基于保護動機理論的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者皮膚干預(yù)的效果評價

蔡 青，盧 湘，白姣姣，明 月，秦 雯

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病足發(fā)生的重要危險因素[1]。有研究表明，老年DPN的患病率為61.8%[2]。隨著年齡增長和病程進展，DPN患者下肢皮膚會出現(xiàn)胼胝、干燥、皸裂及真菌感染等問題，加之患者疾病知識欠缺、自我護理能力不足，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。保護動機理論(protection motivation theory，PMT)是由美國學(xué)者Rogers等[3]在健康信念模式理論和期望理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，指通過認知調(diào)節(jié)過程的威脅評估和應(yīng)對評估解釋行為改變的過程，從動機因素探討健康行為是行為改變的主要理論。研究顯示，基于保護動機理論的干預(yù)措施可有效改善老年糖尿病患者的自我護理能力，有助于控制疾病進程[4]。本研究以保護動機理論為理論基礎(chǔ)，對DPN患者實施有針對性的皮膚干預(yù)并取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選擇2021年2—4月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診的DPN患者89例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；足部存在胼胝、干燥、開裂及真菌感染等皮膚問題；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診糖尿病足；合并嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥；患有精神疾病。研究者將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者以入院時間排序并從隨機數(shù)字表中依次賦以相應(yīng)的隨機數(shù)字，按隨機數(shù)字大小將其分為觀察組（n=44）和對照組（n=45）。兩組患者性別、年齡、病程、自理能力、文化程度、空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組給予常規(guī)的皮膚護理，并采用現(xiàn)行的社區(qū)糖尿病管理方案，包括對糖尿病足病風(fēng)險的定期篩查、皮膚護理的日常指導(dǎo)以及出現(xiàn)問題的應(yīng)對方式指導(dǎo)等，如遇患者皮膚情況加重或疑難問題時，社區(qū)全科醫(yī)師及時將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院進行診治。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予基于保護動機理論的皮膚干預(yù)方案，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1.1 成立研究團隊團隊成員包括1名糖尿病足護理碩士生導(dǎo)師任組長，3名護理學(xué)專業(yè)研究生、4名糖尿病足門診?？谱o士任組員。組長負責(zé)全程指導(dǎo)、監(jiān)督及協(xié)調(diào)；糖尿病足門診?？谱o士負責(zé)研究對象的溝通、協(xié)調(diào)、篩選、評估及實施干預(yù)；研究生負責(zé)數(shù)據(jù)的收集、錄入和分析。經(jīng)過研究團隊討論制定干預(yù)方案，征得患者同意后進行預(yù)試驗，檢測方案可行性后進一步完善干預(yù)方案。由組長統(tǒng)一培訓(xùn)糖尿病足門診專科護士，明確干預(yù)方案的具體實施內(nèi)容、方法及注意事項，培訓(xùn)合格后方可參與干預(yù)方案的實施。

1.2.1.2 制訂糖尿病周圍神經(jīng)病變患者皮膚干預(yù)方案研究團隊根據(jù)保護動機理論，通過威脅評估（包括認識疾病的嚴(yán)重性和易感性、內(nèi)部回報和外部回報）和應(yīng)對評估（包括反應(yīng)效能和自我效能、反應(yīng)代價）相結(jié)合[6]，制訂糖尿病周圍神經(jīng)病變患者皮膚干預(yù)方案，見表2。其中，嚴(yán)重性是指患者對疾病嚴(yán)重程度的判斷；易感性是指患者對自己出現(xiàn)不良后果可能性的判斷；內(nèi)部回報是指患者采取健康行為后皮膚問題改善帶來的內(nèi)在感受；外部回報是指患者的家人、朋友、病友等對患者健康行為所產(chǎn)生的外部影響；反應(yīng)效能是指患者對承認形成健康行為的益處；自我效能是指患者形成健康行為或改變不健康行為的信心，效能越強，行為形成、改變的可能性越大；反應(yīng)代價是患者采取保護行為時所遇到的困難和障礙。糖尿病足門診專科護士如患者入組時對其進行全面檢查和評估并建立個人檔案，之后按照干預(yù)方案實施皮膚干預(yù)，共干預(yù)3個月。

表2 基于保護動機理論的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者皮膚干預(yù)方案

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 干預(yù)前后皮膚問題及改善情況皮膚改善情況采用自行制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是研究團隊在文獻回顧[6-7]基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗及糖尿病足護理領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾蟠_定的，皮膚改善情況分為3種：好轉(zhuǎn)是指皮膚問題消失或得到有效控制，皮損改善30%以上；未變化是指皮膚問題未發(fā)生變化或皮損消退不足30%；加重是指皮膚問題在原有基礎(chǔ)上程度加重或出現(xiàn)新的皮膚問題或癥狀部位。由糖尿病足門診?？谱o士對患者進行皮膚評估后予以判斷。

1.2.2.2 糖尿病自我效能量表糖尿病足門診?？谱o士采用萬巧琴等[8]漢化的中文版糖尿病自我效能量表測量兩組患者在足部保護方面的信心，其內(nèi)容包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高、低血糖預(yù)防及處理6個部分，共26個條目，每個條目分值為1～5分，量表總分為26～130分，總分越高表示自我效能水平越高。量表的標(biāo)準(zhǔn)分=（實際得分/最高可能得分)×100，標(biāo)準(zhǔn)分＜60分為自我效能差,60～80分為中等,＞80分為良好。該量表的結(jié)構(gòu)效度為0.75,內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.91，重測信度為0.85。

1.2.2.3 糖尿病足部自護行為問卷采用楊青[5]設(shè)計的糖尿病足部自護行為問卷評價兩組患者在足部保護方面的行為水平。問卷內(nèi)容包括鞋襪以及減壓鞋墊正確選擇、定期足部檢查、趾甲正確修剪、外出時管理、足部問題處理、日常習(xí)慣6個方面，共26個條目。每個條目分值1～5分，總分為26～130分，得分越高說明足部保護行為越好。該問卷的內(nèi)容效度為0.91，重測信度為0.94，內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.84。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，等級資料組間比較采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后皮膚問題改善情況比較89例DPN患者存在多種皮膚問題，包括胼胝73例（82.02%）、開裂72例（80.90%）、真菌感染62例（69.66%）、雞眼22例（24.72%）、趾疣10例（11.24%）、神經(jīng)性大皰6例（6.74%）。經(jīng)過3個月的干預(yù)后，觀察組中81.08%的患者胼胝問題出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，80.00%的患者開裂及真菌感染問題出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。觀察組患者的胼胝、真菌感染、雞眼皮膚問題的改善情況好于對照組（P＜0.05），兩組趾疣、神經(jīng)性大皰的好轉(zhuǎn)情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能及足部自護行為得分比較干預(yù)前，兩組患者自我效能、足部自護行為得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我效能、足部自護行為得分均較干預(yù)前提高（P＜0.05），但觀察組患者自我效能、足部自護行為得分高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 DPN患者足部皮膚問題嚴(yán)重研究結(jié)果顯示，89例DPN患者的皮膚問題中，以胼胝（82.02%）、開裂（80.90%）、真菌感染（69.66%）居多。DPN引起患者感覺異?；蛉笔В参锷窠?jīng)病變可引起足部皮膚汗腺分泌異常而導(dǎo)致足部皮膚干燥易裂，且高血糖導(dǎo)致免疫功能低下，皮膚細菌容易繁殖而引起感染等，上述多種誘因可導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展[9]。研究顯示，有胼胝患者發(fā)生足潰瘍風(fēng)險是無胼胝患者的11倍[10]；皮膚開裂可加重感染及增加足潰瘍發(fā)生風(fēng)險[11]。可見，DPN患者皮膚問題的規(guī)范處理與管理意識亟待提高。護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)接受專業(yè)的胼胝和雞眼處理，以正確降低足底壓力；及時涂抹潤膚劑以避免出現(xiàn)干燥、開裂的情況；存在真菌感染或有感染風(fēng)險者，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，這些措施對降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險有重要意義。

3.2 基于保護動機理論的皮膚干預(yù)能改善DPN患者的皮膚問題本表3結(jié)果顯示，兩組患者足部胼胝、開裂、真菌感染、雞眼的皮膚問題均有所控制及改善，但觀察組皮膚問題的改善情況好于對照組(P＜0.05)，說明兩組患者的皮膚干預(yù)均有效，但觀察組基于保護動機理論的皮膚干預(yù)效果更好。這與陳美連[12]的研究結(jié)果相似。本研究采用基于保護動機理論的皮膚干預(yù)，能夠提高患者管理疾病的自我效能，激發(fā)患者主動意識和足部自護行為，從而有效控制和改善皮膚問題，進而預(yù)防糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。但觀察組患者出現(xiàn)跖疣和神經(jīng)性大皰問題的改善效果未見好于對照組(P＞0.05),可能由于該兩組樣本量過小導(dǎo)致，有待今后研究進一步驗證。

表3 兩組患者干預(yù)后皮膚問題改善情況比較[n（%）]

3.3 基于保護動機理論的皮膚干預(yù)能提高DPN患者的自我效能自我效能是對完成某個目標(biāo)所產(chǎn)生的信念，自我效能感越高，則實際行動能力就越好[13]。表4研究結(jié)果，干預(yù)后觀察組患者自我效能水平較前提高且得分高于對照組(P＜0.05)。該結(jié)果與陳小芳[14]等研究結(jié)果相似。有研究表明，通過加強對患者的健康宣教，可有效提高其自我效能水平[15]。本研究結(jié)合既往不及時、不規(guī)范處理皮膚問題導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生、致殘、致死等嚴(yán)重后果典型案例，給予患者知識宣教的同時，向患者強調(diào)皮膚問題發(fā)生的易感性和嚴(yán)重性；通過針對性的指導(dǎo)和誤區(qū)糾正，如展示到足浴店或非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)處理胼胝、自行使用雞眼膏處理雞眼等導(dǎo)致皮膚問題惡化的案例或圖片，使得患者意識到正確處理皮膚問題的重要性，強化患者自我管理的自信心，從而提高患者的自我效能。

表4 兩組患者干預(yù)前后自我效能及足部自護行為得分比較 （分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后自我效能及足部自護行為得分比較 （分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)44 45自我效能干預(yù)前62.07±12.59 62.82±9.59-0.318 0.751干預(yù)后99.14±13.02 76.58±10.92 8.863＜0.001 t值-9.083-9.213 P值＜0.001＜0.001足部自護行為干預(yù)前56.09±12.13 57.18±8.73-0.486 0.628干預(yù)后99.55±10.08 72.51±8.40 13.761＜0.001 t值-23.911-9.618 P值＜0.001＜0.001

3.4 基于保護動機理論的皮膚干預(yù)能促進DPN患者的足部自護行為表4結(jié)果顯示，兩組患者足部自護行為問卷得分均高于干預(yù)前(P＜0.05)；干預(yù)后，觀察組患者足部自護行為問卷得分高于對照組(P＜0.05)，這與趙曉玲[4]、田彥[16]對糖尿病患者的研究結(jié)果相似?；诒Ｗo動機理論的皮膚干預(yù)能夠有效激發(fā)DPN患者足部自護行為的主動性和積極性，做到穿著合適鞋襪、每日檢查雙足、正確處理皮膚現(xiàn)存問題等；定期到糖尿病足門診隨訪，并接受正規(guī)、有效的胼胝修剪和雞眼處理，避免自行用藥或不規(guī)范處理導(dǎo)致皮膚問題加重等情況；正確涂抹保護足部皮膚用品，如涂抹賽膚潤（脂肪酸脂）、凡士林、含脂類潤膚乳等，結(jié)合按摩以保持足部皮膚柔軟、清潔、干燥，避免開裂和真菌感染；知曉跖疣因其具有一定傳染性而需到專門的皮膚科就診等；出現(xiàn)神經(jīng)性大皰問題能及時就醫(yī)處理。上述這些行為的改變均通過研究的干預(yù)措施得以實現(xiàn)，患者的自我護理行為得到改善，進而能有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

4 小結(jié)

DPN患者足部皮膚問題較多，基于保護動機理論的皮膚干預(yù)能夠改善DPN患者的足部皮膚問題，提高患者的自我效能及足部自護行為，從而可有效避免糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。定期評估、早期識別DPN患者的皮膚問題，提高患者的自我效能并促進自我保護行為，能夠改善足部護理問題，利于向健康結(jié)局發(fā)展。建議在基層培養(yǎng)更多的糖尿病足病護理專科人才，深入推廣皮膚保護技術(shù)，并激發(fā)患者主動參與到皮膚管理實踐中，為患者提供可及、適宜、有效的專業(yè)護理服務(wù)，從而有效防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。本研究針對患者足部皮膚問題改善情況的評價標(biāo)準(zhǔn)是基于文獻回顧、臨床護理經(jīng)驗及專家意見制訂的，其科學(xué)性尚有待于今后大樣本研究驗證，可為足部皮膚問題改善情況提供更加精準(zhǔn)的評價指標(biāo)。