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    終池沖洗聯(lián)合腦室引流治療重度顱內(nèi)感染并腦室積膿14 例*

    2021-12-13 12:29:32王小剛王伯棟王振剛徐廣振朱偉杰
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:腦積水蛛網(wǎng)膜腦室

    王小剛,王伯棟,王振剛,徐廣振,于 峰,朱偉杰

    顱內(nèi)感染是顱腦術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率達(dá)3%~5%[1],病死率高達(dá)27.4%~39.2%[2],為多種顱腦手術(shù)后(如重型顱腦損傷術(shù)后、腦出血術(shù)后、腦室置管外引流術(shù)后及終池引流術(shù)后)常見并發(fā)癥;同時(shí)顱內(nèi)感染發(fā)生率與術(shù)野持續(xù)暴露時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)次數(shù)及是否合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)[3,4]。顱內(nèi)感染,尤其是化膿性耐藥菌導(dǎo)致的腦室等腔隙內(nèi)感染,是神經(jīng)外科的極危重癥,一旦發(fā)生,往往缺乏快速有效的干預(yù)手段,且現(xiàn)有的常規(guī)治療方式效果不佳,嚴(yán)重者發(fā)生腦疝甚至快速進(jìn)展至死亡,預(yù)后極差。筆者對(duì)2011 年3 月—2019 年12 月收治的14 例重度顱內(nèi)感染伴有腦室內(nèi)積膿的患者,采用終池置管沖洗聯(lián)合腦室穿刺引流治療方案,成功治愈10 例,死亡3 例,1 例放棄治療,后期隨訪患者死亡?,F(xiàn)就入組病例的臨床資料、治療體會(huì)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料入組14 例患者,其中男10 例,女4 例;年齡17~76 歲,平均(46.5±18.2)歲。1 例為社區(qū)獲得性感染,4 例為顱腦外傷術(shù)后,3 例為顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后,2 例為腦出血開顱血腫清除術(shù)后,2 例為腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后,1 例為腦室出血穿刺術(shù)后,1 例發(fā)生于終池引流術(shù)后。其中神志清楚1例,嗜睡2 例,朦朧煩躁4 例,淺昏迷3 例,深昏迷4 例;14 例患者均伴有高熱、呼吸急促、心動(dòng)過速、腦膜刺激征陽性等顱內(nèi)感染相關(guān)體征,體溫38.0 ℃~40.1 ℃,多表現(xiàn)為持續(xù)性高熱,其中2 例術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)腦脊液漏?;颊吲R床資料見表1。

    1.2 輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查CT/MR 檢查結(jié)果顯示,14 例患者均有側(cè)腦室后角鑄型(積膿,圖1 典型病例),其中6 例合并三腦室積膿,1 例四腦室積膿伴梗阻性腦積水形成;14 例患者腦脊液檢查示:白細(xì)胞數(shù)>1000×106/L,葡萄糖<1.9 mmol/L,并且至少兩次以上腦脊液細(xì)菌(或真菌)培養(yǎng)均為陽性;其中G+球菌3 例(表皮葡萄球菌3 例),G-桿菌10 例(鮑曼不動(dòng)桿菌5 例,銅綠假單胞3 例,肺炎克雷伯1例,洋蔥伯克霍爾德菌1 例,大腸埃希菌1 例,嗜麥芽窄食單胞菌1 例),真菌2 例(曲霉菌,近平滑念珠菌);其中多重耐藥菌8 例,廣泛耐藥菌6 例。

    圖1 典型病例治療前后的影像學(xué)特征對(duì)比

    1.3 治療方法所有患者均在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室內(nèi)接收綜合治療,入院后首先行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌、真菌培養(yǎng),拔除原“引流管,腦室管,終池管”,對(duì)拔除的導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng),完善術(shù)前檢查,明確無手術(shù)禁忌證后,更換間隙行終池引流治療,同時(shí)行側(cè)腦室穿刺置管術(shù),行沖洗引流治療,腦室引流7~20 d,腦室拔管后,終池再持續(xù)引流7 d,必要時(shí)更換間隙再次置管引流,引流期間每天分別行腦室給藥早/晚一次,終池管道給藥早/晚一次。(鞘內(nèi)沖洗抗生素見表1,抗生素濃度>2 mg/ml,灌洗速度為1 ml/min,總量為20 ml),并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整敏感抗生素治療。其中1 例終池置管反復(fù)堵管,伴四腦室擴(kuò)張并積膿,給予內(nèi)鏡下四腦室疏通及置管沖洗,經(jīng)綜合治療后患者死亡。

    2 結(jié)果

    經(jīng)過終池置管沖洗聯(lián)合腦室穿刺引流綜合治療(63.21±49.42)d,成功治愈10 例(治愈標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)復(fù)查良好后,MR 檢查不能發(fā)現(xiàn)膿性液;患者體溫正常,頸抵抗陰性;連續(xù)3 次腦脊液檢查常規(guī)正常;3 次腦脊液培養(yǎng)陰性;停止腦室沖洗后,患者無體溫異常等改變;先行腦室引流管拔出,間斷終池給藥后3~5 d,腦脊液培養(yǎng)陰性,最后行終池引流管拔出;拔管后繼續(xù)靜脈使用抗生素2 周),死亡3 例,1例放棄治療,后期隨訪,患者死亡;其中1 例死于真菌感染,1 例死于并發(fā)心肺功能衰竭,1 例死于腦功能衰竭。出院患者隨訪3~18 月后,均未見感染復(fù)發(fā)。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome score,GOS)見表1。

    表1 14 例患者基本信息

    3 討論

    根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道,顱內(nèi)感染多以革蘭陽性菌(G+)為主,然而近年來革蘭陰性菌(G-)引起的顱內(nèi)感染報(bào)道比例逐漸上升[5-8],該組14 例中,G+球菌感染僅為3 例,而G-桿菌感染達(dá)到13 例,其中鮑曼不動(dòng)桿菌5 例,銅綠假單胞菌3 例,基本與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。顱內(nèi)感染病死率高達(dá)27.4%~39.2%[2];嚴(yán)重感染者的病死率高達(dá)57%[9]。尤其是各種顱腦相關(guān)手術(shù)后,以及有創(chuàng)操作后放置外引流管的患者,顱內(nèi)感染的發(fā)生率高,并且一旦發(fā)生顱內(nèi)感染,單純靜脈應(yīng)用抗生素,受血腦屏障影響,難以達(dá)到有效殺菌或抑菌濃度[10],特別是腦室內(nèi)積膿患者,因膿液包裹甚至形成分隔,導(dǎo)致藥物難以直接作用于病灶。對(duì)于耐藥菌感染的患者,其可選用的敏感抗生素少,致死率和致殘率高。通過鞘內(nèi)注射抗生素到達(dá)顱內(nèi)間隙內(nèi),既不受血腦屏障影響,藥物又可直接作用于感染的蛛網(wǎng)膜下腔、腦組織及腦室,也可通過沖洗來引流腦脊液中的細(xì)菌、毒素、炎性介質(zhì)及蛋白等,減輕中毒癥狀和腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔的黏連[11],同時(shí)起到預(yù)防后期腦積水形成的作用[12]。

    該組病例采用終池置管行鞘內(nèi)注射、腦室引流方法,具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)終池引流管鞘內(nèi)給藥后,通過椎管系統(tǒng),進(jìn)入顱底池,直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng),同時(shí)把感染的腦脊液更換或充分殺滅病原菌,特別是對(duì)耐藥菌顱內(nèi)感染患者,能迅速達(dá)到有效濃度;(2)通過腦室引流管,可直接引流出腦室內(nèi)炎性或膿性腦脊液,同時(shí)可防止蛛網(wǎng)膜黏連,注意保持引流管通暢,防止發(fā)生導(dǎo)管堵塞,做到能邊沖洗邊引流;(3)腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔保持有效的藥物濃度,作用持續(xù)。另外,在沖洗過程中需要注意:(1)嚴(yán)格無菌操作,防止繼發(fā)醫(yī)源性感染;(2)腦室引流管要經(jīng)皮下隧道引出,注意觀察引流管口換藥,增加腦室置管的保留時(shí)間;(3)時(shí)刻注意是否存在引流管堵塞及引管流移位、脫出等,必要時(shí)給予適度鎮(zhèn)靜治療;(4)鞘內(nèi)給藥后,注意嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,及時(shí)對(duì)癥處理。最后影像學(xué)復(fù)查良好后,體溫正常,頸抵抗陰性,連續(xù)3 次腦脊液檢查常規(guī)正常,3 次腦脊液培養(yǎng)陰性,停止沖洗2 d 后,患者無體溫異常等改變,先行腦室引流管拔出,間斷終池給藥后3~5 d,腦脊液培養(yǎng)陰性,最后行終池引流管拔出;拔管后繼續(xù)靜脈使用抗生素2 周。

    對(duì)于懷疑腦室內(nèi)感染的患者,應(yīng)立即留取腦脊液檢查,并使用敏感抗生素,在等待培養(yǎng)和藥敏期間,應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。嚴(yán)重的病例可以考慮腦室內(nèi)注射[13],甚至內(nèi)鏡下腦室灌洗治療[14-16]。多重耐藥感染可依據(jù)藥敏結(jié)果給予聯(lián)合抗生素。由于血腦屏障的存在和細(xì)菌的耐藥性,腦室感染的治療需要足量抗生素,如美羅培南應(yīng)達(dá)到2 g,q8h,我國(guó)國(guó)內(nèi)沒有舒巴坦單藥制劑,常見為頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)等復(fù)方制劑,即使藥敏結(jié)果提示對(duì)頭孢哌酮耐藥,仍然建議使用該復(fù)方制劑,并且舒巴坦的每日總用量可超過4 g,可取得良好效果[17]。該組病例系重度顱內(nèi)感染,入院后經(jīng)驗(yàn)性地使用利奈唑胺(0.6 g,q12h)/穩(wěn)可信(1 g,q8h)+美羅培南(2 g,q8h),根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整抗生素治療,其中4 例鮑曼不動(dòng)桿菌,廣泛耐藥菌,給予替加環(huán)素局部用藥治療,最后治愈;1 例特殊細(xì)菌(嗜麥芽窄食單胞菌),該菌具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制,其對(duì)多種抗生素耐藥,尤其是對(duì)碳青酶烯類抗生素天然耐藥[18],入院后鞘內(nèi)應(yīng)用替加環(huán)素+舒普深,治療期間,病情反復(fù)多次,最后治療長(zhǎng)達(dá)126 d,最終感染治愈,顱腦CT示輕度腦積水,腰穿顯示無顱內(nèi)壓增高,未行后續(xù)治療。

    腦室感染治愈后,各種炎性介質(zhì)可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連,從而進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水,特別是合并腦室內(nèi)積膿的患者,更容易形成繼發(fā)性腦積水;因此,后期常常需要行腦室腹腔分流術(shù)。由于腦脊液蛋白含量在感染治愈后可能短時(shí)間內(nèi)無法完全恢復(fù)到正常水平,過早分流可能會(huì)增加分流管堵塞、反復(fù)感染等風(fēng)險(xiǎn),致分流失敗而需要取出分流管。但若過晚分流也會(huì)導(dǎo)致因腦積水進(jìn)展而發(fā)生預(yù)后不良[19-22]。輕度腦積水可以考慮使用脫水藥物治療,對(duì)于急性腦積水者,在感染控制2 周后,腦脊液檢查基本正常時(shí)行分流手術(shù),沒有出現(xiàn)分流管堵塞及再次感染。

    該組病例采用終池置管沖洗聯(lián)合腦室穿刺引流手術(shù)治療重度顱內(nèi)感染并腦室積膿,通過長(zhǎng)時(shí)程、個(gè)體化、使用敏感抗生素局部用藥治療,可降低患者的病死率,達(dá)到較滿意的治療效果。

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