腰椎間盤突出癥患者力敏腧穴客觀特征案例分析

★ 曹乾安 陳淑瑩 李琳慧 李小清 章海鳳 付勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸一科 南昌 330006）

腰椎間盤突出癥是由于腰間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激或壓迫周圍脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的，以腰部疼痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。該病多與腰部外傷或工作勞損、長期姿勢不正等因素相關(guān)，好發(fā)于青壯年，其中80%以上多見于20～40歲［2］，男性多于女性，好發(fā)部位為L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3-4］。力敏腧穴是指對機(jī)械力刺激產(chǎn)生特異性效應(yīng)的一類疾病反應(yīng)點(diǎn)，是能反映疾病和緩解病痛的特殊部位。力敏腧穴探查能有效辨別力敏腧穴所在區(qū)域，指導(dǎo)疾病的診斷與治療［5］。本研究采用力敏腧穴探查結(jié)合力敏針刺、力敏推拿、刮痧治療腰椎間盤突出癥1例，客觀記錄，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 案例

劉某，女，28歲，教師職業(yè)。于2018年7月7日因“腰部疼痛伴右下肢放射痛麻木1月余”來我科住院治療?；颊咭蜷L期伏案工作于1個(gè)月前出現(xiàn)腰部疼痛，伴有右下肢放射痛麻木，夜間腰骶部疼痛明顯，刺痛，痛處不移，拒按，休息后未見明顯好轉(zhuǎn)，易疲勞，情緒急躁易怒，無惡心嘔吐，納可，夜寐欠安，二便平。舌淡暗或有紫斑，脈沉澀。查體：視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）疼痛評分為6～8分，L4/5棘突旁壓痛，右側(cè)環(huán)跳壓痛明顯并向下肢放射，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）、加強(qiáng)試驗(yàn)（+），屈頸試驗(yàn)（-），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-），下肢肌力無明顯下降。腰椎CT示：L4/5椎間盤向右后突出。

中醫(yī)診斷：腰痛病（氣滯血瘀型）。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。治療原則為疏肝理氣，活血化瘀止痛。治療手段為力敏針刺療法（配合力敏推拿、刮痧療法）。

力敏腧穴探查操作：①環(huán)境：保持診室安靜，室溫保持在20 ℃～25 ℃。②體位：選擇充分暴露腧穴的舒適體位。③探查工具：手持測痛儀（北京翼諾泰科技發(fā)展有限公司，JNT-CTY型）；紅外電子體溫計(jì)（深圳華盛昌機(jī)械實(shí)業(yè)有限公司，DT-8806S型）。④探查方法［5-6］：首先采用觸診法以拇指指腹試壓患者體表皮膚，比較壓痛出現(xiàn)的“指力”強(qiáng)度，隨后用相同的壓力強(qiáng)度擴(kuò)大探查范圍；探查區(qū)域根據(jù)本案腰椎間盤突出癥患者的病證情況，以腰痛病相關(guān)經(jīng)絡(luò)（膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、督脈等）、腰痛病相關(guān)神經(jīng)節(jié)段（T10-S2）、特定穴區(qū)（辨證選穴如血海、膻中等穴區(qū)）等體表部位為高發(fā)區(qū)域，用拇指指腹以同等壓力強(qiáng)度按壓患者體表，探查敏化腧穴。詢問患者感受，記錄出現(xiàn)按之“快然”（或伴疼痛）等異常感覺的力敏穴區(qū)；客觀記錄所有力敏腧穴出現(xiàn)的部位及其疼痛閾值。

首次力敏腧穴探查（7月7日）：患者取合適體位，充分暴露探查部位，按上述探查方法進(jìn)行力敏腧穴探查。力敏腧穴記錄：兩側(cè)髂前上棘、兩側(cè)腹股溝觸及緊張感，輕刺激按揉有舒適感；雙側(cè)太沖按有壓痛，右側(cè)尤甚（疼痛閾值左：0.429 kg,右：0.365 kg），施以手法重刺激，患者產(chǎn)生痛中有快、快中有痛的復(fù)合感覺；左側(cè)大腿外側(cè)足少陽膽經(jīng)循行部位有條索緊張?zhí)弁锤校现獠侩p側(cè)曲池有壓痛、按之“快然”感（疼痛閾值左：0.554 kg,右：0.588 kg）；下肢臀部雙側(cè)環(huán)跳有壓痛，且右側(cè)臀部溫度較低（33.2 ℃）；右下肢肌肉緊張感尤甚；下肢雙側(cè)委中、承山上2寸及承山部位均按有脹痛感，繼續(xù)按壓產(chǎn)生“痛快”“痛解”“快然”等舒適感，右側(cè)尤甚（疼痛閾值左：0.763 kg，0.632 kg，0.771 kg，右：0.627 kg,0.573 kg，0.716 kg）。結(jié)束本次探查，為患者施以針刺治療，針刺上述探查穴區(qū)（環(huán)跳、承山、委中、太沖、曲池穴），采用平補(bǔ)平瀉法，針感強(qiáng)調(diào)在得氣的前提下有循經(jīng)感傳，氣至病所，得氣后留針30 min。按上述方案，每日治療1次，治療3日后復(fù)查。囑患者調(diào)和情志，每日自行敲打雙側(cè)膽經(jīng)10 min，以舒適為度。

第二次探查（7月10日）：7月10日復(fù)診，患者訴腰部疼痛感較前緩解，右下肢疼痛感緩解麻木感基本消失，夜間痛減輕，夜寐一般，情緒較前平穩(wěn)。按上述探查手法為患者進(jìn)行力敏腧穴探查，力敏腧穴較初探時(shí)有明顯變化。力敏腧穴記錄：兩側(cè)髂前上棘、兩側(cè)腹股溝觸及緊張感降低；太沖、曲池仍有壓痛，但閾值升高（疼痛閾值左：0.456 kg，0.574 kg,右：0.402 kg，0.594 kg）；大腿外側(cè)足少陽膽經(jīng)循行部位肌肉緊張度明顯減輕,右側(cè)臀部溫度（33.3 ℃），委中、承山仍有明顯脹痛，閾值較前略高，但變化不顯，右側(cè)承山上2寸的壓痛位置下移至1.5寸（疼痛閾值右：0.606 kg）。探查完畢，治療方法同前。

第三次探查（7月13日）：7月13日復(fù)診，患者因感受風(fēng)寒，病情稍有反復(fù)，癥見咳嗽，頭部微有脹痛，易疲勞，腰腿部疼痛感無明顯變化。以相同探查手法再次進(jìn)行探查。力敏腧穴記錄：患者雙側(cè)中府、云門有壓痛，左側(cè)尤甚（疼痛閾值左：0.436 kg，0.487 kg，右：0.513 kg，0.560 kg）；頭項(xiàng)部有緊張感；大腿外側(cè)足少陽膽經(jīng)循行部位肌肉緊張度進(jìn)一步減輕；其余力敏腧穴無明顯變化。探查完畢，治療方法同前，另外中府、云門、頭項(xiàng)部施以力敏推拿手法，以擦法為主，治療10 min。囑其平時(shí)注意保暖避免受涼，3日后復(fù)查。

第四次探查（7月16日）：7月16日復(fù)診，患者訴咳嗽、頭痛癥狀消失，腰骶部疼痛感較前緩解，臀部及右下肢放射痛較前稍緩解，納寐可，精神可。重復(fù)上述探查手法。力敏腧穴記錄：右側(cè)的委中、承山較左仍有閾值差（疼痛閾值左：0.772 kg，0.783 kg,右：0.634 kg，0.727 kg）；其余力敏腧穴閾值差左右基本一致。探查完畢，為患者施以臀部刮痧、放血治療。治療結(jié)束后，患者右側(cè)臀部出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，且自覺治療后疼痛明顯減輕，右側(cè)臀部溫度（治療前33.5 ℃,治療后34.6 ℃）。探查完畢，其余治療方法同前。

第五次探查（7月19日）：7月19日復(fù)診，患者的腰臀痛明顯緩解，右下肢疼痛感減輕。探查方法同前。力敏腧穴記錄：右下肢肌肉緊張感明顯減輕，雙側(cè)腹股溝壓痛消失，兩側(cè)委中、承山穴區(qū)壓痛閾值趨同（疼痛閾值左：0.783 kg，0.791 kg,右：0.774 kg，0.786 kg），右側(cè)壓痛明顯減輕，右側(cè)承山上2寸的壓痛位置下移至1寸，按壓仍稍有脹痛（疼痛閾值右：0.636 kg）。探查完畢，治療方法同前。

第六次探查（7月22日）：經(jīng)治療后，患者的腰臀痛明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢的放射痛極大緩解，臀部結(jié)節(jié)明顯減少，VAS疼痛評分0～2分，直腿抬高及其加強(qiáng)試驗(yàn)（-），屈頸試驗(yàn)（-），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-），下肢肌力正常。力敏腧穴記錄：臀溫明顯升高，雙側(cè)臀溫趨同（左：35.3 ℃，右35.2 ℃），未探及力敏腧穴?；颊咭蟪鲈?，癥狀緩解，同意其出院。囑其適度鍛煉，不宜過度勞累，保持心情舒暢，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 按語

關(guān)于腧穴，《內(nèi)經(jīng)》云：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！敝赋鲭蜓ㄊ翘幱趧?dòng)態(tài)變化中的，而并非人體固定解剖部位（皮肉筋骨）。然而，隨著腧穴的不斷傳承，人們逐漸將腧穴理解為體表的特殊固定部位，偏離了腧穴的最初形態(tài)?；陉惾招陆淌凇半蜓艋癄顟B(tài)說”理論，我們認(rèn)識到腧穴具有“靜息”和“敏化”兩種功能狀態(tài)的不同［7］。當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)下時(shí)，在體表某些部位會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，腧穴也會(huì)表現(xiàn)出功能狀態(tài)的不同［8］。在健康狀態(tài)下，腧穴處于相對沉寂的狀態(tài)，而在疾病狀態(tài)下，體表相應(yīng)的腧穴可發(fā)生敏化。而腧穴敏化類型多種多樣，有力敏、熱敏、電敏、光敏等，其中力敏腧穴是指對針刺、推拿等機(jī)械力刺激敏感的一類敏化腧穴。眾多研究表明腧穴之間的理化特性具有較大差異，針刺敏化腧穴相對于其他穴位，治療效應(yīng)具有特異性［9］。本案運(yùn)用針刺、推拿、刮痧等機(jī)械力刺激方式刺激力敏腧穴，療效顯著。

正如《靈樞·背俞》載：“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！薄鹅`樞·五邪》曰：“邪在肺……取之膺中外腧，背三節(jié)五藏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“按之則氣足以溫之，故快然而不痛?！薄端貑枴づe痛論》載：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！痹谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在探查中產(chǎn)生的“快然”感具有診斷意義，而治療中產(chǎn)生的“快然”感揭示了經(jīng)氣感傳（得氣）現(xiàn)象。由此說明，“快然”是力敏腧穴的特異性表現(xiàn)形式。力敏腧穴探查法是以觸診法用拇指指腹試壓患者體表皮膚，比較壓痛出現(xiàn)的“指力”強(qiáng)度，隨后用相同的壓力強(qiáng)度擴(kuò)大探查范圍；探查區(qū)域根據(jù)病證情況，以疾病相關(guān)經(jīng)絡(luò)、疾病相關(guān)神經(jīng)節(jié)段、特定穴區(qū)等體表部位為高發(fā)區(qū)域，用拇指指腹以同等壓力強(qiáng)度按壓患者體表，探查敏化腧穴。詢問患者按壓時(shí)感受，表現(xiàn)為“快然”。“快然”有三種含義：一指就診者因循按或提捏引起的即時(shí)舒快的感覺；二指就診者因循按或提捏引起的得氣或經(jīng)氣感傳反應(yīng)；三指就診者循按或提捏后病情緩解后舒適感［10］。故我們定義力敏腧穴探查法是指在腧穴敏化理論指導(dǎo)下，采用手法等機(jī)械力刺激力敏態(tài)腧穴，給予適宜刺激量，以達(dá)到“快然”的一種新技術(shù)。

在本案中，探查者對患者進(jìn)行力敏腧穴探查，在腰痛病相關(guān)經(jīng)絡(luò)（膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、督脈等）、腰痛病相關(guān)神經(jīng)節(jié)段（T10-S2）、特定穴區(qū)（辨證選穴如血海、膻中等穴區(qū)）等體表高發(fā)區(qū)域進(jìn)行探查，首次探查在太沖、曲池、環(huán)跳、委中、承山等穴區(qū)探查到力敏腧穴。另外，在操作過程中要求探查者遵循個(gè)體化原則，客觀記錄力敏腧穴的部位、形態(tài)（條索狀、結(jié)節(jié)狀等）、功能（壓痛、肌緊張等）、皮溫、閾值等的變化作為反應(yīng)病情變化和指導(dǎo)疾病治療的客觀指標(biāo)。本案腰痛病患者經(jīng)治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，在之后的探查中發(fā)現(xiàn)患者的力敏穴區(qū)發(fā)生了一定的改變，即力敏穴區(qū)范圍逐漸縮小，表現(xiàn)為力敏穴區(qū)由原來的承山上2寸及承山部位范圍縮小為承山上1.5寸及承山部位，再進(jìn)一步縮小到承山部位；且力敏穴區(qū)的壓痛閾值也隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸升高。另外，在探查過程中發(fā)現(xiàn)患者臀部皮溫偏低，臀部為足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈循行所過之處?；颊咄尾拷?jīng)絡(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢，故而影響其溫煦功能，通過針刺所探及到的力敏腧穴（委中、承山、環(huán)跳），激發(fā)經(jīng)氣感傳，從而能有效疏通臀部經(jīng)絡(luò)，起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效，改善患者臀部皮溫。

綜上所述，選取最佳治療部位及適宜的刺激方式是本案治療取得“小刺激，大反應(yīng)”效果的關(guān)鍵所在。力敏腧穴探查能有效探查本案患者的力敏穴區(qū)所在，確定最佳治療部位；有研究證明，力敏腧穴更適合針刺刺激［11］。本案通過力敏針刺刺激所探及的力敏腧穴，療效顯著。腧穴敏化與疾病狀態(tài)密切相關(guān)，力敏腧穴探查能有效確定力敏穴區(qū)及腧穴閾值，指導(dǎo)疾病的診斷與治療，判斷疾病轉(zhuǎn)歸，具有安全可靠、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。