計(jì)劃實(shí)施確認(rèn)處置程序?qū)邮荛L時(shí)間俯臥位脊柱手術(shù)老年患者術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響

杜亞麗，張紫娟

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，河南鄭州 450000

脊柱手術(shù)通常需患者長時(shí)間保持俯臥位，這一特殊體位，患者無法翻身，局部皮膚受壓迫，受潮將發(fā)生局部缺血、水皰、結(jié)痂等形成壓瘡［1］。由于老年患者皮膚防御機(jī)制退化、脆弱性較高，因此是壓瘡的高發(fā)人群。為提高脊柱手術(shù)的治療效果，降低老年患者的壓瘡發(fā)生率，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù)理方法極為重要。計(jì)劃實(shí)施確認(rèn)處置程序（PDCA）即按照計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置4個(gè)階段來進(jìn)行質(zhì)量管理的一種護(hù)理模式，是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，最初應(yīng)用于企業(yè)管理中，現(xiàn)已逐步在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛傳播［2］。本研究選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98例俯臥位脊柱手術(shù)老年患者進(jìn)行研究，旨在探討PDCA護(hù)理模式的有效性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年5月期間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98例俯臥位脊柱手術(shù)老年患者，按照入院順序不同分為對(duì)照組和PDCA，每組各49例。對(duì)照組：男25例，女24例，年齡60～85歲，平均年齡（72.68±6.03）歲，手術(shù)時(shí)間2～11 h，平均手術(shù)時(shí)間（6.59±2.06）h。PDCA組：男23例，女26例，年齡60～83歲，平均年齡（71.82±5.50）歲，手術(shù)時(shí)間2～12 h，平均手術(shù)時(shí)間（7.04±2.36）h。兩組一般資料（性別、年齡、手術(shù)時(shí)間）具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，自愿參與本研究且簽署知情同意書，無手術(shù)禁忌征，手術(shù)時(shí)間長于2 h，均予以全身麻醉。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：面部外傷，皮膚表面有損傷，高血壓、糖尿病，除俯臥位外的其他手術(shù)體位，非脊柱手術(shù)。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。術(shù)前按照醫(yī)生要求，正確合理的擺放患者體位，對(duì)各個(gè)受壓部位采用軟枕鋪墊，為患者做好保暖措施，術(shù)中液體及時(shí)抽吸、引流，降低患者皮膚潮濕度。術(shù)中征求醫(yī)生意見，對(duì)患者體位進(jìn)行微調(diào)。

PDCA組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予PDCA模式護(hù)理。（1）計(jì)劃。搜集俯臥位手術(shù)患者關(guān)于壓瘡多發(fā)位置、術(shù)中壓瘡防范方法、壓瘡治療方法等相關(guān)資料，依據(jù)搜集資料制定護(hù)理目標(biāo)，并提出計(jì)劃、對(duì)策及實(shí)施方案。（2）實(shí)施。①術(shù)前進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。護(hù)士訪視時(shí)采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)分表，包括身高、體重、年齡、行動(dòng)能力、潮濕、皮膚類型、摩擦力及剪切力等。篩選出高危壓瘡人群，作為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者，并提前告知患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，使患者有一定心理準(zhǔn)備，護(hù)理人員針對(duì)性制定預(yù)警機(jī)制的護(hù)理干預(yù)措施。②手術(shù)體位擺放。術(shù)前準(zhǔn)備俯臥位配套的凝膠墊、脊柱托架、軟枕及C型凝膠頭圈等，依據(jù)患者身高、體重等信息，調(diào)整脊柱托架的寬度、高度及水平角度，準(zhǔn)備各個(gè)部位壓力墊。術(shù)前為患者可能受壓部位涂抹油脂藥膏，如凡士林、賽膚潤等，選擇大小合適的泡沫敷料貼于患者前額、下頜、雙側(cè)髂嵴、雙膝等骨突處，雙眼瞼閉合并粘貼眼貼，保護(hù)眼睛防止角膜干燥。擺放體位時(shí)，各人員分工協(xié)調(diào)，軸線翻身，注意患者的氣管及尿管插管、輸液通路，女性患者注意保護(hù)乳房，男性患者注意保護(hù)生殖器。③保持床單干燥平整。以加熱毯、暖風(fēng)機(jī)等保暖措施保證患者的正常體溫，手術(shù)室溫度調(diào)整至22～25℃，濕度50%左右，術(shù)中輸入液體先加溫后，再輸入體內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前做好手術(shù)評(píng)估，術(shù)中密切配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少壓瘡發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（3）檢查。時(shí)刻檢查患者術(shù)中受壓皮膚情況，對(duì)所采取的壓瘡防范措施進(jìn)行檢查，對(duì)實(shí)施過程中出現(xiàn)的偏差及時(shí)糾正。（4）處理。依據(jù)檢查出的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，患者皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、水皰或擦傷時(shí)，及時(shí)更換減壓墊，同時(shí)征求醫(yī)生意見，稍微調(diào)整患者體位姿勢。術(shù)后依據(jù)預(yù)防壓瘡的效果，及時(shí)總結(jié)本次護(hù)理的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)尚未解決的問題留至下一個(gè)循環(huán)解決。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用NPUAP壓瘡分期法進(jìn)行兩組干預(yù)前后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，皮膚完整，受壓發(fā)紅區(qū)域手指按壓不變白為Ⅰ期。皮膚表皮或真皮存在表淺損傷，出現(xiàn)擦傷、水皰或淺凹等為Ⅱ期。全層皮膚受損，皮下組織壞死，但未累及骨骼、肌肉和肌腱為Ⅲ期。全層皮膚受損嚴(yán)重，深部組織壞死，肌肉、骨骼及肌腱等結(jié)構(gòu)受損為Ⅳ期。（2）兩組壓紅、壓瘡及皮膚潰爛發(fā)生率比較。（3）以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）評(píng)價(jià)兩組護(hù)理工作滿意度。95分表示非常滿意，76～94分表示較滿意，57～75分表示滿意，19～56分為不滿意。護(hù)理工作滿意度=（非常滿意+較滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Ridit表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)比較

干預(yù)后PDCA組壓瘡風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)比較例（%）

2.2 兩組患者壓紅、壓瘡及皮膚潰爛發(fā)生率比較

PDCA組皮膚潰爛、壓瘡及壓紅發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者壓紅、壓瘡及皮膚潰爛發(fā)生率比較 例（%）

2.3 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較

PDCA組護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理工作滿意度比較例（%）

3 討論

俯臥位是脊柱手術(shù)患者常用體位，患者在麻醉狀態(tài)下喪失知覺，自身調(diào)節(jié)能力缺失，呼吸及循環(huán)功能的改變導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，同時(shí)醫(yī)生的各種有創(chuàng)性操作也使患者各部位負(fù)重點(diǎn)承受一定壓力，因此易發(fā)生壓瘡，而術(shù)中采取有效的預(yù)防護(hù)理能減少壓瘡發(fā)生［3］。

PDCA模式是循環(huán)式的質(zhì)量管理模式，4個(gè)階段周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)，每循環(huán)一圈質(zhì)量水平提高一步，成螺旋上升狀，其中的關(guān)鍵在于處理階段，即總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，總結(jié)問題，避免下一循環(huán)再次出錯(cuò)［4］。房媛媛［5］專家將PDCA模式應(yīng)用于經(jīng)內(nèi)鏡診治的消化系統(tǒng)疾病患者中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，護(hù)理質(zhì)量有效提高，可最大限度保護(hù)患者的隱私安全。本研究結(jié)果可見患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)降低，壓紅、壓瘡、皮膚潰爛等現(xiàn)象減少，分析原因在于護(hù)理人員前期對(duì)壓瘡相關(guān)信息準(zhǔn)備充足，在術(shù)前對(duì)患者實(shí)施皮膚管理、減壓墊應(yīng)用、合理正確的體位擺放、保溫等措施，能有效預(yù)防患者發(fā)生壓瘡。另外，在術(shù)前還對(duì)患者進(jìn)行了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高危壓瘡患者實(shí)施預(yù)警護(hù)理計(jì)劃，能依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，對(duì)預(yù)防壓瘡有積極效果。同時(shí)本研究結(jié)果表明患者對(duì)護(hù)理人員充足的準(zhǔn)備工作、專業(yè)的防壓瘡技能及最后的防壓瘡效果比較認(rèn)可，因此予以較高的滿意度評(píng)價(jià)。

綜上所述，長時(shí)間俯臥位脊柱手術(shù)老年患者經(jīng)過PDCA循環(huán)模式的干預(yù)，不僅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)降低，壓瘡、壓紅及皮膚潰爛減少，而且護(hù)理滿意度也顯著提高，效果極佳。