超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法在PICC 置管化療的血液腫瘤患者中的應(yīng)用

呂淑新，龍優(yōu)花，朱璇，柳靜靜

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)血液科，廣東佛山 528200

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherallyinserted centralcatheters，PICC)操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，為需要靜脈化療的腫瘤患者提供了一條安全、有效的途徑[1]。 但傳統(tǒng)PICC 對(duì)血管要求較高，血管條件不佳患者穿刺失敗率較高， 需反復(fù)穿刺， 會(huì)增加患者痛苦并導(dǎo)致靜脈炎、血栓等并發(fā)癥[2]。 在超聲引導(dǎo)下行改良塞丁格穿刺PICC 置管，能在超聲全程可見(jiàn)下穿刺，定位準(zhǔn)、成功率高，患者疼痛感較低，有效降低并發(fā)癥。 目前該技術(shù)多用于腫瘤化療患者中， 而在血液惡性腫瘤患者中應(yīng)用較少， 因而該研究隨機(jī)選取2017 年1 月—2018 年12月該院收治的70 例血液腫瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)患者行超聲引導(dǎo)下行改良塞丁格技術(shù)PICC 置管，并與傳統(tǒng)PICC 置管進(jìn)行比較， 以期為血液腫瘤患者選擇合適的置管方式提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇住院需化療行PICC 置管患者70 例，采取隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組，各35 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤，且符合PICC 置管適應(yīng)指征；②年齡為18～75 歲；③自愿接受治療，并簽署知情同意書(shū)的患者。 研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性；②伴有心、肝、腎等重大疾病不適合化療者；③精神障礙或不配合者；④穿刺部位有感染或破損者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：因病情加重死亡或未按化療方案完成化療療程而影響判斷者，予以剔除。 觀察組男18 例，女17 例；中位年齡 45 歲。 對(duì)照組男 17 例，女 18 例；中位年齡45 歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)PICC 置管術(shù)，選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC 套裝，14G 穿刺針， 肉眼觀察確定好肘部較粗靜脈血管穿刺，消毒、鋪無(wú)菌洞巾，進(jìn)針見(jiàn)回血后退出針芯，將導(dǎo)管送至預(yù)定位置，退出導(dǎo)絲，清理穿刺點(diǎn)周?chē)つw，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋后無(wú)菌透明貼膜固定。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC 置管： 選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Site-Rite STM 血管超聲儀、改良塞丁格穿刺套件等器械。 患者取平臥位，上肢外展60～90°， 采用血管超聲儀探查患者肘部上方2～4 cm 處，尋找合適的靜脈并標(biāo)記。 測(cè)量預(yù)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，常規(guī)消毒置管部位，在超聲監(jiān)視下，將穿刺針從標(biāo)記的穿刺點(diǎn)刺入血管內(nèi)，回血后停止進(jìn)針，將導(dǎo)絲送入，體外留10～15 cm 的長(zhǎng)度停止推送。 在穿刺點(diǎn)注射利多卡因0.1 mL，將擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲上方進(jìn)入穿刺點(diǎn)皮下，擴(kuò)出0.3 cm 切口。 通過(guò)導(dǎo)絲尾端將血管擴(kuò)張器和導(dǎo)入鞘組件送至皮膚切口處，推入導(dǎo)入鞘完全進(jìn)入血管，分離擴(kuò)張器和導(dǎo)入鞘，拔出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲。 超聲下判斷導(dǎo)管位置無(wú)異常后，常規(guī)固定，行X 線檢查確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組一次置管成功、操作時(shí)間、置管費(fèi)用比較 記錄兩組操作時(shí)間、置管費(fèi)用；一次置管成功指一次見(jiàn)血或3 次以下的皮下探測(cè)血管動(dòng)作。

1.3.2 兩組并發(fā)癥比較 記錄兩組治療后發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管異位人數(shù)。 觀察穿刺點(diǎn)透明敷料覆蓋下無(wú)菌紗布滲血情況，滲血范圍直徑＞1.5 cm 即為穿刺點(diǎn)滲血。 靜脈炎依據(jù)美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)2011 版《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[3]。 彩色多普勒超聲檢查確診靜脈血栓；通過(guò)X 線攝片判斷導(dǎo)管異位。

1.3.3 兩組舒適度比較 在查閱文獻(xiàn)及以往經(jīng)驗(yàn)上自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查，共10 個(gè)條目，5 個(gè)方面內(nèi)容，內(nèi)容效度CVI 為 0.83，Cronbach’α 系數(shù)為 0.841， 采用 1～5 分計(jì)分， 總分＜20 分表示不舒適；20～35 分為一般舒適；35～50 分為舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，中位數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)方法；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)描述，進(jìn)行四格表配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05（雙尾）。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況比較

觀察組一次置管成功率為97.14%（34/35），對(duì)照組為82.86%（29/35）。 觀察組一次置管成功率、置管人均費(fèi)用高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=3.968，t=294.357，P＜0.05），操作時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.439，P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者置管情況比較（）

表1 兩組患者置管情況比較（）

操作時(shí)間（min）置管人均費(fèi)用（元）對(duì)照組（n=35）χ2 值P 值17.35±1.14 18.74±1.46 4.439＜0.001 2 213.56±7.81 1 643.24±8.39 294.357＜0.001

2.2 兩組患者置管并發(fā)癥情況比較

觀察組穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管異位發(fā)生人數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者置管舒適度情況比較

觀察組的置管舒適度優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者置管舒適度情況比較[n（%）]

3 討論

PICC 置管使用周期長(zhǎng)，能保證輸液安全，但穿刺針較粗，其成功率取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和血管情況，一次不成功后對(duì)血管有較大損傷，且耗時(shí)較長(zhǎng)[4-6]。 國(guó)外自1997 年首次使用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管，使穿刺成功率明顯提高，減少血管損傷及靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者疼痛[3,7-8]。龔蘭娟等[9]研究表明，采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格術(shù)行PICC 置管能解決穿刺困難的問(wèn)題，置管成功率高，并發(fā)癥少，可增加患者舒適度。 該研究中，觀察組一次置管成功率97.14%、置管人均費(fèi)用（2 213.56±7.81） 元均高于對(duì)照組， 操作時(shí)間 （17.35±1.14）min 短于對(duì)照組（P＜0.001），這與榮亞妮等[1]學(xué)者在相關(guān)研究中，患者給予改良塞丁格PICC 置管后，一次置管成功率為94.0%，優(yōu)于傳統(tǒng)置管的結(jié)果相近，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管成功率高，能縮短操作時(shí)間，但一次價(jià)格較傳統(tǒng)置管貴。 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管能直觀地顯示血管位置、 內(nèi)膜光滑度，從而選擇血管內(nèi)徑粗、走向平直的血管，提高成功率，縮短置管時(shí)間，避免臨近組織的損傷[10-12]。 雖然超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管一次費(fèi)用較高，但傳統(tǒng)PICC置管不成功會(huì)導(dǎo)致多次穿刺，且后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生，反而導(dǎo)致費(fèi)用增加，而且長(zhǎng)期使用PICC 置管后，患者更注重使用的安全性， 因而還是使用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管效果更好[12]。

PICC 置管常會(huì)伴隨著并發(fā)癥的發(fā)生， 尤其是靜脈血栓若不及時(shí)治療，脫落回流會(huì)造成肺栓塞，嚴(yán)重影響患者健康[13-15]。謝紹菊等[16]研究表明，采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法能明顯降低置管后靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率。 而該研究中，觀察組穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管異位發(fā)生人數(shù)均低于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管能減輕血液腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生情況，與前人研究一致。 超聲能清楚顯示血管內(nèi)徑，便于選擇合適型號(hào)導(dǎo)管，將穿刺部位選擇上臂，不易造成血管壁損傷，且穿刺針較細(xì)，血管摩擦小，從而減少出血及靜脈炎、血栓的發(fā)生[17]。 觀察組的穿刺成功率較高，對(duì)血管內(nèi)膜損傷較小，且定位準(zhǔn)確防止了血管異位的發(fā)生。

PICC 置管后會(huì)存在一定的不適， 對(duì)患者的生活造成影響。 雷靜等[10]研究表明，B 超引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格PICC 置管避開(kāi)了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，提高了患者置管的舒適度。 而該研究中，觀察組的舒適度優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）， 說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管能提高患者舒適度。肘關(guān)節(jié)上2～4 cm 作為穿刺點(diǎn)，避免了關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)PICC 管的牽拉，減少導(dǎo)管脫出可能性，提升患者舒適度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管能提高成功率，縮短操作時(shí)間，減輕并發(fā)癥發(fā)生，提高患者舒適度，值得臨床推廣使用。