交互式閱讀對(duì)住院患兒及家長(zhǎng)焦慮與護(hù)理支持感知的影響

吳冠虹，黃湘暉，常夢(mèng)夢(mèng)，鄭建珊，張 想

（廈門市兒童醫(yī)院，福建 廈門 351000）

親子關(guān)系是兒童生活中最重要的人際關(guān)系，有研究表明，父母與子女的焦慮情緒存在密切相關(guān)性[1]。住院治療常會(huì)引起患兒及家長(zhǎng)緊張、焦慮的情緒，住院期間如何同時(shí)緩解兩者的焦慮情緒，是兒科護(hù)理人員心理護(hù)理的重點(diǎn)。近年來(lái)，因閱讀療法獨(dú)特的心理機(jī)制與兒童身心發(fā)展相契合的特點(diǎn)，越來(lái)越多的治療師將閱讀療法用于兒童心理治療領(lǐng)域[2]。通過(guò)閱讀圖書達(dá)到治療心理疾病的目的，是內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)的一種輔助治療方法[3-4]，其具有成本低、方便易實(shí)施、不受地域限制、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)[5]。交互式閱讀是在閱讀療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，強(qiáng)調(diào)接觸讀者、全程參與并干預(yù)閱讀活動(dòng)，引導(dǎo)讀者按照預(yù)定的方向進(jìn)行思考和領(lǐng)悟。因兒童的自我管理能力差，交互式閱讀被證實(shí)在兒童心理領(lǐng)域具有較好的實(shí)踐效果[6-7]。本研究探討交互式閱讀對(duì)患兒及家長(zhǎng)住院期間的焦慮及護(hù)理支持感知的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選擇于2019年6月至2020年6月在廈門市兒童醫(yī)院內(nèi)科住院的患兒及其家長(zhǎng)作為研究對(duì)象。樣本量采用兩樣本均數(shù)比較的公式進(jìn)行計(jì)算[8]。式中δ=μ1-μ2為兩總體均數(shù)差，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差；μα、μβ為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α和Ⅱ型錯(cuò)誤概率β相對(duì)應(yīng)的μ值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，μ0.05/2=1.96，Ⅱ類錯(cuò)誤β取0.1，μ0.1=1.28，假定δ/σ=0.6，計(jì)算得出每組樣本量為59.4例，約60例，兩組共需120例。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6歲；第1次住院；無(wú)先天性基礎(chǔ)疾病?；純杭议L(zhǎng)納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間患兒的主要照顧人員；初中及以上學(xué)歷；擁有智能手機(jī)，能熟練使用微信群聊功能；自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除有認(rèn)知障礙或交流無(wú)應(yīng)答的患兒、無(wú)法正常溝通或有閱讀障礙的家長(zhǎng)。中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間不滿3 d；家長(zhǎng)因無(wú)法理解閱讀內(nèi)容而主動(dòng)要求放棄。按照患兒入院時(shí)間順序分別予以編號(hào)1～120號(hào)，采用Excel中的RAND函數(shù)生成各編號(hào)對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，按隨機(jī)數(shù)字大小排序?qū)?20例研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各60例。為避免組間干擾，研究過(guò)程中將不同組別的患兒收治于不同的病房?jī)?nèi)。研究過(guò)程中觀察組脫落3例（1名家長(zhǎng)無(wú)法理解閱讀內(nèi)容、2例患兒住院不滿3 d），對(duì)照組脫落4例（均為患兒住院不滿3 d），最終納入分析的研究對(duì)象為觀察組57例、對(duì)照組56例。兩組在患兒年齡、性別、疾病種類、是否就學(xué)、平均住院天數(shù)及家長(zhǎng)的文化程度、有無(wú)陪伴閱讀經(jīng)歷方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組患兒及家長(zhǎng)接受醫(yī)院常規(guī)的健康宣教及心理干預(yù)指導(dǎo)；在入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士通過(guò)“317護(hù)”App推送健康教育信息，并結(jié)合患兒病情對(duì)疾病診療及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行講解；每間病房?jī)?nèi)放置醫(yī)院自行編制的《伴讀手冊(cè)》，該手冊(cè)主要羅列住院期間常見(jiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)解答。觀察組患兒及家長(zhǎng)在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予交互式閱讀干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立交互式閱讀干預(yù)小組小組成員由1名組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）、3名N2以上護(hù)師組成，其中碩士研究生1名、本科3名。小組成員均接受過(guò)包括兒童情緒管理、兒童溝通技巧等內(nèi)容的醫(yī)療游戲輔導(dǎo)課程培訓(xùn)，均掌握繪本閱讀的技巧并具備良好的溝通能力。干預(yù)前，小組成員集體閱讀繪本、討論并熟悉干預(yù)流程等，以保持交互式閱讀干預(yù)措施的一致性。

1.2.1.2 選擇閱讀繪本根據(jù)住院兒童心理特點(diǎn)選擇醫(yī)療敘事類、情緒管理類、百科知識(shí)類繪本共24冊(cè)。其中，醫(yī)療敘事類繪本包括《我不怕打針》《我不害怕看醫(yī)生》《醫(yī)生的魔法藥箱》《湯姆住院》等，情緒管理類繪本包括《菲力的17種情緒》《小情緒大情感》《我變成一只噴火龍了》《你有害怕嗎》等，百科知識(shí)類繪本包括《我們的身體》《動(dòng)物妙想國(guó)》《親親自然》《神奇校車》等。所有繪本由小組成員統(tǒng)一管理、定點(diǎn)放置、定期清點(diǎn)，在閱讀干預(yù)時(shí)間由小組成員選擇后取閱。

1.2.1.3 設(shè)計(jì)交互式閱讀流程研究小組經(jīng)討論、根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行修改后，最終確定交互式閱讀流程，包括閱讀前準(zhǔn)備、閱讀繪本、復(fù)述繪本、討論繪本4個(gè)階段。以《我不怕打針》為例的交互式閱讀流程見(jiàn)表2。

1.2.1.4 實(shí)施交互式閱讀干預(yù)交互式閱讀干預(yù)包括線下、線上兩種形式，包含閱讀形式的交互、繪本內(nèi)容與患兒就醫(yī)體驗(yàn)的交互2層交互。①線下干預(yù)：共干預(yù)2次，一般選擇患兒入院當(dāng)日及次日晚上的18:00至20:00，每次閱讀時(shí)間為20～30 min，由護(hù)士、家長(zhǎng)與患兒按照上述交互式閱讀流程完成繪本閱讀。②線上干預(yù)：第1次線下繪本閱讀后邀請(qǐng)家長(zhǎng)加入親子閱讀微信群，小組成員于每周二、四、六晚將繪本以圖片的形式發(fā)送至微信群內(nèi)，繪本內(nèi)容及寓意則以文字的形式推送，鼓勵(lì)家長(zhǎng)采用線下交互式閱讀流程與患兒完成微信群內(nèi)推送繪本的閱讀；微信群由小組成員專人管理，采用領(lǐng)取微信紅包打卡的形式以提高家長(zhǎng)的參與度；線上閱讀干預(yù)持續(xù)進(jìn)行。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患兒的年齡、性別、疾病、種類平均住院天數(shù)、是否就學(xué)，家長(zhǎng)的文化程度、是否有陪伴閱讀經(jīng)歷等。

1.2.2.2 焦慮①患兒焦慮狀態(tài)：采用趙金霞[9]修訂的Spence學(xué)齡前兒童焦慮量表（父母報(bào)告版）對(duì)患兒的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括5個(gè)維度（分離焦慮、軀體傷害恐懼、社交恐懼、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥障礙、廣泛性焦慮）的29個(gè)條目和后期創(chuàng)傷性壓力障礙5個(gè)條目，共34個(gè)條目；每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法依次賦值0～4分，各維度條目的平均分作為兒童各焦慮癥狀的得分，將所有焦慮條目得分的總和作為兒童的焦慮總分；得分越高，表明兒童的焦慮越嚴(yán)重。②患兒家長(zhǎng)的焦慮狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)價(jià)患兒家長(zhǎng)的焦慮情況[10]。SAS包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按4級(jí)計(jì)分法依次賦值1～4分，將各項(xiàng)目得分相加即得粗分，用粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[11]。研究者于入院時(shí)與出院時(shí)進(jìn)行患兒及家長(zhǎng)的焦慮評(píng)價(jià)，Spence學(xué)齡前兒童焦慮量表由家長(zhǎng)填寫。

表2 以《我不怕打針》為例的交互式閱讀流程

1.2.2.3 護(hù)士對(duì)患兒家長(zhǎng)支持量表采用護(hù)士對(duì)患兒家長(zhǎng)支持量表（Nurse Parent Support Tool，NPST）評(píng)價(jià)患兒家長(zhǎng)所獲得的護(hù)理支持[12]。該量表包括溝通與信息支持（5個(gè)條目）、尊重支持（6個(gè)條目）、情感支持（7個(gè)條目）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)支持（3個(gè)條目）4個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分法，按照從未、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是依次賦值1～5分，總分為各維度得分之和，總分為21～105分，得分越高提示獲得的護(hù)理支持越多。于出院時(shí)由患兒家長(zhǎng)自行填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布的采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。計(jì)量資料比較若服從正態(tài)分布且方差齊，則采用配對(duì)t檢驗(yàn)或成組t檢驗(yàn)；若樣本不服從正態(tài)分布，則采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒焦慮評(píng)分的比較兩組患兒干預(yù)后的焦慮評(píng)分均較干預(yù)前有所下降（P＜0.05）；兩組患兒焦慮評(píng)分在干預(yù)前、干預(yù)后的組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患兒干預(yù)前后焦慮評(píng)分的差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒焦慮評(píng)分的比較 （分，±s）

表3 兩組患兒焦慮評(píng)分的比較 （分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t/Z值P值例數(shù)57 56干預(yù)前37.72±7.98 38.43±7.43 0.489 0.626干預(yù)后33.95±7.04 35.50±6.94 1.180 0.240差值[M(P25,P75)]3(3,5)2(2,4)-3.141 0.002 t值13.266 13.195 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)焦慮評(píng)分的比較兩組患兒家長(zhǎng)干預(yù)后的焦慮得分均較干預(yù)前有所下降（P＜0.05）；但兩組患兒家長(zhǎng)焦慮評(píng)分在干預(yù)前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒家長(zhǎng)焦慮干預(yù)前后差值的比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理支持感知得分的比較出院時(shí)，兩組患兒家長(zhǎng)NPST總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組患兒家長(zhǎng)焦慮評(píng)分的比較 （分，±s）

表4 兩組患兒家長(zhǎng)焦慮評(píng)分的比較 （分，±s）

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表5 兩組患兒家長(zhǎng)NPST各維度及總得分的比較（分，±s）

表5 兩組患兒家長(zhǎng)NPST各維度及總得分的比較（分，±s）

注：①為［M（P25，P75）］

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3 討論

3.1 交互式閱讀能有效緩解住院期間患兒的焦慮情緒兒童生病住院后對(duì)父母的依賴性增強(qiáng)，60%以上的患兒及家長(zhǎng)存在焦慮情緒[13]。家長(zhǎng)焦慮程度的高低，不僅影響其自身的身心健康，更重要的是會(huì)影響患兒的情緒及診治、康復(fù)效果。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，有效的心理護(hù)理可緩解患兒的焦慮、抑郁、恐懼、自卑等負(fù)面情緒，提高患兒的治療依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)[14-15]。緩解住院期間患兒及家長(zhǎng)的焦慮情緒，讓其更好地支持配合醫(yī)療護(hù)理工作，是本研究的出發(fā)點(diǎn)。表3結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)后的焦慮得分均較干預(yù)前有所下降（P＜0.05），雖兩組患兒焦慮評(píng)分在干預(yù)后比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分的差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明雖然隨著時(shí)間的延長(zhǎng)住院患兒的焦慮都較住院時(shí)有所緩解，但觀察組患兒的焦慮情緒改善更多。本研究在繪本閱讀的過(guò)程中，護(hù)士不僅要向患兒講述故事情節(jié)，幫助其理解圖文內(nèi)容，還通過(guò)找出繪本主人公面臨的問(wèn)題和患兒自身情況的相似性，讓患兒獲得認(rèn)同感、形成新的認(rèn)識(shí)，且在家長(zhǎng)的引導(dǎo)下讓患兒宣泄情緒、釋放壓抑的情感，從而降低患兒的焦慮情緒[16-17]，這與王鳳娟等[18]的研究結(jié)果一致。此外，繪本豐富的色彩及童趣的表現(xiàn)形式也能幫助患兒轉(zhuǎn)移不愉快的住院經(jīng)歷。由表4可見(jiàn)，兩組患兒家長(zhǎng)干預(yù)后的焦慮得分均較干預(yù)前有所下降（P＜0.05），但兩組患兒家長(zhǎng)焦慮評(píng)分干預(yù)前后差值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明交互式閱讀尚未能改善家長(zhǎng)的焦慮情緒。家長(zhǎng)的焦慮情緒大部分可能是由患兒生病住院引起的，隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)的焦慮逐漸得以緩解。但家長(zhǎng)是完整的社會(huì)人，其情緒受多方面的因素影響，在較短的住院期時(shí)間內(nèi)可能較難通過(guò)焦慮的量化評(píng)價(jià)工具得以體現(xiàn)，今后還需探討交互式閱讀對(duì)家長(zhǎng)焦慮的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

3.2 交互式閱讀能提高家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理支持的感知程度患兒住院時(shí)最緊張的是家長(zhǎng)，來(lái)自護(hù)士的支持可以幫助家長(zhǎng)更好地照顧患兒[19]。有研究表明，患兒家長(zhǎng)需求滿足程度與患兒住院滿意度呈正相關(guān)[20]。表5結(jié)果顯示，兩組患兒家長(zhǎng)感知護(hù)理支持總分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表明交互式閱讀對(duì)提高家長(zhǎng)感知護(hù)理支持有積極的意義，與李育珍等[21]的研究結(jié)果一致。分析原因：通過(guò)繪本閱讀技巧的指導(dǎo)，拉近了護(hù)士、患兒、患兒家長(zhǎng)之間的距離，使三者建立了有效的溝通、交流平臺(tái)；閱讀繪本的選擇貼近患兒的經(jīng)歷，在緩解患兒焦慮情緒的同時(shí)，也讓家長(zhǎng)在閱讀繪本中找到樂(lè)趣；家長(zhǎng)與患兒在護(hù)理人員的帶領(lǐng)下一同閱讀繪本，增加了親子接互動(dòng)的時(shí)間，使護(hù)士更能了解患兒的內(nèi)心需求，從而能提供更多的關(guān)心與支持，以此形成良性循環(huán)。此外，患兒及家長(zhǎng)在出院后仍能通過(guò)組建的親子閱讀微信群定期接收繪本閱讀信息，讓患兒及家長(zhǎng)養(yǎng)成閱讀習(xí)慣，使交互式閱讀在出院后得以延伸。

3.3 交互式閱讀實(shí)施的注意事項(xiàng)交互式閱讀在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意：①保證干預(yù)措施的同質(zhì)化，包括干預(yù)者對(duì)繪本的理解及實(shí)施流程等的同質(zhì)化，可在研究開(kāi)始前采用情景模擬等方式進(jìn)行集體備課，研究中定期總結(jié)、分析；②干預(yù)前讓家長(zhǎng)認(rèn)可干預(yù)方式可提高干預(yù)的效果，讓家長(zhǎng)在較短時(shí)間掌握交互式閱讀技巧并引導(dǎo)患兒閱讀是干預(yù)的重點(diǎn)，在線下干預(yù)過(guò)程中護(hù)士可在旁配合，必要時(shí)給予幫助，而線上分享后護(hù)士應(yīng)常與家長(zhǎng)溝通，了解其陪伴閱讀的進(jìn)度與困難，并給予指導(dǎo)；③干預(yù)需護(hù)士在晚上一對(duì)一進(jìn)行，需較多人力支持，護(hù)理管理者可將其作為績(jī)效考核的一部分，以提高護(hù)士實(shí)施干預(yù)的積極性。

4 小結(jié)

交互式閱讀能有效降低住院患兒的焦慮，提高患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理支持的感知程度，促進(jìn)了患兒及家長(zhǎng)的互動(dòng)，還能幫助患兒更好地了解醫(yī)療程序、降低對(duì)醫(yī)院活動(dòng)的恐懼。本研究?jī)H評(píng)價(jià)了住院期間患兒及家長(zhǎng)的焦慮，今后研究可進(jìn)一步探討交互式閱讀在出院后的遠(yuǎn)期干預(yù)效應(yīng)，使干預(yù)效果在院外得以延續(xù)。