急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位通氣應(yīng)用及護理研究進展

陳 城，范 穎，袁秀群，王 芳

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指病人原心肺功能正常，后在如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等過程中出現(xiàn)以肺泡毛細(xì)血管膜損傷，肺內(nèi)微血栓形成，并以肺水腫和肺不張為病理特征，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一種臨床綜合征，死亡率高達(dá)40%～46%[1]。

俯臥位通氣技術(shù)的核心正是糾正頑固性低氧，改善氧合指標(biāo)[2]。

1 ARDS病人俯臥位通氣機制

對于ARDS病人，機械通氣是目前主要治療手段。其中，機械通氣策略主要包括肺保護通氣策略、肺開放策略和輔助治療。輔助治療技術(shù)中目前臨床廣泛推廣的就是俯臥位通氣技術(shù)。首次提出該技術(shù)的是1974年Bryan[3]描述使用。

作為肺保護性策略的重要手段，俯臥位通氣有效縮短機械通氣時間，顯著降低ARDS 病人的死亡率。仰臥位時重力作用下背側(cè)肺血流灌注過度而通氣不足，胸側(cè)肺泡過度通氣而血流灌注不足，俯臥位時，可使得肺內(nèi)分流降低21%～50%，死腔通氣降低20%～47%[4]，改善通氣血流比值。體位作用下可以減輕腹部器官對于肺部的壓力，減少呼吸做功，有利于體位引流，提升病人胸腔的順應(yīng)情況，改善氧合。降低單純性肺復(fù)張時維持非開放所需的肺部開放壓，預(yù)防肺部損傷。

2 俯臥位通氣操作要點

俯臥位通氣的操作是一項專業(yè)的需要醫(yī)護密切配合的治療技術(shù)，Dirkes等[5]認(rèn)為，只有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護士在規(guī)范化的操作流程指引下，才能確保俯臥位通氣的安全、有效實施。操作前有效的溝通可以做到事半功倍，應(yīng)與意識清醒的病人及家屬溝通操作的意義、配合方法、風(fēng)險，取得理解與配合。給予病人合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可以減少病人人機對抗，張曉春[6]指出俯臥位期間需要反復(fù)評估病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，并根據(jù)需要調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。需要妥善處理好病人身上的各類導(dǎo)管，可選擇性夾閉胸腹腔引流管等管路，防止管路受壓、滑脫和移位。陳國英等[7]指出俯臥位通氣前30 min應(yīng)停止胃腸營養(yǎng)，防止嘔吐誤吸。操作時準(zhǔn)備好減壓敷料、軟枕、“C”型凝膠墊、翻身移位滑動布、電極片、負(fù)壓吸引裝置、搶救藥品、呼吸囊、氣管插管箱等物品，在病人乳房、胸部、面部、膝蓋、肩部等位置貼上減壓敷料，預(yù)防俯臥位過程中的壓力性損傷發(fā)生[8]。Offner等[9-10]研究顯示，不愿意開展俯臥位通氣與對操作復(fù)雜性的誤解及對風(fēng)險性評估不當(dāng)有關(guān)。因此，在規(guī)范流程的指引下合理的操作配合有助于降低操作的復(fù)雜性。實施俯臥位通氣后需定期觀察，注意觀察受壓部位及皮膚情況，注意是否有角膜眼球損傷、眼眶周圍水腫等。程琳[11]研究顯示，頭部墊高15°～30°有助于減輕顏面部的水腫。

3 俯臥位通氣的“最佳點”

3.1 最佳時長點 2017年，美國胸科協(xié)會(The American Thoracic Society，ATS)/歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(European Society for Critical Care Medicine，ESICM)/美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)發(fā)布成人ARDS病人的機械通氣指南推薦[12]，嚴(yán)重的ARDS病人俯臥位通氣時間應(yīng)延長至每天12 h以上。雷光鋒等[13]的Meta分析結(jié)果顯示，只有當(dāng)俯臥位時間每天>12 h時，病人30 d病死率才與仰臥位有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 最佳體位變更時間點 俯臥位通氣過程中多久變換一次體位一直存在爭議，由于肺內(nèi)源性ARDS和肺外源性ARDS的病理生理機制不同，所以時間間隔也不一樣。俯臥位通氣對肺外源性ARDS病人氧合雖然改善迅速，但是維持的時間比較短，需要頻繁地更換體位，對肺內(nèi)源性ARDS病人治療的時間需要比較長，因此不同俯臥位通氣時間對不同病人的治療效果也不同。于佳[14]研究表明，2 h的俯臥位通氣治療對肺外源性ARDS病人效果顯著，而肺內(nèi)源性 ARDS病人采用4 h的俯臥位通氣治療效果更佳。

3.3 最佳呼氣末正壓(PEEP) 小潮氣量通氣基礎(chǔ)上的肺開放策略是目前臨床上普遍提倡的，可以促使塌陷肺泡擴張，但復(fù)張后選取何種水平PEEP維持肺開放仍是 ARDS 研究領(lǐng)域的重難點。單世民等[15]通過對ARDS病人在PPV時使用不同PEEP水平觀察肺復(fù)張效果分析，得知ARDS 病人俯臥位通氣聯(lián)合PEEP水平越大，氧合狀況改善越明顯，但血流動力學(xué)波動也會隨之增大，維持PEEP 15 cmH2O可有效保證肺復(fù)張效果，減少對血流動力學(xué)的影響。

3.4 最佳鎮(zhèn)靜點 鎮(zhèn)靜過淺使病人不能耐受治療，并處于焦慮和恐懼中，鎮(zhèn)靜過深又會延長機械通氣時間，增加并發(fā)癥概率。李尊柱等[16]表示俯臥位通氣給予病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時，使病人Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分處于-4～-3分(鎮(zhèn)靜狀態(tài))比較合理。

4 俯臥位通氣的禁忌證與并發(fā)癥

俯臥位通氣由于其本身操作的特殊性、技術(shù)性要求，存在一定的禁忌證，并非所有的ARDS病人均適合俯臥位通氣。俯臥位通氣的禁忌證[6]主要包括骨盆骨折、急性出血等。但是適應(yīng)證與禁忌證都是相對而言，臨床上往往需要根據(jù)病人的實際病情綜合考慮。Tracy等[17]報告了2例特殊病人成功實施俯臥位通氣。在病人有脊柱損傷的情況下只要保持牽引狀態(tài)，仍可以將病人的體位翻轉(zhuǎn)成俯臥位。ARDS俯臥位通氣的病人在護理上比仰臥位更加困難，常出現(xiàn)的并發(fā)癥[18]主要有非計劃性拔管、壓力性損傷、誤吸等。有研究報告，因俯臥位導(dǎo)致CVC導(dǎo)管意外滑脫致使病人發(fā)生心搏驟停[19]。翻身前充分復(fù)蘇及準(zhǔn)備必要的血管活性藥物，可避免翻轉(zhuǎn)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定[20]。

5 集束化護理策略

集束化護理干預(yù)是病人在難以避免的風(fēng)險下進行治療時由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預(yù)的集合。其目的在于為病人提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，增加療效，改善預(yù)后。周建珍等[21]研究表明，采用集束化護理干預(yù)策略能有效預(yù)防、減少ARDS病人俯臥位通氣病人并發(fā)癥的發(fā)生。

5.1 機械通氣護理 俯臥位前后給予充分吸引氣道、口腔內(nèi)的痰液、分泌物，防止急性呼吸窘迫綜合征病人大量唾液流出，影響導(dǎo)管固定的效果，鄺靜等[22-23]的經(jīng)研究均證實此舉的重要性。也可在俯臥位時合理氣道濕化結(jié)合霧化并叩背，使痰液松動，促使氣體分布均勻，加強氣體交換[24]。同時要確認(rèn)氣管置管在位并固定妥當(dāng)，防止氣管導(dǎo)管扭曲、氣管導(dǎo)管張力過大或氣管內(nèi)痰液的滲出。根據(jù)病人肺部CT、血氣分析結(jié)果等病情實際，選用合適的呼吸機參數(shù)，采用壓力控制通氣時，病人的潮氣量在俯臥位時會降低，潮氣量的降低可造成病人的每分鐘通氣量下降和血二氧化碳(CO2)水平升高，為保持潮氣量的恒定，可把壓力支持水平提高或?qū)⑼夥绞礁臑槎ㄈ萃?，但?yīng)注意重新設(shè)置氣道壓力報警上限[25]，并酌情予以純氧吸入。準(zhǔn)確記錄呼吸機參數(shù)，及時處理報警。

5.2 管路護理 選擇合適的人工氣道固定方法至關(guān)重要。由于俯臥位時，口腔分泌物容易直接流出，容易導(dǎo)致3M膠布固定[26]的松脫，目前臨床使用氣管插管固定器較多，但是固定器較硬，本身也是醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的誘發(fā)因素，導(dǎo)致顏面部壓力性損傷的發(fā)生率較俯臥位高[27]。張文靜[28]插管固定器能有效地固定氣管插管，且不會受病人各種體液的影響，但臨床上易發(fā)生口腔黏膜的壓力性損傷;謝湘梅等[29]則使用改良式3M膠帶固定法不僅能精確固定導(dǎo)管，有效降低移位和脫出，還能降低黏膜壓力性損傷發(fā)生率，提高舒適度。推薦使用美皮康作為減壓敷料，配合3M膠帶固定，外加棉繩固定。避免管路彎曲、受壓。翻身前可根據(jù)病情選擇暫時性夾閉管路，等俯臥位后重新打開，尤其是導(dǎo)尿管要夾閉防止翻轉(zhuǎn)過程中的尿液逆流。建議引流管事先給予傾倒和(或)夾閉。根據(jù)翻身的方向，將所有的管道置于床的對側(cè)(翻轉(zhuǎn)一側(cè))[30]。深靜脈置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、靜脈輸液港(PORT)等管路，通常多路輸液同時進行，要避免三通等正壓輸液接頭受壓在皮膚下，可通過連接管暫時將接頭延伸至旁側(cè)，但需要防止非計劃性拔管。方麗等[31]研究設(shè)計的嵌插式約束手套，不僅不影響護士對病人末梢循環(huán)的觀察，還顯著降低了病人非計劃性拔管發(fā)生率。

5.3 皮膚護理 俯臥位通氣會增加病人發(fā)生壓力性損傷發(fā)生率，Guerin等[32]隨機對照試驗(RCT)研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷的發(fā)生率較仰臥位更高，有研究顯示病人發(fā)生率為42.7%[33]。壓力性損傷的發(fā)生主要受4種因素影響，分別是壓力、剪切力、摩擦力及潮濕，而壓力是壓力性損傷發(fā)生最重要的因素，并與受壓時間密切相關(guān)。張磊[34]提出當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓4.27 kPa時皮膚及皮下局部骨質(zhì)即可發(fā)生缺血缺氧性組織壞死，一旦壓力持續(xù)2 h超過9.3 kPa則可引起不可逆的組織細(xì)胞改變。研究認(rèn)為組織受損與壓力高低和受壓時間有密切聯(lián)系，臥位持續(xù)時間越長，局部受壓迫組織處于低灌注或缺血時間越長，病人發(fā)生壓力性損傷機會越大。ARDS俯臥位通氣6 h，I期壓力性損傷發(fā)生率高于仰臥位通氣40%[35]。但韓惠芳等[36]研究發(fā)現(xiàn)，ARDS機械通氣病人俯臥位時，延遲翻身時間，病人均能耐受， 但是這不應(yīng)該是護理人員減少翻身次數(shù)的循證依據(jù)。

5.3.1 穩(wěn)定血糖與營養(yǎng)指標(biāo) 郭阿茜[37]認(rèn)為誘發(fā)俯臥位通氣病人壓瘡發(fā)生的因素包括高血糖、低血紅蛋白水平、低血壓和營養(yǎng)不良等。2014年版國際《壓瘡預(yù)防和治療:臨床實踐指南》解讀[38]指出，營養(yǎng)不良是壓力性損傷發(fā)生的危險因素。李小華等[39]研究表明，血糖控制不良組壓瘡發(fā)生率(13.1%)高于血糖控制良好組(7.4%)，其原因與高血糖引發(fā)免疫功能下降、微血管病變有關(guān)，以及高糖環(huán)境利于細(xì)菌的生長繁殖有關(guān)。張永根等[40]研究指出，目標(biāo)血糖6.1～8.1 mmol/L時可顯著改善ICU危重癥應(yīng)激性高血糖病人的預(yù)后，降低死亡率。但基于病人的感染程度、營養(yǎng)狀況等個體差異性因素，臨床血糖控制的范圍也存在個體化差異。對于危重癥病人，一般綜合考慮病人隨機血糖控制在10 mmol/L比較理想。

為了預(yù)防誤吸，臨床通常在病人俯臥位通氣前30 min開始暫停胃腸營養(yǎng)輸注，而有學(xué)者報告，病人胃殘余量的大小與體位變換無關(guān)，因此體位變換不會影響病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施[41]。但是，在仰臥位和俯臥位的兩組對照研究中發(fā)現(xiàn)，長時間使用鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加。所以使用較大劑量的鎮(zhèn)靜藥時可能會導(dǎo)致胃殘余量增加，需增加監(jiān)測的頻率，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度即可。

5.3.2 使用減壓物品，預(yù)防壓瘡的發(fā)生 翻身前檢查和清洗病人臉、胸、腹部的皮膚;在骨突部位，如臉、耳郭、胸部、髖部、膝部用泡沫減壓敷貼保護。俯臥位通氣時，病人面部容易受壓、水腫，建議墊軟枕、貼減壓敷貼或使用眼科視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后專用的網(wǎng)脫枕用于頭部的支撐，頭部墊高角度為15°～30°，偏向一側(cè)，這樣有利于減輕面部受壓和水腫、觀察病人面色。Reddy等[42]建議，凝膠床墊能夠使病人體重均勻得以分布，不宜被完全壓縮，富有彈性，高風(fēng)險病人可以使用空氣床墊和凝膠床來預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，但對于臥位時間過長的病人，單純運用減壓墊不能完全達(dá)到預(yù)防Ⅰ度、Ⅱ度壓力性損傷的發(fā)生[43]，器具的使用只是暫時性緩沖壓力，減輕摩擦力。選擇將雙手伸進病人的頭部、肩胛部、腰骶部小幅度托起5 min左右，形成局部架空，使受壓局部懸空，稱之為“架橋法”[44]。但此法增加護士工作量和時間，依從性不高。

5.3.3 合理鎮(zhèn)靜肌松，加強巡視 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜已成為影響和決定重癥ARDS病人預(yù)后的重要因素[45]，但由于藥物的作用，病人處于被動狀態(tài)，全身肌肉放松，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，容易形成壓力性損傷[46]。王義寧等[47]研究指出，右美托咪定聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜(Ramsay評分4～5分)為最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。加強觀察巡視，減少低血壓、低血氧飽和度的持續(xù)時間，避免灌注不足引起的壓力性損傷。另外，潮濕是引起壓力性損傷的另一重要原因，胡愛玲等[48]研究指出，潮濕的皮膚比干燥皮膚發(fā)生壓力性損傷的概率高出5倍。

5.3.4 使用合理的評估量表 目前臨床上對于俯臥位通氣的壓力性損傷評估尚無統(tǒng)一評估量表。臨床上目前主要使用Braden評估表[49]和Norton評估量表[50]。沈嵐[51]研究表明，Braden評估表、Norton評估表對壓瘡有著較高的預(yù)測效果，且Braden評估表評估操作簡單、直觀。兩種評估量表都存在優(yōu)勢與不足，基于評估表的項目而言，可能老年糖尿病病人更適用Norton量表，消化科、神經(jīng)科疾病病人更適用Braden評估表。

5.3.5 加強護理人員的專業(yè)培訓(xùn) 護理人員對壓力性損傷護理方法的認(rèn)知，對壓力性損傷護理知識和技能的掌握將直接影響壓瘡護理的質(zhì)量[52]。通過循環(huán)小講座的形式對科室護士進行全員培訓(xùn)，并定期進行考核，要求培訓(xùn)內(nèi)容知曉率100%，并讓有護理經(jīng)驗的護士組織護理查房，進行全科分享。

6 我國俯臥位通氣技術(shù)應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)

6.1 并發(fā)癥的挑戰(zhàn) 俯臥位通氣因其具有操作簡便、無創(chuàng)、無需特殊設(shè)備、經(jīng)濟等優(yōu)點在臨床上應(yīng)用越來越廣。但是俯臥位通氣所引起的一系列并發(fā)癥問題，尤其是壓力性損傷的發(fā)生率較高，可能會因此增加病人的住院天數(shù)、降低生活質(zhì)量，延緩康復(fù)速度，嚴(yán)重者還會誘發(fā)醫(yī)患糾紛問題[37]。

6.2 護理層面專業(yè)研究的欠缺 目前對于俯臥位通氣研究的組織者大多數(shù)為臨床醫(yī)生，以研究俯臥位通氣的臨床療效為重點，而對俯臥位通氣護理方面的研究還比較欠缺。尤其是在并發(fā)癥的預(yù)防、護理上，以俯臥位壓力性損傷的預(yù)防護理為例，目前的臨床護理還是基于仰臥位壓瘡的經(jīng)驗式護理，尚無針對俯臥位通氣病人的壓瘡預(yù)防規(guī)范。

6.3 規(guī)范化流程、?？苹o理人才的缺乏 俯臥位通氣技術(shù)需要有經(jīng)驗的護理人員、醫(yī)生、麻醉師或呼吸治療師的通力合作才能確保安全有效地完成。但是在具體的操作流程上，都是基于各自的臨床實踐與經(jīng)驗總結(jié)，沒有一個統(tǒng)一的、優(yōu)化的、規(guī)范的俯臥位通氣工作流程，護理人員也是基于不同層次的護理經(jīng)驗，沒有統(tǒng)一的專業(yè)、系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)。一個專業(yè)的合作團隊在一套規(guī)范的流程指引下進行操作，才能讓該技術(shù)安全、有效、最佳化實踐。這也是我們需要思考、改進的方向。

7 小結(jié)

臨床實踐表明，ARDS病人接受俯臥位機械通氣治療，能夠有效改善病人的呼吸功能，臨床應(yīng)用價值較高。俯臥位通氣技術(shù)由于成本低、療效明顯的優(yōu)勢將會越來越得到廣泛關(guān)注和臨床認(rèn)可，尤其是目前已研究的重癥ARDS病人，在改善其通氣及預(yù)后方面效果顯著。但是在臨床實踐操作上對我們醫(yī)護人員都是巨大的挑戰(zhàn)。

因此，需要更加優(yōu)化的操作流程指引、更專業(yè)的操作團隊，才能最大程度規(guī)避操作風(fēng)險，掌握操作并發(fā)癥，做到預(yù)見性護理，力求更好、更全面、更安全地發(fā)揮好俯臥位通氣的技術(shù)優(yōu)勢，提高病人機械通氣的治療效果。