不同中醫(yī)證型酒渣鼻106例皮膚鏡特征分析※

白 雪 張景龍 董小瑜 王艷平 裴冬梅 鄭軼冉

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院皮膚科，北京 102401)

酒渣鼻中醫(yī)又稱酒糟鼻、鼻準(zhǔn)紅赤等，多見于30～50歲人群?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，酒渣鼻是由綜合因素所致，局部血管舒縮神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致毛細(xì)血管長(zhǎng)期擴(kuò)張是其主要原因，毛囊蟲及局部反復(fù)感染是發(fā)病的重要因素之一[1]。皮膚鏡是一種無創(chuàng)性、利用偏振光通過放大鏡觀察表皮、表皮真皮交界處及真皮淺層血管、色素和毛發(fā)等結(jié)構(gòu)的檢查手段，皮膚鏡延伸了皮膚科醫(yī)生的望診視野。中醫(yī)望診遵循司外揣內(nèi)、見微知著的原則，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆?！?018年8月—2019年12月，我們將中醫(yī)辨證分型與皮膚鏡圖像對(duì)比，尋找肺胃熱盛型、熱毒蘊(yùn)膚型及氣滯血瘀型酒渣鼻的圖像特征，以期拓展中醫(yī)望診的廣度和寬度。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》診斷為酒渣鼻[1]。紅斑與毛細(xì)血管擴(kuò)張期：主要以鼻及鼻周中部為主，也可累及面頰、前額及下頜，表現(xiàn)為紅斑逐漸出現(xiàn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，主要在鼻尖及鼻翼。丘疹膿皰期：在紅斑與毛細(xì)血管擴(kuò)張基礎(chǔ)上，反復(fù)出現(xiàn)毛囊性丘疹，膿皰疹，但無粉刺形成，有時(shí)表現(xiàn)為深在性炎癥性結(jié)節(jié)，囊腫。鼻贅期：長(zhǎng)期充血，反復(fù)感染，鼻部結(jié)締組織增生，皮脂腺肥大，形成大小不一的隆起性結(jié)節(jié)。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。①肺胃熱盛型：紅斑多發(fā)于鼻尖或鼻翼，便秘，飲食不節(jié)，口干口渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑；②熱毒蘊(yùn)膚型：在紅斑基礎(chǔ)上，出現(xiàn)痤瘡樣丘疹，膿皰，毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部灼熱，口干，便秘，舌質(zhì)紅絳，苔黃；③氣滯血瘀型：鼻部組織增生，呈結(jié)節(jié)狀，毛孔擴(kuò)大，舌質(zhì)略紅，脈沉緩。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合酒渣鼻西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)由2位中醫(yī)師共同得出辨證結(jié)論；年齡14～81歲；近1個(gè)月內(nèi)未經(jīng)過系統(tǒng)用藥治療；近1個(gè)月內(nèi)未接受過相關(guān)中藥、中成藥內(nèi)服、外用藥物治療；近1個(gè)月內(nèi)未接受過針灸療法治療；受試者對(duì)本研究均知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 已確診為酒渣鼻，但存在證候夾雜情況的患者;近1個(gè)月內(nèi)曾接受或目前正在進(jìn)行治療的酒渣鼻患者;患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、內(nèi)分泌及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;妊娠期及哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部106例均為北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院皮膚科門診酒渣鼻患者，按中醫(yī)辨證分為3型。肺胃熱盛型61例，男21例，女40例；年齡17～67歲，平均(41.79±13.98)歲；病程0.067～240個(gè)月，平均(18.01±35.78)個(gè)月。熱毒蘊(yùn)膚型34例，男10例，女24例；年齡14～69歲，平均(46.79±15.18)歲；病程0.1～84個(gè)月，平均(22.73±24.96)個(gè)月。氣滯血瘀型11例，男8例，女3例；年齡20～81歲，平均(48.82±15.16)歲；病程2～240個(gè)月，平均(60.91±91.66)。

1.3 研究方法 檢測(cè)設(shè)備采用BN-PFMF-7001皮膚鏡檢測(cè)儀(南京倍寧醫(yī)療器械有限公司)，分別采集低倍(×50)和高倍(×150)圖像后保存在電腦系統(tǒng)中。患者靜坐2 min以上，保證面部皮膚溫度與室溫適應(yīng)。拍攝位點(diǎn)選取雙側(cè)鼻唇溝外皮膚。圖像質(zhì)量控制：拍攝時(shí)采用偏振光模式，使鏡頭邊緊貼皮膚，調(diào)整最佳角度及圖像清晰度后，待儀器自動(dòng)調(diào)整對(duì)焦完成后留取圖像。

1.4 觀察指標(biāo) 以下指標(biāo)均在偏振光模式下觀察，單位皮膚鏡視野下計(jì)算。①毛囊角栓數(shù)量，以低倍視野下為單位計(jì)量，每例患者的毛囊角栓數(shù)量結(jié)果為兩側(cè)鼻翼外拍攝點(diǎn)毛囊角栓數(shù)目的平均值。②血管形態(tài)及血管分布，均由2名醫(yī)師共同得出鏡檢結(jié)果。3項(xiàng)指標(biāo)具體定義如下：①毛囊角栓(見圖1)；②血管形態(tài)，包括球狀血管(見圖2)、分枝狀血管(見圖3)、線狀血管(見圖4)、多角形血管(見圖5)；③血管分布：包括簇集分布(見圖6)、散在分布(見圖7)、網(wǎng)狀分布(見圖8)。

2 結(jié)果

2.1 3型毛囊角栓分布情況比較 見表1。

表1 3型毛囊角栓分布情況比較 例(%)

由表1可見，3型毛囊角栓分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3型球狀血管陽性率比較 見表2。

表2 3型球狀血管陽性率比較 例

由表2可見，肺胃熱盛型球狀血管陽性率高于熱毒蘊(yùn)膚型、氣滯血瘀型(P<0.05)。

2.3 3型多角形血管陽性率比較 見表3。

表3 3型多角形血管陽性率比較 例

由表3可見，氣滯血瘀型多角形血管陽性率高于肺胃熱盛型、熱毒蘊(yùn)膚型(P<0.05)。

2.4 3型血管網(wǎng)狀分布陽性率比較 見表4。

表4 3型血管網(wǎng)狀分布陽性率比較 例

由表4可見，氣滯血瘀型血管網(wǎng)狀分布陽性率高于肺胃熱盛型、熱毒蘊(yùn)膚型(P<0.05)。

3 討論

酒渣鼻最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺熱》中曰：“脾熱病者，鼻先赤?！薄锻畧@醫(yī)書》記載:“酒糟鼻，生準(zhǔn)頭及兩翅，由胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)，故先紅后紫，久變黑色，甚是纏綿?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，酒渣鼻是由肺胃積熱，熱盛蘊(yùn)于面部鼻周，外邪束表，熱毒郁積，久病血瘀阻絡(luò)，可分為肺胃熱盛型、熱毒蘊(yùn)膚型及氣滯血瘀型。本研究將酒渣鼻分為3個(gè)不同中醫(yī)證型進(jìn)行皮膚鏡檢查，以毛囊角栓、血管形態(tài)和分布為指標(biāo)，觀察在肺胃熱盛型、熱毒蘊(yùn)膚型和氣滯血瘀型中的差異。

肺胃熱盛型患者由于平素喜食辛發(fā)油膩之物，濕熱之邪困于脾胃，胃熱上行犯肺，熱邪郁于肌表，生熱化火，脈絡(luò)充盈，而出現(xiàn)紅斑。在皮膚鏡下可見線狀或球狀血管明顯增多。劉巧教授總結(jié)熱毒原因有五：脾熱、肺熱、胃火、心火及血熱[3]。隨著疾病進(jìn)展，上焦、中焦之熱毒循經(jīng)上行，上擾頭面，致血分熱毒，蘊(yùn)于肌膚，中醫(yī)辨證分型為熱毒蘊(yùn)膚型。氣滯血瘀型多因肺胃熱盛型及熱毒蘊(yùn)膚型發(fā)展至后期出現(xiàn)，病程遷延，病情久病入絡(luò)，遷延不愈，形成瘀證，或者是風(fēng)寒客于肌膚，寒凝血瘀，鼻部組織存在明顯增生、結(jié)節(jié)。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鼻贅期，皮膚鏡下多角形血管及血管網(wǎng)狀分布陽性率明顯高于肺胃熱盛型和熱毒蘊(yùn)膚型。

單一血管模式在皮膚鏡下可表現(xiàn)為球狀血管,為真皮乳頭層垂直的血管擴(kuò)張;也可表現(xiàn)為線狀血管,為乳頭層下方水平的血管擴(kuò)張[4]。《皮膚科學(xué)(非腫瘤性皮膚病)中皮膚鏡術(shù)語和基本參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化：國(guó)際皮膚鏡協(xié)會(huì)專家共識(shí)》解讀[5]中提到，血管簇集分布：血管聚集成群，來源于局部真皮乳頭血管擴(kuò)張。由此可見，無論是球狀血管,還是線狀血管，都是真皮乳頭血管擴(kuò)張，只是血管方向不同。本研究結(jié)果顯示，肺胃熱盛型球狀血管陽性率高于熱毒蘊(yùn)膚型、氣滯血瘀型(P<0.05)，可見皮膚鏡下球狀血管對(duì)于酒渣鼻中醫(yī)辨證分型有一定指導(dǎo)意義。但球狀血管和線狀血管對(duì)于酒渣鼻的中醫(yī)辨證分型差異性有待深入探討。

在2019年《面部常見皮膚病皮膚鏡診斷專家共識(shí)》中提到[6]，酒渣鼻特征性皮膚鏡下表現(xiàn)為深紅色背景上多角形血管網(wǎng)，其他皮膚鏡特征包括毛囊角栓等。Lallas A等[7]觀察酒渣鼻皮膚鏡下表現(xiàn)，認(rèn)為多角形血管對(duì)酒渣鼻的診斷特異度較高。陳典等[8]臨床觀察顯示，深紅色背景及多角形血管網(wǎng)對(duì)于診斷酒渣鼻也具有較高的敏感度和特異度。Togawa Y[9]提到，就血管形態(tài)而言，位于淺層真皮(即表皮下方)的血管呈鮮紅色，清晰可見，多見于皮膚薄嫩處、外生性腫物或老化萎縮的皮膚。本研究結(jié)果顯示，氣滯血瘀型多角形血管及血管網(wǎng)狀分布的陽性率明顯高于肺胃熱盛型、熱毒蘊(yùn)膚型(P<0.05)。分析其原因，與本研究中肺胃熱盛型和熱毒蘊(yùn)膚型患者的病程相對(duì)較短，大部分患者未形成皮膚鏡下的典型的酒渣鼻血管形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)有關(guān)。但本研究中氣滯血瘀型患者病例較少，因此統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及結(jié)果有局限性，有待進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和觀察。

毛囊角栓是由于毛囊皮脂腺管之開口處有角化現(xiàn)象,形成所謂的角栓,而硬化之后會(huì)導(dǎo)致毛孔閉塞。很多酒渣鼻患者合并脂溢性皮炎，所以在皮膚鏡表現(xiàn)中可見到毛囊角栓。本研究中，3型毛囊角栓分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所以，從皮膚鏡觀察毛囊角栓角度，探討其在中醫(yī)辨證分型的指導(dǎo)意義，有待進(jìn)一步探討和研究。在2016年《紅斑鱗屑性皮膚病皮膚鏡診斷專家共識(shí)》中提出，不同炎癥性疾病皮膚鏡表現(xiàn)有很多重疊，皮膚鏡診斷需結(jié)合患者年齡、病史及皮損的臨床表現(xiàn)綜合判斷，必要時(shí)還需進(jìn)行組織病理檢查以確診[10]。

綜上所述，皮膚鏡檢查便捷無創(chuàng)，臨床應(yīng)用方便，在肺胃熱盛型及熱毒蘊(yùn)膚型酒渣鼻的鑒別診斷中，提供了血管形態(tài)、血管分布及毛囊角栓的信息，使中醫(yī)的望診進(jìn)一步延伸至表皮及真皮淺層血管分布及形態(tài)。皮損的血管結(jié)構(gòu)顯微結(jié)構(gòu)提供了酒渣鼻辨證分型數(shù)據(jù)支持。在今后研究中，可進(jìn)一步觀察皮膚鏡下其他指征，以期在中醫(yī)辨證分型中提供更多依據(jù)。