頜骨放射性骨壞死的影像學(xué)表現(xiàn)

周銳志,李彥磊,高煒,劉圓圓,陳海松,郝大鵬

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,山東 青島 266003； 2 青島市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科)

頜骨放射性骨壞死(ORNJ)是指在無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的前提下，經(jīng)暴露照射的骨質(zhì)不愈合的時間超過3個月[1]。有研究結(jié)果顯示，ORNJ的發(fā)生率為5%～20%，約占全部放射性骨壞死的40%[2-3]。ORNJ是頭頸部癌尤其是口腔牙齦癌的嚴重并發(fā)癥，影像學(xué)檢查在協(xié)助臨床診斷該病的同時，能夠明確病變范圍、排除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等[4]。本文對2009年5月—2019年5月就診于本院的33例ORNJ病人的X線及CT表現(xiàn)進行分析總結(jié)，以加強對該病的認識，為其臨床診斷、預(yù)防和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年5月—2019年5月就診于我院并經(jīng)活組織病理檢查證實為ORNJ的33例病人納入研究。其中男性19例，女性14例；年齡38～73歲，平均51.3歲。放療時間2～6個月，平均3.2個月；放射治療量60～90 Gy，平均72 Gy。放射性骨壞死發(fā)生時間為放療后2個月～8年。放射性骨壞死發(fā)生部位：下頜骨19例(左側(cè)9例，右側(cè)7例，雙側(cè)3例)，上頜骨14例(左側(cè)7例，右側(cè)5例，雙側(cè)2例)。誘發(fā)因素：拔牙17例，無明顯誘因16例。原發(fā)腫瘤：牙齦癌11例，鼻咽癌10例，口腔黏膜鱗癌8例，舌癌2例，舌下腺腺樣囊性癌1例，腮腺癌1例。按姚小武等[5]的臨床分期標準分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例。

1.2 影像學(xué)檢查

本文33例病人均行X線和CT檢查。X線檢查采用口腔曲面體層X線攝影機、Kodak增感屏。將下頜頦部置于口腔曲面體層X線攝影機頦托正中，使聽眥線與聽鼻線的分角線與地面平行，矢狀面與地面垂直，X 線中心線向頭側(cè)傾斜7°，攝片。CT檢查采用GE Twin Speed/Phillip Brilliance 64 CT掃描儀，螺旋容積掃描，采集螺距1.25 mm，重建方法采用骨算法及軟組織算法，重建厚度1 mm，無間隔重建，視野(FOV)為15～18 cm，窗技術(shù)4 000/700 Hu、350/50 Hu。

1.3 病理檢查

本文33例ORNJ病人均取其病變組織，用石蠟包埋，常規(guī)切片、蘇木精-伊紅(HE)染色，進行組織學(xué)觀察。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

Ⅰ期ORNJ：X線示局部骨質(zhì)多發(fā)斑片狀透亮影，邊界尚清晰，無死骨形成(圖1A)；CT示牙槽骨內(nèi)多發(fā)斑片狀骨質(zhì)密度減低區(qū)(圖1B)，邊緣尚規(guī)整，周圍脂肪間隙模糊，雙側(cè)頸部Ⅰ、Ⅱ區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)(圖1B、C)。

Ⅱ期ORNJ：X線示骨質(zhì)密度明顯降低且密度不均勻，但無游離死骨(圖1E)；CT示頜骨牙槽骨多發(fā)斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣尚清楚，周圍頰肌間隙模糊，內(nèi)見多發(fā)條絮狀軟組織密度影，相應(yīng)區(qū)域面部軟組織腫脹，中耳乳突蜂房內(nèi)可見軟組織密度影，雙側(cè)頸部Ⅰ、Ⅱ區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)(圖1F、G)。

Ⅲ期ORNJ：X線示較大范圍骨質(zhì)破壞伴有游離死骨、病理性骨折(圖1I)；CT示病變區(qū)呈溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清，骨質(zhì)破壞區(qū)周圍見骨質(zhì)硬化邊，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見多發(fā)碎骨片影(圖1J)，并可見病理性骨折線影(圖1J)，病變區(qū)周圍軟組織腫脹、脂肪間隙模糊伴頸部淋巴結(jié)大(圖1J、K)。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)

本文12例表現(xiàn)為少量中性粒細胞浸潤，無死骨形成(圖1D)；10例表現(xiàn)為中性粒細胞浸潤增多伴多發(fā)明顯骨質(zhì)吸收區(qū)(圖1H)；11例表現(xiàn)為明顯骨質(zhì)吸收灶和死骨，死骨以骨細胞消失、骨陷窩空虛表現(xiàn)為主，死骨周圍伴有炎癥性肉芽組織，死骨與周圍組織分離形成瘺管，并伴有大量中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤(圖1L)。

3 討 論

3.1 ORNJ的發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)

ORNJ是一種由于惡性腫瘤放射治療而引起的嚴重并發(fā)癥。1983年，MARX[6]指出，放射治療所致的細胞和血管減少以及低氧是放射性骨壞死發(fā)生發(fā)展的主導(dǎo)因素。STORE等[7]用DNA-DNA雜交的方法在ORNJ標本的骨髓內(nèi)找到以厭氧菌為主的多種細菌，認為菌體的形成原因是在照射區(qū)域的下頜骨喪失了對細菌的抵抗能力而受到感染后，觸發(fā)了髓內(nèi)的炎性反應(yīng)，擴散后導(dǎo)致放射性骨髓炎的發(fā)生。近年來，有新的理論認為，除成骨的成纖維細胞萎縮外，射線還可以通過激活異常的成纖維細胞系統(tǒng)取代正常肌成纖維細胞，從而導(dǎo)致ORNJ[8]。YANG等[9]認為，ORNJ發(fā)生的原因主要是射線對成骨細胞和破骨細胞的直接損傷，而不僅僅是由于局部血循壞障礙引起的并發(fā)癥。放射治療引起的細胞損傷，尤其是破骨細胞的損傷破壞了正常骨組織內(nèi)成骨細胞和破骨細胞維持的骨代謝的動態(tài)平衡，最終引發(fā)了ORNJ，而在細胞損傷之后的血管損傷則加重了放射性骨壞死的程度和加快了放射性骨壞死的速度[10-12]。

放射性骨壞死的臨床危險因素包括輻射劑量(>50 Gy)、拔牙及手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良、感染、免疫缺乏疾病和藥物因素、不良習(xí)慣等[13-15]。一般認為，拔除病變牙齒是ORNJ發(fā)生的主要危險因素。盡管放療后拔牙會加大ORNJ發(fā)生的風險，但很少有研究顯示放療前拔牙會增加ORNJ的發(fā)生率[16-17]。THORN等[18]研究結(jié)果顯示，ORNJ病人中約89%有過往吸煙習(xí)慣。

ORNJ的體征和癥狀包括患區(qū)疼痛、外耳道流膿、皮膚或黏膜瘺口、張口困難、錯畸形、面部腫脹和食物嵌塞等[19-24]。EPSTEIN等[25]的分類法根據(jù)放射性骨壞死的活動期和靜止期來進行分類，但界限欠明確，難以反映病人的臨床表現(xiàn)。本研究根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期，方法簡單可靠，以此為基礎(chǔ)探討各期ORNJ的影像學(xué)表現(xiàn)更具實用意義。

3.2 ORNJ的影像學(xué)特點

本文12例Ⅰ期ORNJ病人，X線顯示頜骨骨質(zhì)多發(fā)斑片狀透亮影，邊界尚清晰；CT顯示頜骨骨質(zhì)多發(fā)密度減低區(qū)，邊緣清，周圍脂肪間隙模糊伴面部軟組織腫脹。在Ⅰ期的臨床表現(xiàn)中，患區(qū)軟組織疼痛、腫脹及張口受限與影像學(xué)的骨質(zhì)密度減低、面部軟組織增厚、咀嚼肌間隙紊亂并彌漫性水腫等征象相對應(yīng)。作者認為，Ⅰ期病人影像及臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為輕度炎癥反應(yīng)，炎細胞浸潤較少，尚無死骨形成。10例Ⅱ期ORNJ病人，X線顯示骨質(zhì)密度減低區(qū)明顯較Ⅰ期范圍擴大、數(shù)量增多，且密度不均、邊界不清；CT顯示“蟲洞狀”骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣不規(guī)整，伴有中耳乳突腔內(nèi)軟組織密度影及頸部Ⅰ、Ⅱ區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)。在Ⅱ期的臨床表現(xiàn)中，患區(qū)的骨質(zhì)暴露、骨面粗糙與影像征象中的多發(fā)骨質(zhì)破壞及不均勻的骨質(zhì)密度減低有關(guān)，外耳道流膿與中耳乳突蜂房軟組織密度影相關(guān)聯(lián)。作者認為，Ⅱ期ORNJ臨床、影像特點的形成與病理顯示的炎細胞浸潤增多及明顯骨質(zhì)吸收有關(guān)。11例Ⅲ期ORNJ病人，X線顯示與正常骨質(zhì)界限不清、大小不一的死骨形成，并可出現(xiàn)病理性骨折；CT顯示溶骨性骨質(zhì)破壞，病變區(qū)內(nèi)散在骨質(zhì)碎片影，并可見骨質(zhì)連續(xù)性中斷，周圍脂肪間隙結(jié)構(gòu)紊亂、軟組織腫脹、密度不均，中耳乳突炎及頸部多發(fā)淋巴結(jié)大。以上Ⅲ期影像學(xué)征象與瘺管形成、大面積骨質(zhì)暴露及多量膿性分泌物的臨床表現(xiàn)相對應(yīng)，亦可在病理表現(xiàn)中找到原因，即明顯的死骨形成、骨細胞消失、骨陷窩空虛等，死骨周圍有炎癥性肉芽組織，使死骨與周圍組織分離形成瘺管，伴有大量炎細胞浸潤[26-29]。

本研究中發(fā)生于下頜骨的ORNJ(19例)較發(fā)生于上頜骨的ORNJ(14例)多，有關(guān)文獻也提到下頜骨ORNJ的發(fā)生率高于上頜骨，其原因可能是下頜骨的血供更加豐富以及下頜骨接受了更為頻繁的照射治療[30-32]。

3.3 ORNJ的鑒別診斷

ORNJ主要需與牙源性頜骨骨髓炎及頜骨硬化性骨髓炎進行鑒別。①牙源性頜骨骨髓炎：在病因上，牙源性頜骨骨髓炎與ORNJ有著根本的不同，前者為化膿菌感染所致牙體及牙周組織炎性病變擴散所引起，而后者為頜骨惡性腫瘤放射治療所引起的嚴重并發(fā)癥。牙源性頜骨骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)為：以病源牙為中心向病牙根尖及根尖周圍的骨質(zhì)破壞，依次累及骨小梁及骨膜；其影像學(xué)表現(xiàn)也隨病理演變的時期而變化，彌散破壞期表現(xiàn)為骨小梁模糊、斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)及骨膜反應(yīng)，病變局限期表現(xiàn)為破壞區(qū)邊界變清及死骨形成，新骨形成期表現(xiàn)為破壞區(qū)周圍新骨形成；有時因致病菌的原因還可見到破壞區(qū)內(nèi)氣體影。ORNJ在某個時期可能會與牙源性頜骨骨髓炎的影像表現(xiàn)相近，難以鑒別。但作者認為，ORNJ受放射線治療覆蓋區(qū)的影響，其發(fā)病中心多不局限于病源牙及其根尖周；由于骨膜對放射線極為敏感，成骨細胞層往往受到較大的破壞，喪失了沉積新骨的能力，ORNJ難以像牙源性頜骨骨髓炎那樣表現(xiàn)出破壞區(qū)周圍多發(fā)的新骨形成；且ORNJ多無骨膜反應(yīng)及氣體密度影，這與牙源性頜骨骨髓炎也有一定的區(qū)別[33-35]。②彌漫性硬化性頜骨骨髓炎：多為牙源性輕度感染所致；病程較長，某些病例可反反復(fù)復(fù)持續(xù)數(shù)年；病變初期影像學(xué)表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)密度減低區(qū)和骨質(zhì)密度增高區(qū)相伴存在，進而骨質(zhì)密度減低區(qū)范圍逐漸縮小，取而代之的是骨硬化的發(fā)生；在病變區(qū)內(nèi)，骨質(zhì)密度增高常表現(xiàn)為彌散性，范圍較大，而骨質(zhì)密度減低區(qū)則較為分散。這些特征均是與ORNJ的不同之處[36-38]。