自制圈套器在腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

陳海波，蔣英浩，施成飛

（溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

隨著微創(chuàng)理念的深入及腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)尤其是腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）得到廣泛應(yīng)用，但TEP術(shù)中難以避免腹膜破裂發(fā)生，造成操作困難[1]。作者經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，在TEP術(shù)中通過自制圈套器套扎腹膜破口，將術(shù)中意外腹膜破口妥善閉合，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院2015年1月-2020年1月行TEP手術(shù)的患者537例，術(shù)中發(fā)生腹膜破裂157例，排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、復(fù)合疝以及有手術(shù)禁忌、下腹部手術(shù)史伴有嚴(yán)重腹腔粘連的患者。157例中男145例，女12例；年齡 29-81 歲，平均（59.3±6.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.4±2.6）kg/m2；病程（57.6±8.0）個(gè)月。 根據(jù)術(shù)中腹膜破裂閉合方式分為套扎組（98例）和常規(guī)組（59 例），兩組一般資料（性別、年齡、BMI、病程、疝分型、破口大?。┍容^，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病程（月）n 男/女疝類型（例）斜疝 直疝images/BZ_59_1810_2963_1830_3017.png套扎組 61.8±7.5 23.6±9.3 60.3±1.9 86 12常規(guī)組 59.6±9.2 25.0±8.4 61.7±8.7 53 6 98 59 89/9 56/3破口大?。ɡ?-5cm ＞5-10cm 83 15 49 10

1.2 方法 （1）主要操作：由同一名醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。套管位置、空間建立、腹膜前游離范圍及放置補(bǔ)片均嚴(yán)格按照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[2]進(jìn)行。手術(shù)均采用TEP，放置巴德3Dmax補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔。（2）關(guān)鍵技巧：建立腹膜前間隙、分離腹膜前外側(cè)間隙及處理疝囊時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜破裂。套扎組在腔鏡直視下左手用鈍頭腸鉗夾住破口上提，完全顯露其基底部，旋轉(zhuǎn)破口處腹膜，使破口形成一束帶游離于腹膜上，右手持推結(jié)器（圖1），將自制圈套器（生理鹽水浸濕的4號(hào)絲線長(zhǎng)約40cm+路德結(jié)）的路德結(jié)（圖2）套在破口基底部收緊（圖3），破口較大者需多次套扎。常規(guī)組用3-0可吸收線縫合破口。（3）術(shù)后處理：平臥位，腹股溝區(qū)壓迫6小時(shí)后即可離床活動(dòng)，6小時(shí)后恢復(fù)普通飲食，術(shù)后2-5天出院。

圖1 腹腔鏡推結(jié)器

圖2 路德結(jié)制作過程示意圖

圖3 自制圈套器處理腹膜破裂過程。3A:TEP術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜破裂；3B：提起并旋轉(zhuǎn)破口處腹膜；3C：套扎腹膜破口基底處收緊；3D:套扎后見關(guān)閉腹膜破口。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者門診隨訪12個(gè)月。觀察指標(biāo)包括兩組閉合破口時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腸管損傷、疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）[3]評(píng)估術(shù)后第1天疼痛情況以及術(shù)后并發(fā)癥（血清腫、切口感染、局部異物感、慢性疼痛）、術(shù)后12個(gè)月疝復(fù)發(fā)情況以及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

157 例腹膜破裂患者均完成TEP手術(shù)，兩組腸管損傷例數(shù)和術(shù)后第1天疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；套扎組閉合破口時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01），詳見表 2。 兩組并發(fā)癥及術(shù)后12個(gè)月疝復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 3。手術(shù)費(fèi)用套扎組（8105±876）元，常規(guī)組（8131±954）元，兩組手術(shù)費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。套扎組術(shù)后腔鏡探查發(fā)現(xiàn)套入腸管1例，松解套扎線，腸管未壞死，逐縫合腹膜破口。

表2 兩組手術(shù)情況（±s）

表2 兩組手術(shù)情況（±s）

與常規(guī)組比較 *P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 閉合破口時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）腸管損傷（例） VAS評(píng)分套扎組 98 2.0±1.6** 45.0±12.6* 1 2.0±0.7常規(guī)組 59 5.0±2.8 53.0±9.8 0 2.0±0.6

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況（n）

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有較多優(yōu)點(diǎn)，如TEP不進(jìn)入腹腔、對(duì)腸管干擾小、無需放置防粘連補(bǔ)片及各種固定操作、無需縫合腹膜[4-5]，但TEP術(shù)中存在較多手術(shù)難點(diǎn)，尤其容易發(fā)生腹膜破裂，導(dǎo)致術(shù)中腹腔積氣，手術(shù)空間變小[1，6]，嚴(yán)重者導(dǎo)致術(shù)后腹內(nèi)疝形成，處理不當(dāng)會(huì)使破口變大甚至破口增多，只能轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）或開放手術(shù)。腹膜破裂是影響TEP手術(shù)順利完成的關(guān)鍵點(diǎn)[1，7]。TEP術(shù)中腹膜破裂主要發(fā)生于建立腹膜前間隙時(shí)、分離腹膜前外側(cè)間隙時(shí)及處理疝囊時(shí)[1，6，8]，尤其在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)開展TEP，腹膜破裂發(fā)生率更高。莫健文等[6]統(tǒng)計(jì)218例TEP手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，77例（35%）術(shù)中出現(xiàn)腹膜破裂，以小于5cm破口發(fā)生率最高，達(dá)72.7%，10cm以上破口少見，發(fā)生率為2.6%。本研究中TEP術(shù)中腹膜破裂者破口基本小于5cm，發(fā)生率為84.7%，5～10cm破口少見，發(fā)生率15.3%，無大于10cm以上的破口。

關(guān)閉腹膜破口的處理主要包括直接縫合、圈套器結(jié)扎、血管扣（Hemo-lock）等[2，9]。 腔鏡下縫合腹膜破口直接有效，能處理任何部位的腹膜破口，目前最為常用，但其縫合技術(shù)要求高[5]，手術(shù)時(shí)間增加，對(duì)初學(xué)者有一定難度[6]。Hemo-lock臨床上普遍應(yīng)用于腹腔鏡下膽囊、結(jié)直腸等手術(shù)，對(duì)于TEP術(shù)中小于1cm的腹膜破口可直接使用Hemolock 夾閉[1，6]，若破口大于 1cm，常需使用多枚Hemo-lock[6]，這就導(dǎo)致留有腹膜破口空隙，增加術(shù)后腹內(nèi)疝危險(xiǎn)[1，10]，塑料異物的殘留會(huì)增加對(duì)周圍組織的刺激和感染，且增加手術(shù)費(fèi)用[1]，以上缺點(diǎn)限制了Hemo-lock在TEP術(shù)中意外腹膜破裂中的應(yīng)用[5]。莫健文等[6]指出，圈套器關(guān)閉腹膜破口操作簡(jiǎn)單，10cm以下的破口可直接閉合，值得推薦，但endoloop圈套器（一次性塑料長(zhǎng)導(dǎo)管+路德結(jié)）價(jià)格相對(duì)較高，不可重復(fù)使用，國內(nèi)較多醫(yī)院未引進(jìn)，限制了其廣泛應(yīng)用。本院通過多年臨床實(shí)踐，按照endoloop圈套器治療的原理，采用自制圈套器（4-0濕潤絲線+路德結(jié)）代替endoloop圈套器，通過推結(jié)器將路德結(jié)套在腹膜破口基底部收緊，同樣可起到消除腹膜破口的作用，手術(shù)時(shí)間較腔鏡下縫合縮短，變復(fù)雜為簡(jiǎn)單；推結(jié)器為醫(yī)院常規(guī)手術(shù)器械，價(jià)格便宜，消毒后可反復(fù)使用，不增加手術(shù)費(fèi)用。

自制圈套器閉合腹膜破口的手術(shù)要點(diǎn)為：（1）對(duì)于小于5cm破口，左手用鈍頭腸鉗夾住破口上提，完全顯露其基底部，旋轉(zhuǎn)破口處腹膜，使破口形成一束帶游離于腹膜上，右手持推結(jié)器將路德結(jié)套在破口基底部收緊即可，腹膜有張力時(shí)可將左手操作鉗夾住破口旋轉(zhuǎn)上提，左右手交替，使破口基底盡量縮小，便于套扎。5-10cm破口基底部較寬，常需多次套扎。該方法套扎大于10cm以上破口有困難，建議此類病例在腔鏡下縫合破口或中轉(zhuǎn)為TAPP。（2）如破口位于腹膜與腹壁交界處，如位于腹膜前外側(cè)間隙及女性子宮圓韌帶腹壁化的破口[11]，其基底部縮小時(shí)張力較大，套扎有一定困難，建議縫合。（3）破損腹膜關(guān)閉后于臍孔插入氣腹針釋放腹腔內(nèi)氣體，以增加手術(shù)空間[2]。（4）腹膜破裂時(shí)腹腔內(nèi)不可避免有積氣，會(huì)壓迫腹腔內(nèi)容物，且直視下套扎疝入腹腔內(nèi)可能性極小，因此建議手術(shù)結(jié)束后常規(guī)行腹腔探查，避免腹腔內(nèi)容物損傷。

采用自制圈套器套扎腹膜破口的方法無需腔鏡下縫合、打結(jié)。該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，易掌握，可重復(fù)使用，成本低，特別是在腹腔鏡基礎(chǔ)欠佳的基層醫(yī)院具有一定的使用價(jià)值。