醒腦開竅針刺法聯(lián)合亞低溫治療心肺復(fù)蘇后腦損傷臨床療效觀察※

姜春雷 馮欣茵 王 倩 方 榮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 201203)

美國院外心臟驟停(cardiac arrest,CA)的發(fā)生率為110.8/10萬，生存率為10.6%[1]。一般心臟停止搏動，腦缺血、缺氧立即發(fā)生，如超過4～6 min就可以出現(xiàn)不可逆的大腦損害。2015年，美國心臟協(xié)會(AHA)報告顯示，只有10.6%的CA患者通過治療存活出院，而只有8.3%的患者出院時神經(jīng)功能良好[格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級(CPC)1級或2級][2]?？梢娔X復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。目前，誘導(dǎo)低溫治療是惟一被證實(shí)可以改善心肺復(fù)蘇后腦損傷患者神經(jīng)功能預(yù)后、提高生存率的措施[3]。亞低溫治療可以降低CA體外心肺復(fù)蘇成功后患者組織器官耗氧和新陳代謝[4-5]，減少組織內(nèi)葡萄糖、三磷酸腺苷(ATP)的消耗，減少乳酸的生成和蓄積，從而減輕對大腦的損傷[6]。雖然心肺復(fù)蘇患者總體預(yù)后有逐年改善的趨勢，但CA患者心肺復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)仍然差強(qiáng)人意，探索有效的治療方案是目前研究的重點(diǎn)。2019年1月—2020年12月，我們采用醒腦開竅針刺法聯(lián)合亞低溫治療CA患者30例，并與亞低溫療法治療30例對照，觀察對臨床表現(xiàn)評分、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分及腦損傷指標(biāo)[血清活性氧(ROS)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)肽Y(NPY)、S100B蛋白]、炎癥因子指標(biāo)[血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)]水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)心肺復(fù)蘇后腦損傷住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心肺復(fù)蘇后脈搏、血壓恢復(fù)；②呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)快速的持續(xù)性上升(通?！?0 mmHg)；③動態(tài)內(nèi)監(jiān)測顯示自主性動脈內(nèi)血壓波動。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史、臨床癥狀符合心肺復(fù)蘇后ROCS范疇；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[8]評分≤8分且>3分；昏迷時間<24 h且>10 h；18歲≤年齡≤85歲；本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)病為腦血管事件及顱腦損傷者，如腦出血、急性腦梗死等；顱腦損傷前伴癲癇者；妊娠期或哺乳期女性；惡性腫瘤晚期者；年齡<18歲，或>85歲；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予基礎(chǔ)治療，包括積極治療原發(fā)病、抗休克、糾正酸中毒、臟器支持治療等，亞低溫治療采用HGT-200Ⅳ亞低溫治療儀(珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)，溫度設(shè)置為32 ℃，維持48 h，監(jiān)測耳溫或肛溫，保證體溫維持在32～34 ℃。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法，取穴：百會、水溝、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)、極泉(雙)、尺澤(雙)、委中(雙)。操作方法：穴位常規(guī)消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，自主循環(huán)恢復(fù)后，按以下穴位順序針刺治療，即予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺百會穴，向前沿皮斜刺12.5～25 mm，留針30 min；雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺12.5～25 mm，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，施手法1 min；水溝穴，采用雀啄手法，以患者眼球濕潤或流淚為度；雙側(cè)三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，針尖刺到三陰交穴的位置上，進(jìn)針12.5～25 mm，采用提插補(bǔ)法，針感到足趾，以患肢抽動3次為度；雙側(cè)極泉穴，避開腋毛，直刺12.5～25 mm，用提插瀉法，以上肢抽動3次為度；雙側(cè)尺澤穴，屈肘成120°，直刺12.5 mm，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動3次為度；雙側(cè)委中穴，仰臥直腿抬高取穴，直刺6～12 mm，施提插瀉法，使下肢抽動3次為度。每日針刺1次，共治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床表現(xiàn)評分[9]包括噴嚏反射、眼角流淚、痛苦面容、呼吸急促、肢體躁動5種癥狀，將這些特殊的臨床表現(xiàn)作為蘇醒前兆的特有指征，出現(xiàn)記0分，不出現(xiàn)記1分，滿分5分。2組治療前及7 d后各評價1次。

1.4.2 格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分[8]包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)和語言反應(yīng)3個項(xiàng)目,總分15分,最低3分。分值越高,說明患者意識狀態(tài)越好，14～15分為正常狀態(tài)，4～8分為昏迷狀態(tài)，0～3分為腦死亡或預(yù)后非常差。2組治療前及7 d后各評價1次。

1.4.3 急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分[10]APACHEⅡ評分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高表示病情越重。2組治療前及7 d后各評價1次。

1.4.4 腦損傷血清學(xué)指標(biāo) 2組治療前及7 d后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清ROS、NSE，采用免疫印跡法檢測NPY、S100B蛋白水平。

1.4.5 血清炎性因子 2組治療前及7 d后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TNF-α、IL-6水平。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后臨床表現(xiàn)評分、GCS評分、APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床表現(xiàn)評分、GCS評分、APACHEⅡ評分比較 分，

由表2可見，治療后2組臨床表現(xiàn)評分、APACHEⅡ評分均較本組治療前降低(P<0.05)，GCS評分均升高(P<0.05)，且治療后治療組臨床表現(xiàn)評分、APACHEⅡ評分均低于對照組(P<0.05)，GCS評分高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血清ROS、NSE、NPY、S100B水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清ROS、NSE、NPY、S100B水平比較

由表3可見，治療后2組血清ROS水平均較本組治療前升高(P<0.05)，血清NSE、NPY、S100B水平均降低(P<0.05)，治療后2組間血清ROS、NSE、NPY、S100B水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較 M(P25，P75)

由表4可見，治療后2組血清TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

CA患者在ROSC后進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科后實(shí)施的進(jìn)一步治療措施主要包括目標(biāo)溫度管理、呼吸治療、抽搐/肌陣攣控制等。目前針對CA心肺復(fù)蘇后腦損傷的治療除了基本的措施包括良好的危重護(hù)理外，主要有溶栓治療、高晶體-高膠體滲透壓灌注液治療、凋亡抑制劑、生長因子及亞低溫療法等。研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫能顯著減輕腦損傷后的腦損害,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，其主要機(jī)制包括：降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積，維護(hù)血腦屏障功能，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性損害因子釋放，減輕細(xì)胞損害等[11]。但至今尚未見報道關(guān)于腦損傷的有效治療手段，治療仍存在難點(diǎn)，探索有效的治療方案是目前研究的熱點(diǎn)。

CA屬中醫(yī)學(xué)“脫證”“厥證”“昏迷”等范疇。多因邪實(shí)內(nèi)閉，氣機(jī)升降痞隔，心氣閉決，心神失助，或外因引動心胸隱疾，宗氣外泄，真氣耗散，陰陽偏竭，而致竅閉神昏。雖癥狀各異，然病機(jī)相同，皆由邪氣侵犯心腦，使竅閉神散，神志昏蒙所致，病位在心和腦。治療原則為疏通經(jīng)絡(luò)，醒腦開竅。針刺治療心肺復(fù)蘇后腦損傷有獨(dú)特優(yōu)勢，早在公元前5世紀(jì)，名醫(yī)扁鵲就用針灸及熨法取“百會”成功搶救虢太子“尸厥”。當(dāng)前治療上多見醒腦開竅法、項(xiàng)針及項(xiàng)電針、頭針及體針、復(fù)合針刺法等方法?！靶涯X開竅”針法由石學(xué)敏院士創(chuàng)立，是針對各種病理因素蒙蔽腦竅致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”而提出的針刺方法。本研究選用百會、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中。百會、水溝為君，醒腦開竅，清熱熄風(fēng)；內(nèi)關(guān)、三陰交為臣，寧心安神，滋陰健脾；極泉、尺澤、委中為佐使，舒筋活絡(luò)理氣。諸穴合用，共奏疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅之效。早期研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針刺法可以提高心肺復(fù)蘇后腦損傷的臨床療效，改善患者的GCS評分和昏迷程度[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組臨床表現(xiàn)評分、APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)，GCS評分高于對照組(P<0.05)。說明醒腦開竅針法能改善心肺復(fù)蘇后腦損傷的臨床表現(xiàn)，改善患者昏迷狀態(tài)。

炎癥因子TNF-α、IL-6水平高低與心肺復(fù)蘇后腦損傷預(yù)后相關(guān)，早期血清TNF-α、IL-6水平與腦損傷的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，TNF-α、IL-6含量越高，腦損傷程度越高[13]。IL-6在腦損傷腦缺血再灌注發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的促炎作用[14]。TNF-α是一種多效性細(xì)胞因子，廣泛參與炎性反應(yīng)。腦缺血后，神經(jīng)細(xì)胞中TNF-α水平升高，加重腦組織損傷[15]。腦損傷后TNF-α水平升高可能的機(jī)制：腦組織缺血后激活腦內(nèi)磷脂酶A2，水解神經(jīng)細(xì)胞膜磷脂，釋放白細(xì)胞介導(dǎo)物，促進(jìn)TNF-α的合成，過度釋放炎癥因子，加速細(xì)胞凋亡，破壞血腦屏障及凝血和促凝機(jī)制失衡[16]。研究表明，TNF-α參與體內(nèi)炎性反應(yīng)及機(jī)體免疫應(yīng)答過程，濃度越高，則組織器官受到炎性浸潤程度越重[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以減低心肺復(fù)蘇后腦損傷患者的炎癥介質(zhì)水平，可抑制腦缺血損傷后IL-6的表達(dá)，延緩組織損傷[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。說明醒腦開竅針法能降低心肺復(fù)蘇后腦損傷的TNF-α、IL-6水平，減輕腦組織損傷。

NSE屬于烯醇化酶的同工酶，參與糖酵解途徑，主要存在于神經(jīng)組織及內(nèi)分泌細(xì)胞中，正常狀態(tài)下以腦脊液中水平最高[19]。當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞受損時，大量NSE釋放入腦脊液，此時因血腦屏障通透性增加，NSE通過血腦屏障擴(kuò)散至血液，致血清中NSE水平升高[20]。S100B蛋白是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的一種結(jié)合蛋白，起興奮與營養(yǎng)神經(jīng)的作用[21]，中樞神經(jīng)受損時，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受到破壞，其內(nèi)含有的S100B蛋白釋放量增加[22]。通常健康者血清S100B蛋白濃度很低，當(dāng)腦損傷發(fā)生時，血腦屏障被破壞，通透性增加，S100B蛋白從腦脊液進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致血液中S100B蛋白濃度升高[23]。NPY為神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，廣泛存在于交感神經(jīng)末梢與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)中，是一種能強(qiáng)收縮血管的因子，可調(diào)節(jié)腦內(nèi)抑制-興奮平衡及行為，且能直接對血管平滑肌產(chǎn)生作用，有抑制舒血管因子及增強(qiáng)其他縮血管因子的作用，從而影響腦組織發(fā)育[24]?；钚匝踝杂苫?ROS)是分子組成上含有氧氣的一類化學(xué)性質(zhì)活潑的物質(zhì)，包括氧自由基、羥自由基、過氧化氫和單線態(tài)氧，缺血再灌注后，細(xì)胞線粒體中ROS顯著增加[25]。氧化應(yīng)激/自由基介導(dǎo)神經(jīng)元損傷在腦缺血病理生理過程中起重要作用，目前對ROS在腦缺血-再灌注損傷及修復(fù)中的作用尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清ROS、NSE、NPY、S100B指標(biāo)均改善(P<0.05)，但治療后2組間上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見經(jīng)基礎(chǔ)治療+亞低溫治療后，ROS、NSE、NPY、S100B指標(biāo)均有改善，但聯(lián)合醒腦開竅針刺法后沒有明顯差異。這可能是由于本研究尚存在一些局限性，樣本量較少，針刺的手法、頻率、強(qiáng)度因?qū)嵤┽槾痰呐R床醫(yī)師不同而有所偏差，針刺治療療程較短，針刺介入的時間窗不固定，未按照疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層。

綜上所述，醒腦開竅針法聯(lián)合亞低溫能降低心肺復(fù)蘇后腦損傷患者腦損傷程度，減少血清TNF-α、IL-6表達(dá)水平，改善患者的臨床表現(xiàn)、昏迷狀態(tài)和APACHEⅡ評分。今后對針刺治療CA心肺復(fù)蘇后腦損傷仍需進(jìn)行長期、大樣本、隨機(jī)對照研究，深入探討相關(guān)機(jī)制，為改善患者預(yù)后提供新的臨床思路與方法。