間飛躍法血管造影掃描，將原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，通過(guò)容積重建及最大密度投影技術(shù)對(duì)患者掃描圖像進(jìn)行重建分析。

②該院神經(jīng)外科醫(yī)生和專家經(jīng)系統(tǒng)研究、 科學(xué)論證， 制定科學(xué)合理有效的可能誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素表。

③在患者確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并征得其及家屬同意后，對(duì)照危險(xiǎn)因素表進(jìn)行記錄患者信息，將患者詳細(xì)資料登記造冊(cè)。

④將患者以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否破裂出血分為兩組，比較兩組危險(xiǎn)因素表的觀察指標(biāo)分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 觀察指標(biāo)

以危險(xiǎn)因素表，包含性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、冠心病史、腦動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈瘤位置、大小、性質(zhì)為觀察指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)，并運(yùn)用 Logistic回歸分析進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自身影響破裂出血的危險(xiǎn)因素比較

兩組患者動(dòng)脈瘤大小組間比較，患者動(dòng)脈瘤越大，破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)性越大差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.0.5）。見表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自身影響破裂出血的危險(xiǎn)因素比較[n（%）]

2.2 兩組可能影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素比較

患者的吸煙史、 飲酒史是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 見表 2

表2 兩組可能影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素比較[n（%）]

2.3 多因素 Logistic 回歸分析

因變量：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血。 自變量： 表1 和表2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。 吸煙史（以不吸煙為對(duì)照）、飲酒史（以不飲酒為對(duì)照）、動(dòng)脈瘤大?。ㄒ孕⌒蛣?dòng)脈瘤為對(duì)照），經(jīng)Logistic 回歸分析，吸煙史、飲酒史、動(dòng)脈瘤大小均是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見表3。

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病， 患者容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血，致殘率、病死率高，嚴(yán)重制約患者身體機(jī)能，影響患者對(duì)美好生活的追求。 經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展使得人們更加重視健康和保養(yǎng)[12-13]，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等發(fā)病率高、 嚴(yán)重影響身體機(jī)能類疾病的關(guān)注度也越來(lái)越高[14-16]，體檢項(xiàng)目及技術(shù)越來(lái)越科學(xué)、先進(jìn)，因此顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可在蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血前通過(guò)體檢檢測(cè)可能并經(jīng)CTA 或DSA 或MRA 檢查進(jìn)一步確診， 使得越來(lái)越多的患者可以在動(dòng)脈瘤早期接受優(yōu)質(zhì)的治療，進(jìn)一步減少動(dòng)脈瘤預(yù)后不良。 臨床常用血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)或開顱夾閉術(shù)進(jìn)行治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[17-19]，但術(shù)后患者仍存在破裂出血的可能且風(fēng)險(xiǎn)性較高[20-21]。因此， 當(dāng)前急需弄清顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素，為醫(yī)生、專家醫(yī)療決策提供實(shí)例參考和理論依據(jù)。

該研究以該院神經(jīng)外科醫(yī)生和專家制定可能誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素表為觀察指標(biāo)，對(duì)138 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行對(duì)照研究，分析對(duì)比兩組危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：吸煙史（以不吸煙為對(duì)照，OR=2.073）、飲酒史（以不飲酒為對(duì)照，OR=2.344）、動(dòng)脈瘤大小（以小型動(dòng)脈瘤為對(duì)照，中型、大型、巨型動(dòng)脈瘤 OR=2.939、10.816、11.370）， 都是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 長(zhǎng)期吸煙患者血管穩(wěn)定性和完整性差， 血管脆性增加，α-1 抗胰蛋白酶等蛋白酶抑制劑水平不足， 均會(huì)導(dǎo)致其顱內(nèi)動(dòng)脈壁功能退化，將誘發(fā)患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成，并提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)吸煙還會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，細(xì)胞外基質(zhì)降解水平提高，影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的穩(wěn)定。 一項(xiàng)亞太研究報(bào)告也顯示有吸煙史人群顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率是無(wú)吸煙史人群的2.4 倍，同時(shí)有吸煙史人群發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于無(wú)吸煙史人群。 長(zhǎng)期飲酒會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高， 且飲酒量越大，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)越高，每周攝入乙醇量超過(guò)300 g 時(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)將顯著提高。 且有研究指出飲酒后24 h 內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)最高。 目前學(xué)界認(rèn)為飲酒對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性的影響在于乙醇的攝入造成機(jī)體血壓波動(dòng)、 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性改變及凝血功能異常，最終導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。 李不言等[10]研究顯示，女性（以男性為對(duì)照，OR=2.16）、吸煙或飲酒（以既不吸煙、不飲酒為對(duì)照，OR=1.87）。 該研究與其比較，女性非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙史、飲酒史結(jié)果一致但OR 值稍大，其原因可能是研究對(duì)象偏少、研究結(jié)果有偏差。 根據(jù)其他研究結(jié)果新增動(dòng)脈瘤大小為危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈瘤越大，其瘤狀動(dòng)脈壁膨得更大更薄，越容易發(fā)生破裂出血。 一項(xiàng)針對(duì)未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)[22-23]，大型動(dòng)脈瘤患者5 年、10 年破裂率分別為33.5%、55.9%，而小型動(dòng)脈瘤患者這一結(jié)果分別為4.5%、13.9%，因此小型動(dòng)脈瘤可采取保守治療，這部分患者動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)小， 介入治療或外科手術(shù)等預(yù)防性治療同樣存在一定的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于瘤體直徑臨界值的標(biāo)準(zhǔn)尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，仍需進(jìn)一步研究。接下來(lái)，將增加研究數(shù)據(jù)、新增危險(xiǎn)因素指標(biāo)，繼續(xù)研究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的危險(xiǎn)因素。

該研究表明， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血是由多項(xiàng)危險(xiǎn)因素相互作用所致， 是各方面綜合影響的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)理尚不明確，因此醫(yī)院和患者在率內(nèi)動(dòng)脈瘤診療過(guò)程中要重視危險(xiǎn)因素的相互作用，減少不利因素的影響，提高預(yù)后。 同時(shí)，患者應(yīng)該高度重視體檢的重要性，定期開展體檢，一旦發(fā)現(xiàn)疑似動(dòng)脈瘤就盡快到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行CTA 或DSA 或MRA 檢查確診，抓住治療最好的時(shí)機(jī)，盡可能在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂前確診，盡早接受正規(guī)治療，可有效提高診療效率及質(zhì)量，減少動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后影響及預(yù)后不良等。在生活中要注重改變生活不良習(xí)慣（如吸煙飲酒），調(diào)整心態(tài)、保持樂觀積極向上，增強(qiáng)醫(yī)患配合，可有效減少動(dòng)脈瘤破裂出血、防止病情加速惡化，有效提高診療效果。

綜上所述， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的病因復(fù)雜，其病理尚不明確，通常是由多種危險(xiǎn)因素混合、互相作用影響所致。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者蛛網(wǎng)膜下腔破裂出血的致死、致殘率高，預(yù)后水平差，因此臨床要重視患者吸煙史、飲酒史、動(dòng)脈瘤大小等危險(xiǎn)因素，通過(guò)提高預(yù)防意識(shí)、 改變生活方式等措施減少危險(xiǎn)因素的作用，緩解病情，可有效降低患者動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后。