不同注射方式在腫瘤患者化療所致血小板減少癥中的應(yīng)用

吳建芳，沈衛(wèi)紅，唐 燁

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540）

化療所致血小板減少癥(chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)非常多見(jiàn)，目前注射白介素-11對(duì)其改善血小板減少有一定的效果。重組人白細(xì)胞介素11(rhIL-11)是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長(zhǎng)因子，可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血液外周血血小板計(jì)數(shù)[1-2]。重組人白細(xì)胞介素11常規(guī)采用皮下注射，但有文獻(xiàn)顯示，穴位注射法療效優(yōu)于靜脈注射或皮下注射用藥[3-4]。穴位注射法是中醫(yī)重要的治療和護(hù)理技術(shù)之一。該療法是以辨證思想和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，通過(guò)小劑量藥液對(duì)穴位處的注入，將針刺、藥理、穴位三者作用有效融為一體。穴位注射本身是一種注射給藥方式，藥物注入機(jī)體后，循經(jīng)直達(dá)病所，發(fā)揮了藥物靶向治療的作用，故其藥物的效能作用較其他注射方式要強(qiáng)，其具有用藥量小、毒副作用小、吸收快、療效佳的優(yōu)勢(shì)，是一種較好的給藥途徑。多項(xiàng)研究表明，穴位注射不同藥物在治療胃腸功能紊亂、促進(jìn)剖腹膽囊術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)、治療惡性腫瘤患者化療后白細(xì)胞減少癥中均有一定效果[5-7]。目前關(guān)于重組人白細(xì)胞介素11足三里穴位注射的研究相對(duì)較少。本研究比較足三里穴位注射與皮下注射重組人白細(xì)胞介素11在改善血小板減少方面的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選取2019年3月至2020年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院住院治療的60例重度CIT患者為研究對(duì)象。其中，男性35例、女性25例，年齡30～74歲，平均65.2歲，肺癌14例、乳腺癌10例、食管癌7例、宮頸癌6例、鼻咽癌5例、喉癌5例、胃癌4例、結(jié)直腸癌3例、肝癌3例、胰腺癌2例、尤文肉瘤1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》[8]中惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)化療禁忌證；化療后血小板最低值＜50×109/L；卡氏評(píng)分≥60分；患者知情同意；預(yù)計(jì)存活6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨終，惡病質(zhì)；治療前合并其他血液系統(tǒng)疾??；治療前存在感染；有自身免疫系統(tǒng)疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。兩組患者性別、年齡、腫瘤臨床分期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（金醫(yī)倫理科研-2018-21-02）。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者均由同一治療團(tuán)隊(duì)的腫瘤科醫(yī)師、中醫(yī)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和治療，治療原則、方法均一致。兩組患者均遵醫(yī)囑采用注射用重組人白細(xì)胞介素11（百杰依）為治療用藥，按照50μg/(kg·d)的劑量注射，每天注射1次，連續(xù)注射7 d。

1.2.1.1 對(duì)照組注射方式對(duì)照組遵醫(yī)囑采用皮下注射法。注射部位可選取上臂三角肌下緣、腹部、大腿前側(cè)和外側(cè)、背部等，一般多選用上臂三角肌下緣和腹部。皮下注射按照《臨床實(shí)用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[9]中的要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.1.2 觀察組注射方式觀察組遵醫(yī)囑采用足三里穴位注射。足三里的定位參考林文注[10]主編的《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》，定位于犢鼻下3寸、距脛骨前嵴外側(cè)一橫指處或膝關(guān)節(jié)后外側(cè)腓骨小頭下約5 cm處。由取得中醫(yī)護(hù)理專業(yè)技能適任證的護(hù)理人員以2 mL注射器配以6號(hào)針頭按規(guī)范抽取藥液后進(jìn)行注射。注射時(shí)，患者取臥位或坐位，充分暴露注射穴位處皮膚，操作者找準(zhǔn)穴位并定位，避開(kāi)血管、瘢痕進(jìn)行局部皮膚常規(guī)消毒后，用快速進(jìn)針?lè)▽⑨槾倘肫は陆M織，然后緩慢推進(jìn)或上下提插，探得酸脹等得氣感，回抽無(wú)回血后緩慢推注藥液后拔針[11]。左右兩側(cè)足三里交替注射。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 臨床療效在注射當(dāng)天、注射第5天、第10天、第15天由不參與研究實(shí)施的研究者記錄患者的外周血血小板計(jì)數(shù)。臨床療效根據(jù)外周血血小板計(jì)數(shù)情況分為顯效、有效、進(jìn)步、無(wú)效4種。顯效：用藥5 d內(nèi)外周血血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，或是外周血血小板計(jì)數(shù)升高20×109/L以上；有效：用藥10 d內(nèi)外周血血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，或外周血血小板計(jì)數(shù)升高20×109/L以上；進(jìn)步：用藥10 d患者外周血血小板計(jì)數(shù)有升高，沒(méi)有出血癥狀，但外周血血小板計(jì)數(shù)尚未達(dá)100×109/L或是升高值未達(dá)到20×109/L；無(wú)效：治療15 d后外周血血小板計(jì)數(shù)未升高或是繼續(xù)下降。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 外周血血小板計(jì)數(shù)變化情況由不參與研究實(shí)施的研究者記錄外周血血小板計(jì)數(shù)升至≥100×109/L的時(shí)間和＜50×109/L的持續(xù)時(shí)間，時(shí)間均以d計(jì)算。

1.2.2.3 不良反應(yīng)由不參與研究實(shí)施的研究者在治療過(guò)程中記錄患者的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)主要包括肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、顏面四肢水腫、心悸、頭痛、發(fā)熱乏力等，不良反應(yīng)以例數(shù)呈現(xiàn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較觀察組患者臨床療效總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為63.34%，兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表2 兩組患者臨床療效的比較 [n（%）]

2.2 兩組患者外周血血小板計(jì)數(shù)變化情況比較觀察組注射重組人白細(xì)胞介素11后外周血血小板計(jì)數(shù)升至≥100×109/L及降至50×109/L以下持續(xù)的天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者外周血血小板計(jì)數(shù)變化情況比較（d，±s）

表3 兩組患者外周血血小板計(jì)數(shù)變化情況比較（d，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30升至≥100×109/L的時(shí)間8.36±2.59 10.30±3.83 4.253 0.044＜50×109/L的持續(xù)時(shí)間4.50±2.22 7.03±3.02 5.655 0.021

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較應(yīng)用重組人白細(xì)胞介素11期間，患者主要有肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、顏面四肢水腫、心悸、頭痛、發(fā)熱乏力等不良反應(yīng)。觀察組患者有10例（33.34%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組有13例（43.34%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.635，P=0.426）。

3 討論

3.1 穴位注射重組人白細(xì)胞介素11對(duì)提高CIT的療效具有較好的促進(jìn)作用穴位注射已經(jīng)應(yīng)用于多種疾病中，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的重要穴位之一，該穴位具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的功能，能促進(jìn)或增強(qiáng)機(jī)體的各種特異性和非特異性免疫功能[11]。研究結(jié)果顯示，穴位注射重組人白細(xì)胞介素11對(duì)腫瘤化療所致血小板減少癥的療效總有效率高于常規(guī)皮下注射（P＜0.05），穴位注射組外周血血小板計(jì)數(shù)能較皮下注射組更快升至≥100×109/L（P＜0.05），且外周血血小板計(jì)數(shù)降至50×109/L以下的持續(xù)天數(shù)更短（P＜0.05），這與王春峰[12]的研究結(jié)果一致。這可能是由于穴位注射具有穴位、針刺、藥物三者結(jié)合的作用：一方面，針刺和藥物作用直接刺激了經(jīng)絡(luò)上的穴位；另一方面，穴位注射后藥物在穴位處存留時(shí)間較長(zhǎng)，可增強(qiáng)與延長(zhǎng)穴位的治療效能，并使之沿經(jīng)絡(luò)直達(dá)相應(yīng)的病理組織器官，充分發(fā)揮穴位和藥物共同治療的作用[11]。

3.2 采用穴位注射重組人白細(xì)胞介素11的安全性本研究中穴位注射重組人白細(xì)胞介素11后出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、顏面四肢水腫、心悸、頭痛、發(fā)熱乏力。所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均得以緩解，停藥后均可自行消失，與皮下注射組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），這與秦垠[13]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明穴位注射重組人白細(xì)胞介素11是安全可行的。建議醫(yī)護(hù)人員今后在穴位注射時(shí)讓患者取舒適體位，在常規(guī)消毒后左手以穴位為中心進(jìn)行固定，右手握住注射器對(duì)準(zhǔn)穴位后快速進(jìn)針；注射過(guò)程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，注射后告知患者由于藥物吸收時(shí)間因人而異，可能會(huì)出現(xiàn)局部的酸脹或疼痛，一般會(huì)自行消失，消除患者的緊張心理；在臨床應(yīng)用穴位注射時(shí)，應(yīng)由具有中醫(yī)適宜技術(shù)操作資質(zhì)的護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，避免盲目注射；常規(guī)皮下注射可使用多個(gè)部位輪換注射，而足三里穴位注射法只有兩側(cè)足三里可供選擇，若長(zhǎng)期注射可能會(huì)對(duì)此處皮膚造成一定影響，在注射前應(yīng)做好注射部位皮膚的評(píng)估。

4 小結(jié)

穴位注射重組人白細(xì)胞介素11對(duì)腫瘤患者化療后血小板減少癥的臨床療效總有效率高、起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率與皮下注射相似，該注射方式值得推廣。因本研究樣本量有限且為單中心研究，建議后續(xù)可擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)可進(jìn)一步制定穴位注射的操作資質(zhì)、要求及操作規(guī)程，以期能為護(hù)理人員提供更有價(jià)值的參考。