成年意定監(jiān)護(hù)在醫(yī)療領(lǐng)域的適用風(fēng)險(xiǎn)與法律應(yīng)對(duì)*

王 龍 闞 凱

近年來(lái)，我國(guó)《民法典》的編撰工作多次被提上日程，卻因立法技術(shù)不夠成熟、民事法律規(guī)范體系不夠完備等因素被一再擱置。黨的十八大之后，在全面推進(jìn)依法治國(guó)的背景下，中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系不斷健全、完善，制定《民法典》的條件已經(jīng)成熟，立法工作隨之啟動(dòng)。我國(guó)《民法典》編纂堅(jiān)持著“總則先行，各分編隨后”的立法思路，自2017年《民法總則》通過三年后，我國(guó)第一部《民法典》于2020年5月在萬(wàn)眾矚目中問世，成為指導(dǎo)人民生活的“百科全書”。然而，任何一種制度的立法以及貫徹適用都不是徑情直隧的?！睹穹倓t》第三十三條確立了“成年意定監(jiān)護(hù)”制度，規(guī)定成年人在具備完全民事行為能力時(shí)，可以書面協(xié)商確定自己的監(jiān)護(hù)人，在其喪失完全民事行為能力后履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。這一制度受到了法學(xué)界和人民群眾的一致認(rèn)可，這是立法對(duì)人民日益增長(zhǎng)的美好生活需求的時(shí)代回應(yīng)，也是增進(jìn)人民福祉、維護(hù)人民權(quán)益的重要舉措[1]。但在醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中，由于成年意定監(jiān)護(hù)制度將傳統(tǒng)的“以血緣為紐帶的近親屬的知情同意權(quán)”也別除在外，導(dǎo)致成年意定監(jiān)護(hù)人在為被監(jiān)護(hù)人做醫(yī)療決定時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)更高，進(jìn)而造成了成年意定監(jiān)護(hù)制度在醫(yī)療實(shí)踐中的運(yùn)行效果并不理想，需進(jìn)一步完善。

1 從“法定主義”走向“意定主義”的成年監(jiān)護(hù)制度概觀

1.1 從醫(yī)療監(jiān)護(hù)模式到人權(quán)監(jiān)護(hù)模式中的理念轉(zhuǎn)變

從制度溯源上看，羅馬法的“禁治產(chǎn)”制度是成年意定監(jiān)護(hù)這一成人監(jiān)護(hù)制度的原型。受羅馬法的影響，成人監(jiān)護(hù)起初在德國(guó)、日本均奉行“醫(yī)療監(jiān)護(hù)模式”。這使得被監(jiān)護(hù)人被隔離于社會(huì)之外，其全部決定均由監(jiān)護(hù)人替代作出。然而，這種監(jiān)護(hù)制度假借保護(hù)之名過度限制了個(gè)人的自由，逐漸被各國(guó)所摒棄[2]。隨著人權(quán)保障和人格尊嚴(yán)理念的興起，成人監(jiān)護(hù)模式轉(zhuǎn)向“人權(quán)監(jiān)護(hù)模式”，開始尊重患者自主決定權(quán)。2012年新修訂的《老年人權(quán)益保障法》正式出臺(tái)，其中第二十六條規(guī)定了老年意定監(jiān)護(hù)制度，老年人可以依照自己的意愿選定相應(yīng)的監(jiān)護(hù)人，以實(shí)現(xiàn)其作為社會(huì)弱勢(shì)群體的特殊保護(hù)。同時(shí)也意味著，我國(guó)成年監(jiān)護(hù)制度已經(jīng)開始承認(rèn)和接受人權(quán)監(jiān)護(hù)模式[3]。2017年《民法總則》更是將這一適用主體范圍擴(kuò)大到全體成年人，從而構(gòu)建起了我國(guó)以行為能力為主導(dǎo)的意定監(jiān)護(hù)模式?！睹穹ǖ洹吩谶@一基礎(chǔ)上，承繼了相關(guān)的立法成果。

1.2 權(quán)利模式中意定監(jiān)護(hù)人享有知情同意權(quán)的證成

在“權(quán)利模式”的指引下，對(duì)于涉及被監(jiān)護(hù)人人身的醫(yī)療活動(dòng)中，必須尊重和保障患者自主決定權(quán)已是不爭(zhēng)的事實(shí)[4]。然而基于成年意定監(jiān)護(hù)附條件生效的特點(diǎn)，當(dāng)成年意定監(jiān)護(hù)生效時(shí)，被監(jiān)護(hù)人(本文語(yǔ)境下即患者)已然處于喪失完全民事行為能力的狀態(tài)，此時(shí)的知情同意權(quán)已不能由患者本人行使。根據(jù)《民法典》第一千二百一十九條以及《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條的規(guī)定，這一情形下相關(guān)的醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并由近親屬代為行使知情同意權(quán)。然而成年意定監(jiān)護(hù)制度的確立，使得成年意定監(jiān)護(hù)人即使并非患者的近親屬，但基于其監(jiān)護(hù)人的地位及權(quán)利仍可代替患者行使民事權(quán)利，進(jìn)而做出知情同意的決定。不少的專家學(xué)者認(rèn)為，成年意定監(jiān)護(hù)人的知情同意優(yōu)越于近親屬的知情同意權(quán)，可以視為最接近患者真實(shí)想法的“患者推定的同意”[5]。筆者認(rèn)為，《民法典》是一部體系融貫的法典。從體系解釋來(lái)看，《民法典》第一千二百一十九條是針對(duì)患者知情同意制度的特別規(guī)定，立法者似乎有意特別規(guī)定了醫(yī)療中的知情同意權(quán)主體，故理論上應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于《民法典》第三十三條成年意定監(jiān)護(hù)制度之適用。然而，《民法典》第一千二百一十九條系任意性規(guī)范，而非強(qiáng)制性規(guī)范，即患者本人不能或不宜做出知情同意決定時(shí)法律給予替代的安排。而這也就允許當(dāng)事人之間經(jīng)平等協(xié)商對(duì)自身權(quán)益做出安排進(jìn)而規(guī)避法律的適用[6]。再者，患者基于其自主決定在“意定主義”的背景下，選擇相應(yīng)的意定監(jiān)護(hù)人進(jìn)而排除“法定主義”，主觀目的是出自對(duì)于意定監(jiān)護(hù)人的信任，也是期待其自主決定權(quán)在喪失完全行為能力后仍可得到尊重。那么此時(shí)，近親屬的知情同意權(quán)作為“法定主義”的產(chǎn)物，理應(yīng)讓位于患者意定選擇的監(jiān)護(hù)人的知情同意權(quán)。這樣既是秉承以患者為中心，也符合權(quán)利的邏輯。

2 成年意定監(jiān)護(hù)在醫(yī)療活動(dòng)中若干適用風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)入新時(shí)代，人們?cè)谖镔|(zhì)水平提高的同時(shí)，對(duì)美好生活提出了更高的向往，越來(lái)越期待其個(gè)體自由得到尊重、權(quán)利得到完善以及保護(hù)機(jī)制的健全。成年意定監(jiān)護(hù)制度的確立本就是對(duì)時(shí)代需求的回應(yīng)，存在著天然的制度優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)療活動(dòng)畢竟涉及公民的生命權(quán)和健康權(quán)，是人身利益最集中的體現(xiàn)。由于成年意定監(jiān)護(hù)不受傳統(tǒng)的家庭觀念和血緣的約束，其在醫(yī)療實(shí)踐中適用即存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 成年意定監(jiān)護(hù)存在權(quán)利濫用的風(fēng)險(xiǎn)

2.1.1 對(duì)權(quán)利濫用的界定困難

我國(guó)傳統(tǒng)的生命觀秉承著“長(zhǎng)壽多?！钡睦砟睢ｋS著近年來(lái)“尊嚴(yán)死”等理念的推廣，生命質(zhì)量論逐漸被大眾所認(rèn)可，緩和醫(yī)療的原則也逐漸地運(yùn)用到實(shí)踐中?！睹穹ǖ洹返谌鍡l規(guī)定，監(jiān)護(hù)人應(yīng)以“最有利于被監(jiān)護(hù)人”原則來(lái)履職。然而基于醫(yī)療活動(dòng)專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，以及個(gè)體的生理差異和對(duì)生命質(zhì)量的醫(yī)療訴求可謂千人千面[7]。僅以“最有利于被監(jiān)護(hù)人”的原則恐無(wú)法準(zhǔn)確界定權(quán)利是否濫用，《民法典》也缺乏對(duì)濫用意定監(jiān)護(hù)權(quán)之情形的正面列舉，缺乏在認(rèn)定何謂“最有利于被監(jiān)護(hù)人”的正面指導(dǎo)，上述原因共同導(dǎo)致在醫(yī)療領(lǐng)域中認(rèn)定成年意定監(jiān)護(hù)人濫用權(quán)利較為困難。

2.1.2 成年意定監(jiān)護(hù)中對(duì)器官捐獻(xiàn)問題的邊界不明

在人格權(quán)的角度，《民法典》第一千零七條中再次重申禁止任何形式的人體器官、組織、細(xì)胞的買賣。對(duì)于器官捐獻(xiàn)問題，現(xiàn)行立法始終秉承著自愿、無(wú)償?shù)脑瓌t。但在實(shí)踐中，在全面監(jiān)護(hù)的模式下，成年意定監(jiān)護(hù)人仍對(duì)被監(jiān)護(hù)人進(jìn)行從生前到死后的全面管理，甚至涵攝到器官捐獻(xiàn)的領(lǐng)域。此外，從患者自主決定權(quán)的延伸、替代決定的監(jiān)護(hù)制度來(lái)看，監(jiān)護(hù)人對(duì)被監(jiān)護(hù)人器官的處分在公權(quán)力視角下并不違背自愿、無(wú)償?shù)脑瓌t。但在實(shí)踐中，由于器官移植供體的缺乏，加之金錢利益的驅(qū)使，若賦予成年意定監(jiān)護(hù)人以器官捐獻(xiàn)的權(quán)利，無(wú)疑會(huì)使得被監(jiān)護(hù)人被摘除器官的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，由于遺體承載了被監(jiān)護(hù)人近親屬的重大精神寄托，在被監(jiān)護(hù)人生前沒有作出捐獻(xiàn)意思表示的情況下，監(jiān)護(hù)人的捐獻(xiàn)決定很可能造成被監(jiān)護(hù)人近親屬情感上的傷害。

2.2 醫(yī)方對(duì)成年意定監(jiān)護(hù)查證困難

2.2.1 成年意定監(jiān)護(hù)的形式要件不確定

《民法典》沿用《民法總則》中的規(guī)定，成年意定監(jiān)護(hù)需以“書面形式”作為生效要件來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)被監(jiān)護(hù)人權(quán)益的保障，這相對(duì)于《老年人權(quán)益保障法》而言是立法上的一大進(jìn)步。但隨著互聯(lián)網(wǎng)診療、電子簽名等制度的發(fā)展，書面形式有了更豐富的內(nèi)涵。但在成年意定監(jiān)護(hù)制度中針對(duì)何為“書面形式”卻沒有進(jìn)一步闡釋，也未進(jìn)行正面列舉?！睹穹ǖ洹返谒陌倭臈l第二款在沿用此前《合同法》第二條“涉及婚姻、監(jiān)護(hù)等的身份性協(xié)議原則上不適用合同法”的基礎(chǔ)上，增設(shè)準(zhǔn)用性法律規(guī)則，即身份性協(xié)議法律沒有規(guī)定的，可以根據(jù)其性質(zhì)參照適用合同編規(guī)定。這也就意味著在《民法典》的視野下，對(duì)于“書面形式”若無(wú)規(guī)定即可以參照適用《民法典》第四百六十九條中對(duì)于書面形式的闡述。但筆者認(rèn)為，倘若對(duì)人身合同也適用“信件、電報(bào)、電傳、傳真”等財(cái)產(chǎn)合同形式的一般規(guī)定，在缺乏制度縮口的情形下，無(wú)疑會(huì)使得被監(jiān)護(hù)人的人身權(quán)益委托所面臨的風(fēng)險(xiǎn)過高，缺少必要的“家長(zhǎng)式保護(hù)”。對(duì)于僅處分財(cái)產(chǎn)權(quán)益的遺囑，《民法典》對(duì)其形式要件都做以特殊規(guī)定，但對(duì)成年意定監(jiān)護(hù)這種涵蓋人身和財(cái)產(chǎn)權(quán)益的制度卻要援引合同編的一句概括性的“書面形式”明顯不妥。對(duì)于涉及人身的醫(yī)療領(lǐng)域，立法理應(yīng)更加“審慎”，顯然《民法典》對(duì)此缺乏詳細(xì)的解釋或限縮。

2.2.2 成年意定監(jiān)護(hù)書面憑證的真實(shí)性難以考證

意定監(jiān)護(hù)書承載患者生命健康等人身利益，但是由于可能存在偽造且在緊急情況時(shí)鑒定程序繁瑣等查證困難，使得醫(yī)方在診療活動(dòng)中對(duì)于這一憑證的真實(shí)性難以考證。此外，基于意定監(jiān)護(hù)附條件生效的特征，使得患者早前簽署的意定監(jiān)護(hù)書面臨著時(shí)間長(zhǎng)、保存困難的問題。再者，成年意定監(jiān)護(hù)人也不可能隨時(shí)隨地都攜帶意定監(jiān)護(hù)書，這無(wú)疑會(huì)加大醫(yī)方的查證困難，增加醫(yī)療決策成本。而這些無(wú)形中增加的成本，都將由患者這一醫(yī)療服務(wù)的終極消費(fèi)者來(lái)承受。

2.3 成年意定監(jiān)護(hù)中醫(yī)療監(jiān)督的力度不足

2.3.1 容易形成“規(guī)避監(jiān)督的生前預(yù)囑”的制度變異

目前，生前預(yù)囑在我國(guó)屬于立法空白，但以羅點(diǎn)點(diǎn)女士為代表的宣傳推廣者不在少數(shù)。且基于生前預(yù)囑存在著合法性基礎(chǔ)，不少專家和學(xué)者呼吁在我國(guó)建立這一制度以解決人口老齡化以及醫(yī)療資源分配不均等問題[8]。然而，現(xiàn)有研究也一致認(rèn)為生前預(yù)囑的執(zhí)行必須確立起完整的監(jiān)督機(jī)制[9]。在成年意定監(jiān)護(hù)制度確立后，患者完全可以將“傷病終末期或臨終期的醫(yī)療護(hù)理方式”告知該意定監(jiān)護(hù)人，由監(jiān)護(hù)人代替患者決定醫(yī)療護(hù)理方式，進(jìn)而假借“意定監(jiān)護(hù)”之名，行變異的“生前預(yù)囑”之實(shí)?；颊叩倪@一行為，無(wú)疑是想通過合法的制度來(lái)規(guī)避生前預(yù)囑在立法上的空缺，在其喪失或者部分喪失行為能力后，自主決定權(quán)仍可得到尊重。然而，這種“自我改良”的成年意定監(jiān)護(hù)制度顯然缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制，這便容易形成“繞過法律監(jiān)督的生前預(yù)囑”的制度變異，這一“抽象性的預(yù)囑”看似是患者作為社會(huì)成員的意志自由的延伸，但實(shí)則不僅無(wú)法滿足患者在“具體醫(yī)療場(chǎng)景”中享有意思自治的本質(zhì)需求，也使其原本可以以“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”來(lái)妥善保障的健康權(quán)和生命權(quán)面臨著極大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 對(duì)成年意定監(jiān)護(hù)人監(jiān)督的模糊

以楊立新[10]為代表的廣大專家學(xué)者均認(rèn)為《民法典》在監(jiān)護(hù)制度的監(jiān)督層面確實(shí)存在著監(jiān)督機(jī)制模糊等問題。其中規(guī)定由有關(guān)個(gè)人和組織進(jìn)行監(jiān)督，且對(duì)這一范圍進(jìn)行了列舉。但是，在實(shí)踐中人們?cè)谖瓷婕白陨砝鏁r(shí)往往持有“多一事不如少一事”的觀念，使得這一監(jiān)督機(jī)制在運(yùn)行中效果并不理想。并且，僅以撤銷監(jiān)護(hù)資格來(lái)作為懲戒不僅可能使得被監(jiān)護(hù)人置于無(wú)人照管之境地，也可能違背被監(jiān)護(hù)人的真實(shí)意志。一言蔽之，現(xiàn)行的監(jiān)護(hù)制度的監(jiān)督機(jī)制不足以應(yīng)對(duì)權(quán)利濫用的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法起到應(yīng)有的監(jiān)督制約之作用。

3 成年意定監(jiān)護(hù)在醫(yī)療領(lǐng)域適用的法律應(yīng)對(duì)

在《民法典》剛出臺(tái)的背景下，在醫(yī)療領(lǐng)域增強(qiáng)成年意定監(jiān)護(hù)制度適用性應(yīng)當(dāng)從維護(hù)法典穩(wěn)定性、增強(qiáng)操作性的角度開展。筆者認(rèn)為，可以以立法解釋、司法解釋以及案例指導(dǎo)等形式解決成年意定監(jiān)護(hù)制度在醫(yī)療領(lǐng)域的適用問題，進(jìn)而降低制度適用風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 尊重被監(jiān)護(hù)人的意思決定，加強(qiáng)患者權(quán)益保障

3.1.1 最大程度協(xié)助患者本人做出醫(yī)療決策

對(duì)于“最有利于被監(jiān)護(hù)人”的醫(yī)療決策的爭(zhēng)論，筆者認(rèn)為，首先應(yīng)當(dāng)最大限度地協(xié)助患者本人做出醫(yī)療決策，由患者本人對(duì)其后續(xù)治療做出安排。而在患者本人不能做出有效決策之時(shí)，對(duì)于認(rèn)定何為“最有利于監(jiān)護(hù)人”的醫(yī)療決策不應(yīng)當(dāng)通過立法進(jìn)行一刀切的原則性整合，而是應(yīng)當(dāng)結(jié)合對(duì)被監(jiān)護(hù)人的影響等多重因素在具體的個(gè)例中考慮。個(gè)例中的“最有利”必然是個(gè)性化的方案，在五年生存率很低的疾病且治療方案又很痛苦的極端病例中，“最有利”甚至體現(xiàn)為“無(wú)奈的折中”或緩和治療等更具有人文關(guān)懷的體恤?！白钣欣钡恼驑?biāo)準(zhǔn)在經(jīng)立法的抽象處理后，往往還原成“傷害性小”的替代性方案或“排除明顯不利于患者”的反向標(biāo)準(zhǔn)。既然患者設(shè)定了意定監(jiān)護(hù)，就意味著他致力于排除法定監(jiān)護(hù)的一般性方案而追求個(gè)性化的信任托付方案。概言之，對(duì)于個(gè)例的衡量尺度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者權(quán)益的保障。

3.1.2 在意定監(jiān)護(hù)設(shè)立時(shí)明確器官捐獻(xiàn)事宜

在面臨著器官供體緊缺的局面下，由患者在具備完全民事行為能力時(shí)作出明確決定，無(wú)疑是最好的選擇。既可堅(jiān)持尊重患者自主決定權(quán)的原則，沿襲器官捐獻(xiàn)中的“自愿原則”，也可避免其死亡后的種種沖突。筆者建議，患者對(duì)自身器官捐獻(xiàn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)控制在喪失完全民事行為能力之前，即在成年意定監(jiān)護(hù)生效之前就應(yīng)當(dāng)對(duì)器官捐獻(xiàn)等事宜明確約定，由患者自己作出決定，以實(shí)現(xiàn)明確雙方權(quán)責(zé)邊界的目的。倘若患者在具備完全民事行為能力之時(shí)未明確器官捐獻(xiàn)等事宜，為維護(hù)社會(huì)秩序，即應(yīng)當(dāng)依照《民法典》第一千零六條的規(guī)定，別除成年意定監(jiān)護(hù)人對(duì)患者器官捐獻(xiàn)的權(quán)利，由配偶、成年子女、父母通過書面形式共同表示捐獻(xiàn)的意愿。

3.2 完善成年意定監(jiān)護(hù)人在醫(yī)療領(lǐng)域的證明責(zé)任

3.2.1 逐步推廣對(duì)成年意定監(jiān)護(hù)的公證

公證制度有公示公信的重大優(yōu)勢(shì)，使得越來(lái)越多的人愿意以公證的途徑來(lái)確保自己的發(fā)聲能被有效聆聽。自《老年人權(quán)益保障法》出臺(tái)后，對(duì)監(jiān)護(hù)協(xié)議進(jìn)行公證成為許多人的選擇。在醫(yī)療護(hù)理這樣涉及生命權(quán)和健康權(quán)的領(lǐng)域中，更需要由公證機(jī)關(guān)的強(qiáng)證明效力來(lái)介入，以確?；颊叩淖灾鳑Q定能夠得到遵循。是故加大對(duì)成年意定監(jiān)護(hù)進(jìn)行公證的宣傳，讓公證和成年意定監(jiān)護(hù)各自發(fā)揮作用，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者權(quán)益的最大力度的保護(hù)。即使在處理糾紛時(shí)，這一免證事實(shí)也可以節(jié)約司法成本。但筆者認(rèn)為，若直接“將成年意定監(jiān)護(hù)納入法定公證的范疇”[11]也顯然不妥。這顯然變相地提高了此前設(shè)定成年意定監(jiān)護(hù)的法律門檻，大幅增加即將喪失民事行為能力者設(shè)定成年意定監(jiān)護(hù)的成本，與這一制度的立法初衷背道而馳。因此，可在監(jiān)護(hù)制度的宣傳推廣中，加大對(duì)于其公證的宣傳力度，逐步推進(jìn)意定監(jiān)護(hù)的公證工作。

然而，公證雖不必作為成年意定監(jiān)護(hù)的成立要件，但作為處分人身和財(cái)產(chǎn)利益的成年意定監(jiān)護(hù)仍然為要式法律行為，其形式嚴(yán)謹(jǐn)程度不應(yīng)遜于僅處分財(cái)產(chǎn)利益的遺囑。意定監(jiān)護(hù)協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括當(dāng)事人的基本情況，雙方對(duì)意定監(jiān)護(hù)的意思表示合意，意定監(jiān)護(hù)的限制，訂立日期等。此外，《民法典》在繼承中新增了“錄音錄像”這一遺囑的定立形式，并以見證人保證其真實(shí)性。筆者認(rèn)為意定監(jiān)護(hù)的形式也可不局限于書面形式，《民法典》中的多個(gè)條款也均體現(xiàn)了法律應(yīng)對(duì)科技發(fā)展的與時(shí)俱進(jìn)。因此，法律增設(shè)錄音錄像為成年意定監(jiān)護(hù)的法定設(shè)立方式，并輔以見證人制度以確保該成年意定監(jiān)護(hù)的設(shè)立是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，真正體現(xiàn)法律調(diào)整社會(huì)關(guān)系的價(jià)值。

3.2.2 無(wú)法查證時(shí)，醫(yī)方應(yīng)依法采納近親屬的意見

成年意定監(jiān)護(hù)人作為合同的當(dāng)事人，對(duì)于監(jiān)護(hù)合同最為熟悉，且負(fù)有合同生效后履行合同的職責(zé)，理應(yīng)承擔(dān)其相應(yīng)的舉證責(zé)任。然而，當(dāng)成年意定監(jiān)護(hù)人無(wú)法舉證證明或無(wú)法查證成年意定監(jiān)護(hù)是否設(shè)立時(shí)，醫(yī)方即應(yīng)當(dāng)依照《民法典》之規(guī)定采納近親屬的意見。雖然這一處理方式有可能違背患者的真實(shí)意志、架空意定監(jiān)護(hù)制度，但在成年意定監(jiān)護(hù)沒有達(dá)到相應(yīng)的證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí),近親屬才是法律上推定的處于最了解患者真實(shí)想法的地位[12]，而這也符合現(xiàn)行立法的規(guī)定。

3.3 構(gòu)建成年意定監(jiān)護(hù)的醫(yī)療監(jiān)督制度

3.3.1 構(gòu)建三方位監(jiān)督體系

《民法總則》賦予了其他依法具有監(jiān)護(hù)職責(zé)的人、居委會(huì)以及民政部門等組織以監(jiān)督的權(quán)利。在法條的詳細(xì)列舉的范圍內(nèi)將“民政部門”列在最后，也體現(xiàn)了公權(quán)力作為最后防線的立法理念?！睹穹ǖ洹吩诖颂幰惭赜昧诉@一規(guī)定。誠(chéng)然，由公權(quán)力機(jī)關(guān)進(jìn)行監(jiān)督，在國(guó)家強(qiáng)制力的保障下可以實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)督，維護(hù)社會(huì)秩序，積極承擔(dān)起國(guó)家應(yīng)有之職責(zé)。然而，公權(quán)力的行使也有其相應(yīng)的弊端，如維護(hù)成本過高、程序繁瑣、監(jiān)督過于嚴(yán)格等[13]。因此，在私法領(lǐng)域主要由私權(quán)利主體進(jìn)行監(jiān)督，既可有效實(shí)現(xiàn)監(jiān)督的目的，也可以避免國(guó)家對(duì)于公民的自由干預(yù)過深，過度限制公民的自由。此外，社會(huì)媒體等在新時(shí)代所發(fā)揮的輿論導(dǎo)向以及監(jiān)督作用有目共睹。在涉及到個(gè)人意思表示的私法自治領(lǐng)域，構(gòu)建起“私權(quán)利監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、公權(quán)力監(jiān)督”的三方位監(jiān)督體系，以私權(quán)利監(jiān)督為主，社會(huì)監(jiān)督為輔，公權(quán)力監(jiān)督為最后防線。在實(shí)現(xiàn)尊重和保護(hù)患者合法權(quán)益的基礎(chǔ)上，規(guī)制意定監(jiān)護(hù)人的行為，使得監(jiān)護(hù)人可以更好地履行監(jiān)督職責(zé)，堅(jiān)持以患者為中心，從患者的利益出發(fā)。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能

《民法典》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)也列入了監(jiān)督組織之列。誠(chéng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員既有直接接觸患者的便利，又擁有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，可以方便在發(fā)生糾紛時(shí)及時(shí)了解真實(shí)情況，也可依據(jù)自身的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，履行好監(jiān)督職責(zé)[14]。但在涉及醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)方往往會(huì)成為糾紛的一方當(dāng)事人，也不能排除醫(yī)方為規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)而袖手旁觀。且醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使履行監(jiān)督職責(zé)，依法向人民法院申請(qǐng)撤銷監(jiān)護(hù)資格，最終也有可能將患者置于無(wú)人照管的境地，進(jìn)而成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。在面臨著醫(yī)生少、患者多的現(xiàn)實(shí)矛盾下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中必然不愿積極履行監(jiān)督職責(zé)，這也使得法律形同虛設(shè)，在實(shí)踐中起不到積極的規(guī)制效果。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的履行方式進(jìn)行細(xì)化，減輕醫(yī)方的監(jiān)督負(fù)擔(dān)，以更好地實(shí)現(xiàn)維護(hù)患者的合法權(quán)益。

4 結(jié)語(yǔ)

作為新時(shí)代的一部法典，《民法典》背后隱藏的是無(wú)數(shù)法學(xué)家的辛勤付出以及法學(xué)界和中國(guó)人民的殷切期盼，其立法成果有目共睹。并且，意定監(jiān)護(hù)作為其中的關(guān)鍵性制度更是有口皆碑，雖說在適用中仍存在風(fēng)險(xiǎn)，但總體上來(lái)看瑕不掩瑜，仍是我國(guó)在民事立法中不可磨滅的閃光點(diǎn)。也期待著意定監(jiān)護(hù)制度能夠在今后不斷地完善，不僅是在醫(yī)療場(chǎng)景中，更是貫徹于被監(jiān)護(hù)人生活的各個(gè)方面，在我國(guó)人口老齡化的社會(huì)背景下更好地為人民服務(wù)。