基于血濁理論針藥結合治療氣滯血瘀型脂肪肝經(jīng)驗*

顏純淳 ，毛逸斐 ，金妍 ，張永臣 ，賈紅玲 ，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，濟南 250001）

脂肪肝，全稱脂肪性肝病，指一種因肝細胞內脂肪過度堆積所致的疾病[1]。中國超過4億的肝病人群中半數(shù)為脂肪肝患者，脂肪肝已超越病毒性肝病成為中國的第一大慢性肝臟疾病[2]。其原因可歸咎于當代中國人生活方式和飲食結構的改變，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》，當前營養(yǎng)過剩型疾病的發(fā)病率及病死率遠大于營養(yǎng)不良型疾病[3]。脂肪肝不僅是肝臟疾病，而且是諸多全身代謝性疾病的中介，與高血壓病、糖尿病等密切相關，嚴重威脅著人類健康[4]。王新陸教授綜合當前疾病譜系改變的現(xiàn)狀，整合傳統(tǒng)中醫(yī)理論的精華，結合自身臨床實踐的經(jīng)驗，提出了血濁理論，認為血濁與現(xiàn)代疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預后有著極為密切的關系，為中醫(yī)臨床治療高血壓病、腦卒中、高血脂癥、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血癥等現(xiàn)代生活方式疾病提供了思路[5]。近年來，本團隊基于血濁理論探析了針灸治療上述疾病的合理方案與化濁對穴[6-7]?；瘽釋ρㄖ妇邆浠瘽嶙饔貌⒎蠈ρɡ碚摰膶ρǎ轻樉闹委熝獫嵯嚓P病癥時的經(jīng)驗對穴[7]。筆者基于血濁理論結合臨床實踐，歸納針灸治療氣滯血瘀型脂肪肝的有效方劑與化濁對穴，以期為針藥結合治療氣滯血瘀型脂肪肝提供借鑒。

1 病因病機

脂肪肝為西醫(yī)病名，雖然中醫(yī)并無“脂肪肝”這一病名，但是中醫(yī)古籍中有許多與此病相關的理論探討和臨證經(jīng)驗[8]?！峨y經(jīng)·第五十六難》就有“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發(fā)咳逆、痎瘧，連歲不已”的記載。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病 當 屬 于 中醫(yī)“肥 氣 ”“肝積”“ 脅 痛 ”“ 痞 滿 ”“ 積聚”“痰濁”等病范疇。本病多因過食肥甘厚味、過度飲酒、過傷情志、體虛久病，致痰濁凝滯、瘀血內阻、脾胃勞傷、濕熱蘊結、氣機不暢，最終導致氣滯血瘀、痰濁濕熱瘀結，阻滯于肝臟脈絡而形成脂肪肝。因此，王新陸教授認為脂肪肝之病因有3點：一是飲食偏嗜肥甘酒醪，長期飽食，少勞過逸，濁邪入血；二因年老體衰，腎元虛衰，脾胃失運；三為五志、七情內傷，肝失疏泄[9]。脂肪肝的主要病機為脾失健運，血為濁污，由此導致機體精微物質的轉輸、利用與排泄不暢，血中濁邪脂膏積滯發(fā)為本病。

2 辨證施治

《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！被谘獫崂碚?，結合脂肪肝的病因病機，不難發(fā)現(xiàn)脂肪肝后期均可發(fā)生氣滯血瘀，因此氣滯血瘀型為脂肪肝的常見證型與轉歸證型[5]。其主癥有形體肥胖，脅肋脹痛或肋下痞滿，伴胸脘滿悶，頭痛肢麻，健忘倦怠，皮膚油膩或有瘀斑，大便黏滯不爽；舌苔厚膩，舌質紫黯或有瘀斑、瘀點，舌下絡脈青紫；脈弦滑或沉澀。氣與血為構成人體和維持人體生命機能的重要精微物質，氣滯血瘀是人體氣血運行不暢的常見表現(xiàn)，可導致經(jīng)絡阻滯不通、臟腑功能失調、氣血運行障礙，從而加重肝、脾、腎等臟腑的負擔，加快濁邪入血的速度，導致濁脂在肝臟中堆積的惡性循環(huán)。因此對于氣滯血瘀型脂肪肝的治療，當基于血濁理論，從濁論治，以行氣化濁湯為主要內服中藥處方，配合相應化濁對穴以辨證施治。

2.1 行氣化濁湯以化濁行氣 行氣化濁湯是王新陸教授在臨床辨治血濁證化濁行血湯基礎上再加郁金、香附而成。本方包含荷葉、決明子、焦山楂、酒大黃、制水蛭、赤芍、虎杖、路路通、菊苣、郁金、香附11味中藥。

荷葉、決明子、焦山楂為君藥。荷葉味苦，性平，能入肝、脾、胃經(jīng)；其氣味清新芬芳，能清熱利濕、升清醒脾，故有升清降濁，利濕祛脂之功。生物堿類物質及黃酮類物質是荷葉的主要活性成分，具有調節(jié)血脂、減肥、抗動脈粥樣硬化、抗氧化、抑菌及抗病毒等作用[10]。決明子味甘、苦、咸，性微寒，入肝、腎經(jīng)；其氣輕揚，能升能降，故既能清肝膽郁熱以祛風明目，又能瀉熱降濁以潤腸通便。決明子中含有蒽醌類、萘并-吡酮類、脂肪酸類及一些揮發(fā)性成分等物質，具有降壓、降脂、抗氧化、抗衰老的作用[11]。焦山楂味酸、甘，性微溫，入脾、胃、肝經(jīng)；山楂味酸助胃，色紅入血，故能健胃消食而消積濁，活血化瘀而除癥瘕。山楂的有效成分以黃酮類、多糖類、有機酸類和三萜類為主，具有降脂降壓、促進消化、保護心腦血管的作用[12]。3味藥性味平和，均屬于藥食同源品種，早在2002年就被納入《既是食品又是藥品的物品名單》，且均擅清化濁邪，能行血祛脂，而無耗陰傷血之憂，因此共為方中君藥。

酒大黃、制水蛭、赤芍為臣藥。酒大黃味苦，性寒，入胃、大腸、肝經(jīng)；其氣、味均厚，力壯善行，故能滌蕩腸胃濁邪，清瀉通身熱毒，消散血分瘀滯。動物實驗表明酒大黃可抑制動脈粥樣硬化兔主動脈誘導型一氧化氮合酶及其mRNA的過度表達，減少血清一氧化氮的產生，從而起到降低血脂、延緩動脈粥樣硬化進程的作用[13]。制水蛭味咸、苦，性平，入肝經(jīng)；咸者入血、走血，苦者泄結，故能破血逐瘀，化濁行血。水蛭的主要化學成分水蛭素是已發(fā)現(xiàn)的最強的特異性凝血酶抑制劑，具有抗凝、抗栓、抗炎的作用，已廣泛應用于因動脈粥樣硬化所致心腦血管疾病的治療中[14]。赤芍味苦，微寒，入肝經(jīng)；其色赤能入血分以涼血熱，散瘀血，清肝火，消癰腫，通經(jīng)脈。赤芍的主要有效成分為具有保護心血管、保護肝臟、抗血栓、抗腫瘤、降血糖作用的萜類、黃酮、鞣質、揮發(fā)油、多糖等[15]。3味藥共用為臣藥，共奏行血逐瘀、清肝降濁之功。

虎杖、路路通、菊苣、郁金、香附為佐藥?；⒄任端?、苦，性平，入肝、腎經(jīng)；能祛風勝濕，利尿通淋，活血通經(jīng)?；⒄鹊闹饕煞钟谢⒄溶?、白藜蘆醇、大黃素等，具有調脂、抗炎、抗血栓、抗氧化作用，其中虎杖苷可以有效降低高脂血癥大鼠的血脂水平，改善肝臟脂肪病變[16]。路路通味苦、微澀，性平，入肝、胃經(jīng)。路路通又名九孔子，其性通利如其名，能行氣寬中、活血通絡、利水消腫，助君藥、臣藥通達病所。藥理學研究顯示：路路通具有保肝消炎、抗腫瘤的作用[17]。菊苣味苦、咸，性涼，入肝、膽、胃經(jīng)；其性清利，能疏肝利膽、健胃消食、利水消腫。菊苣所含的萜類、酚酸類、多糖類和黃酮類成分具有抑菌、降糖、保肝、調脂和降尿酸等作用[18]。郁金味辛、苦，性寒，入心、肺、肝、膽經(jīng)；其性辛開苦降，芳香通達，為血中之氣藥，故能行氣化瘀、化郁清心。郁金主要含有以倍半萜為主的揮發(fā)油類以及姜黃素類兩種化學成分，兩者都具有保肝、抗炎、抗腫瘤的作用[19]。香附味辛、微苦甘，入肝經(jīng)；其性平無寒熱偏勝，又擅理氣疏肝，李時珍稱其為“氣病之總司，女科之主帥”。香附的主要成分有揮發(fā)油類、生物堿類、黃酮類和甾醇類等，具有降糖鎮(zhèn)痛、抗菌消炎、促進腸道蠕動及抗腫瘤的作用[20]。5味藥同為佐藥，既增君藥、臣藥化濁之力，又兼理氣活血之能。

以上11味藥以化濁行血湯9味組方為基礎，增加氣分、血分均入的郁金、香附，既可化濁降脂，又能行氣化瘀，故名行氣化濁湯。

2.2 支溝-陽陵泉以疏通經(jīng)絡 經(jīng)絡通暢是維持臟腑正常生理功能的前提條件，選擇同屬少陽、同氣相求的支溝與陽陵泉為伍，形成對穴，以達到疏通病變局部經(jīng)絡的作用。

2.2.1 穴性 支溝能通利三焦、清熱瀉火、舒筋通絡、降逆通便，為手少陽三焦經(jīng)之經(jīng)穴?！爸А蓖爸?，即指上肢；“溝”為低洼狹長的水道，即溝渠之意；本穴在上肢前臂外側尺骨與橈骨之間的縫隙處，本經(jīng)之氣由此循行而上，猶如上肢部的溝渠，支溝因此得名。針灸此穴可清熱瀉火、疏理三焦、和解少陽，對氣滯血瘀型脂肪肝常見的脅肋痞滿脹痛、肩背痛、黃疸等癥狀療效較好。陽陵泉具疏肝利膽、利濕退黃、舒筋活絡之性，為膽之下合穴，且為八會穴之筋會?！瓣枴奔搓庩栔?，此處指人體外側；“陵”即丘陵，此處指身體局部突起的部位；“泉”為水流匯聚涌出地面之處，此處指經(jīng)氣深聚之處；陽陵泉即指位于人體外側骨性隆起下經(jīng)氣深聚之處的穴位。針灸此穴可清瀉肝膽、舒筋利節(jié)，可用于治療氣滯血瘀型脂肪肝導致的脅肋痞滿脹痛、黃疸、口苦欲嘔等癥狀。

2.2.2 配伍分析 “經(jīng)脈所過，主治所及”，支溝、陽陵泉兩穴均為少陽經(jīng)腧穴，手少陽三焦經(jīng)“入缺盆，布膻中，散絡心包，下膈，遍屬三焦”，足少陽膽經(jīng)“合缺盆，以下胸中，貫膈，絡肝，屬膽”，其循行均到達肝部，故兩者配伍可疏通經(jīng)絡，以治療脂肪肝所致的脅肋部脹痛、積聚、痞滿等癥?！夺t(yī)學綱目·脅痛續(xù)法》云：“傷寒脅痛：支溝、陽陵泉?！薄杜P巖凌先生得效應穴針法賦》云：“脅下肋邊疼刺陽陵而即止，應在支溝?！笨梢娭吓c陽陵泉的配伍自古有之?！秴尉吧綄ρā分?，亦將此配伍歸于“和表里調氣血疏肝膽類”對穴之列，用于少陽病、慢性肝炎、膽囊炎、肋間神經(jīng)痛、便秘、月經(jīng)不調等疾病[21]。兩穴上下相應，同氣相求，共奏疏通經(jīng)絡、和解少陽之功。

2.2.3 機制探討 韓紅艷等[22]觀察健康人針刺支溝穴前后腦內左、右側旁中央小葉連接網(wǎng)絡時變效應的差異，發(fā)現(xiàn)其可能是支溝治療下肢運動與感覺及二便排泄障礙的中樞響應機制。李曉陵等[23]搜集針刺陽陵泉穴腦功能磁共振成像的研究，發(fā)現(xiàn)其可激活雙側顳上回、雙側中央前回、雙側眶回、右側顳下回等特定腦區(qū)，從而起到疏肝利膽的作用?，F(xiàn)有研究表明針刺化濁對穴支溝-陽陵泉可通過刺激相應腦區(qū)，從而疏通經(jīng)絡，達到通經(jīng)化濁的作用。

2.3 太沖-合谷以調理臟腑 臟腑結構及其生理功能的正常運作是人體精氣流轉、形神一體的重要保障。選擇同為原穴、共主五臟的合谷、太沖組成對穴，以起到調理五臟，安和六腑的作用。

2.3.1 穴性 太沖具有疏肝理氣、平肝息風、瀉熱理血、通絡止痛的作用，為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴?！疤惫抛鳌按蟆?，有至大至上之義；“沖”為沖要，重要通道的意思；因此太沖為肝臟原氣居處之處，肝經(jīng)經(jīng)氣循行的沖要所在。針灸本穴可調肝理氣，通絡活血，治療相關臟腑經(jīng)絡疾病，對氣滯血瘀所致的頭痛、眩暈、中風、失眠、郁證、脅痛、痞滿、胃痛、胃脹、嘔逆、痛經(jīng)、月經(jīng)不調、疝氣、下肢痿痹等癥狀均有較好作用。合谷能疏風解表、通經(jīng)活絡、清胃調腸，為手陽明大腸經(jīng)原穴?！昂稀睘楹蠑n、結合、匯聚之義；“谷”指山谷、合谷等山洼無水處；本穴位于拇、食指掌骨間，虎口后肌肉隆起前的凹陷處，故名合谷。針灸本穴可清瀉陽明，開竅醒神，疏風鎮(zhèn)痛，對機體氣滯血瘀所致的腹痛、肋痛、泄瀉、便秘、嘔吐、齒痛、中風面癱、半身不遂、感冒發(fā)熱等均有較好療效。

2.3.2 配伍分析 明代徐鳳《針灸大全·標幽賦》云：“十二原出于四關，太沖合谷是也?！泵鞔鷹罾^洲《針灸大成·經(jīng)外奇穴》亦云：“四穴，即兩合谷、兩太沖穴是也?！碧珱_、合谷均為原穴，且兩穴配伍被合稱為“四關”。《靈樞·九針十二原》云：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，四關主治五臟。五臟有疾，當取之十二原。”可見太沖、合谷在調理臟腑病癥的特殊治療效果。呂景山先生所著《針灸對穴臨床經(jīng)驗集》將此配伍歸于“平肝息風通絡止痛類”對穴之列，兩穴一上一下，一臟一腑，一陰一陽，一升一降，相伍為用，可對諸多臟腑病證起到重要調節(jié)作用[24]。本病病位在肝臟，故可取合谷-太沖這組原穴調肝化濁以治之。

2.3.3 機制探討 四關穴具有疏肝健脾、調和氣血的功效，許建陽等[25]認為單刺合谷穴可激活枕葉和額葉，單刺太沖穴僅激活顳葉區(qū)域，同時針合谷、太沖可激活額葉和顳葉；同時針刺產生更廣泛地激活各腦區(qū)的特定療效，可能與腦血流及葡萄糖代謝再分布相關；這為太沖-合谷配伍治療臟腑病證的中樞調節(jié)機制提供了有力依據(jù)。

2.4 天樞-膈俞以通調氣血《素問·調經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！睔庋獙κ蔷S系人體生命活動的重要的物質基礎。選用可以調理人體氣機、血運的天樞、膈俞，以保證氣機通暢，血運不息。

2.4.1 穴性 天樞可理氣止痛、活血化瘀、利濕止瀉，為足陽明胃經(jīng)腧穴，大腸之募穴?！疤臁敝柑斓兀颂幹溉梭w的上半身與下半身，上半身為天，下半身為地；“樞”有樞機、樞紐的意思，即事物的關鍵或軸心；“天樞”與主持天際各星運行的北斗第一星同名，彼為天地之樞機，此為人體之樞機。針灸此穴可平衡人體氣機之升降，對機體氣機不暢所致的腹痛、胃痛、泄瀉、便秘、痢疾、便血、腹脹腸鳴、月經(jīng)不調、癥瘕積聚等癥狀療效較好。膈俞可養(yǎng)血和營、活血化瘀、理氣止痛，為足太陽膀胱經(jīng)腧穴、八會穴之血會?！半酢奔措蹶P，為現(xiàn)代解剖所言之橫膈膜；“俞”同“輸”或“腧”，有運輸、轉輸?shù)囊馑?，此指臟腑經(jīng)脈之氣輸注于背部的腧穴；“膈俞”可開通胸膈之關格痞塞，調理全身氣血的運行故名。針灸此穴可活血理氣，治療與膈肌及血證相關病癥，如嘔吐、呃逆、咳嗽、飲食不下、吐血、衄血等。

2.4.2 配伍分析 《素問·至真要大論》云：“氣血正平，長有天命。”氣與血均為保證人體健康長壽所必須的基礎?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩疲骸瓣柮鞒６鄽舛嘌！碧鞓屑葹樽汴柮魑附?jīng)之腧穴，又為手陽明大腸腑之募穴，對人體氣血具有整體調整的作用?！峨y經(jīng)正義·卷三》云：“膈俞……在中焦之分，心俞下，肝俞上，心統(tǒng)血，肝藏血，能化精微而為血之地，故為血會?！毖c氣相互依存，互不可缺，調血亦可調氣，調氣亦可調血，故膈俞亦具有疏通氣血的作用。兩穴一在腹，一在背；一為陰，一為陽；可奏氣血同調之功。本病證屬氣滯血瘀，故應用天樞-膈俞，從整體角度通調氣血。

2.4.3 機制探討 李紫明等[26]認為天樞主司氣的升降出入，對脾胃升降、肝膽疏泄、胃腸傳導、三焦通調及陰陽從引均具有影響。孫晶等[27]認為膈俞治療血病當于其調節(jié)氣血，營養(yǎng)機體組織器官，促進血液祛瘀生新的速度相關。陶曉雁等[28]認為針刺膈俞等穴可降低血液黏度，減少血栓形成，抑制血小板凝聚，改善血流動力，從而治療糖尿病、高脂血癥。可見天樞-膈俞對穴在調節(jié)機體氣血中的作用。

3 典型病案

患者男性，38歲，2020年6月18日初診。

患者因體質量增加伴右側脅肋脹痛不適5個月余來診。患者身高1.71 m，體質量79 kg，體重指數(shù)（BMI）27.0 kg/m2，自訴因新型冠狀病毒肺炎疫情居家隔離，活動較少，飲食不節(jié)制，體質量逐步增加，總計較前增加12 kg。并伴有右側脅肋部脹痛，煩悶易怒，納多眠差，大便黏滯不暢，肌膚甲錯，舌質黯，苔白，脈弦滑。腹部B超示：中度脂肪肝。西醫(yī)診斷：肥胖、脂肪性肝??；中醫(yī)診斷：脅痛，氣滯血瘀證。治法：行氣化濁，理氣活血。采取針藥結合治療方法，中藥應用王新陸教授經(jīng)驗方行氣化濁湯加減，并輔以化濁對穴支溝-陽陵泉、合谷-太沖、天樞-膈俞，針刺結合刺血拔罐。

1）中藥處方：路路通10 g，虎杖30 g，荷葉10 g，焦山楂 30 g，決明子 15 g，赤芍 15 g，酒大黃 6 g，菊苣 10 g，水蛭粉 3 g（沖服），郁金 9 g，香附 6 g，延胡索6 g，丹參6 g，皂莢6 g，水煎服，每日1劑，早晚溫服。2）針刺治療：仰臥位，取雙側支溝、陽陵泉、合谷、太沖、天樞，每周2次，每次20 min。3）拔罐：仰臥位，取雙側天樞穴，采用玻璃火罐，將乙醇棉球點燃后在罐體內轉2～3圈，快速吸拔到腧穴上，留罐3～5 min，每周1次。4）刺絡放血加拔罐：俯臥位，取雙側膈俞穴，常規(guī)消毒，刺手持一次性采血針對準膈俞快速點刺3下，令微微出血；然后一手用鑷子持蘸有95%乙醇的棉球，另一手持罐，將乙醇棉球點燃后在罐體內轉2～3圈，快速吸拔到腧穴上，留罐3～5 min，放出2～3 mL瘀血，每周1次。囑其保持清淡飲食，心情舒暢，堅持適當運動。

治療2個月后，睡眠改善，偶發(fā)右側脅肋部脹痛，體質量減輕6 kg，BMI 25.0 kg/m2。2020年8月17日于山東省千佛山醫(yī)院健康管理中心體檢腹部B超示：肝臟大小形態(tài)正常，肝實質回聲均質，肝內血管紋理清晰，肝內膽管未見明顯擴張。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）49 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）52 U/L、總膽紅素（TBIL）23.4 μmol/L。效不更方。

再治療2個月，右側脅肋部無脹痛，體質量再減5 kg，BMI 23.3 kg/m2。2020年10月17日于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腹部B超示：肝臟大小形態(tài)正常，肝實質回聲均質，肝內血管紋理清晰，門靜脈及膽總管不寬。ALT、AST、TBIL等各項指標正常。

按語：患者納多動少，血瘀氣滯，體內膏脂代謝不暢，瘀滯為濁，濁邪沉積于肝臟，故致脅肋脹痛。治療當以行氣化濁、理氣活血為原則。施行氣化濁湯以化濁行氣，輔延胡索、丹參、皂莢以理氣活血散結；針刺支溝-陽陵泉以疏通經(jīng)絡、太沖-合谷以調理臟腑、天樞-膈俞以通調氣血。針藥結合，共同達到化濁行氣、理氣活血的目的。

4 小結

血濁理論是基于當代臨床實踐的中醫(yī)理論，在現(xiàn)代疾病的防治中可以發(fā)揮重要作用[4]。氣滯血瘀型為脂肪肝的常見證型與轉歸證型，一般病情較重，局部及全身癥狀較多，影響患者生活質量。在血濁理論指導下制定的針藥結合治療氣滯血瘀型脂肪肝臨床方案，治療方法上多措并舉，結合了中藥、針刺、刺血、拔罐等多種方法；對穴配伍上穴精力宏，體現(xiàn)了上下配伍、前后配伍、同名經(jīng)配伍、俞募穴配伍等選穴特征；治療原則上契合辨證，構成了行氣化濁、疏通經(jīng)絡、調理臟腑、通調氣血的有效組合。上述方案為氣滯血瘀型脂肪肝的治療提供了一種新的思路與方法。