李盛華教授對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的認(rèn)識(shí)

柳 直，姚五平，李盛華

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是由多種因素導(dǎo)致的疾病。該病主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，是骨科領(lǐng)域的難治性疾病之一。如不能獲得良好治療，疾病后期患者會(huì)因肢體功能受限面臨關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)。目前NONFH發(fā)病機(jī)制尚未明確，醫(yī)學(xué)界大多認(rèn)為最常見的危險(xiǎn)因素為激素、酒精及特發(fā)因素［1-3］。

李盛華教授為甘肅省名中醫(yī)，博士后及博士研究生導(dǎo)師，岐黃學(xué)者，甘肅省優(yōu)秀專家，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中華中醫(yī)藥科技之星，國(guó)家重點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)專科骨傷科負(fù)責(zé)人。李盛華教授堅(jiān)持中西醫(yī)并重，在中醫(yī)中藥辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段給予個(gè)體化治療方案，取得了較好的臨床療效。

1 股骨頭壞死的病因病機(jī)

1.1 從“瘀”探析NONFH機(jī)理“瘀”既可為病理狀態(tài)，又可為病理產(chǎn)物?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》有述：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”認(rèn)為宗氣不足，助心行血功能減退，會(huì)引起血液瘀滯?！端貑?wèn)·痹論篇》云：“病久入深，營(yíng)血之行澀。”認(rèn)為久病可致瘀血形成?！堆C論·卷五瘀血》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛……瘀血在上焦……或骨膊胸膈頑硬刺痛，瘀血在中焦，則腹痛脅痛，腰臍間刺痛著滯”［4］“瘀血在上焦……骨膊胸膈頑硬刺痛”“在中焦則腹痛脅痛，腰臍間刺痛?！闭J(rèn)為血瘀致病范圍可隨血流全身走串，是形成疾病的重要因素。有研究認(rèn)為，血液的黏滯性增高及紅細(xì)胞變形能力降低可能是“血瘀”的重要病理基礎(chǔ)，同時(shí)“血瘀”與結(jié)締組織代謝、內(nèi)分泌功能等異常有一定相關(guān)性［5-6］。李盛華教授認(rèn)為瘀常兼氣滯，多夾痰，且久病致虛伴瘀。同時(shí)認(rèn)為：脂質(zhì)代謝與中醫(yī)的“痰”和“瘀”又具有相似的成因和致病特點(diǎn)；“瘀”與血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)有相關(guān)性［7］。

1.1.1 脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)與“瘀”李盛華教授認(rèn)為脂質(zhì)代謝紊亂與中醫(yī)中“痰”相關(guān)聯(lián)?！疤怠迸c“瘀”相互伴隨致病，并且具有相似的成因和致病特點(diǎn)。股骨頭壞死患者還存在著全身脂肪代謝紊亂，部分患者伴有高脂血癥或脂肪肝等疾病，故者合并脂質(zhì)代謝紊亂所致的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、載脂蛋白A1水平降低，甘油三酯升高。由于血漿載脂蛋白的結(jié)合代償能力發(fā)生異常，使血液處于高凝狀態(tài)，易致血栓形成，從而發(fā)生股骨頭內(nèi)微循環(huán)障礙，股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞因缺血缺氧出現(xiàn)壞死變性［8］。研究發(fā)現(xiàn)［9］，他汀類藥物有調(diào)節(jié)血脂、改善血液微循環(huán)狀態(tài)的作用，對(duì)股骨頭壞死具有一定的臨床療效。通過(guò)活血祛瘀療法可以促進(jìn)壞死骨爬行替代修復(fù)，其機(jī)制可能與抑制核因子（nuclear factor kappa BNF-κB）受體和NF-κB受體活化因子及其配基表達(dá)、促進(jìn)p-糖蛋白、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2、骨保護(hù)素表達(dá)有關(guān)［10］。激素與酒精均可使血液中的脂質(zhì)代謝發(fā)生異常，即發(fā)生中醫(yī)所謂之“痰”，而“痰”“瘀”又?；ソY(jié)閉阻股骨頭內(nèi)血運(yùn)，從而發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

1.1.2 血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)與“瘀”李盛華教授認(rèn)為NONFH屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”的范疇，其病機(jī)多與瘀、痰、虛相關(guān)，而這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)有一定相關(guān)性。股骨頭的微循環(huán)障礙是導(dǎo)致NONFH發(fā)病的主要原因，因股骨頭血供屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)而較為特殊，其血供主要來(lái)自于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的分支即上支持帶動(dòng)脈，這條動(dòng)脈在股骨頭頸交界處發(fā)出橫向的骨骺血管供應(yīng)股骨骺區(qū)。由于股骨頭內(nèi)軟骨下血管與軟骨下平面垂直并擴(kuò)展為血竇，然后折轉(zhuǎn)180°，終止于骨靜脈。由于此種解剖關(guān)系，故高黏滯血液在股骨頭內(nèi)易于瘀積，由于血小板聚集、紅細(xì)胞變形性下降，在局部形成微小血栓，進(jìn)而加重血流瘀滯，使骨內(nèi)壓升高，而骨內(nèi)壓的增高又進(jìn)一步加重了局部血液瘀滯。股骨頭長(zhǎng)期缺血、缺氧，會(huì)壞死［11］。有學(xué)者［12］認(rèn)為NONFH主要是股骨頭內(nèi)局部血管內(nèi)凝血導(dǎo)致的，是骨內(nèi)血液的流動(dòng)性、黏度發(fā)生了改變產(chǎn)生的局部骨內(nèi)高壓導(dǎo)致的壞死。而成功的抗凝治療對(duì)保守治療胎盤的血管內(nèi)凝血有較好的效果。于潼等［13］通過(guò)研究股骨頭壞死患者中醫(yī)證候與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系得出，股骨頭壞死體質(zhì)類型中的是血瘀質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及濕熱質(zhì)，而痰瘀阻絡(luò)證為中醫(yī)證候分型中的主要分型。

1.1.3 基因多態(tài)性與“瘀”導(dǎo)致股骨頭壞死的一個(gè)重要因素是血栓，栓子堵塞血管，股骨頭血供不足，最終缺血壞死。通過(guò)研究股骨頭壞死相關(guān)的脂質(zhì)代謝紊亂、凝血障礙及血管內(nèi)皮活性的熱點(diǎn)基因發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的基因可促進(jìn)組織修復(fù)、抑制凝血、改善血管活性。李盛華教授認(rèn)為基因組序列上的差異稱為基因多態(tài)性，能決定人體對(duì)疾病易感性、對(duì)疾病抵抗力、疾病臨床表現(xiàn)多樣性及不同個(gè)體的藥物反應(yīng)性。纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）水平與股骨頭壞死的發(fā)病和發(fā)展顯著相關(guān)，而PAI-1多態(tài)性可改變?cè)摶虻谋磉_(dá)，血栓形成受PAI-1基因多態(tài)性的影響［14-15］。目前基因多態(tài)性與中醫(yī)中“瘀”的相關(guān)理論研究日益增多，希望通過(guò)相關(guān)研究能夠進(jìn)行“瘀”相關(guān)疾病的靶向治療。

1.2 從“痰”探析NONFH機(jī)理李盛華教授認(rèn)為NONFH與中醫(yī)學(xué)“痰”邪密切相關(guān)，且“痰”為高危因素［16］。痰既是一種致病因素，亦是一種病理產(chǎn)物，痰隨氣的運(yùn)行可至周身致病，其為水液代謝產(chǎn)物，可影響水液代謝及血脈運(yùn)行，當(dāng)行于骨關(guān)節(jié)處，可致局部痹痛麻木，由于血流受阻，可發(fā)生缺血壞死?！疤怠辈○?，多纏綿難愈，有學(xué)者認(rèn)為痰病與血脂存在相關(guān)性?！稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為“痰挾死血，隨氣攻注，流走刺痛”［17］。痰在致病過(guò)程中可與六淫之邪相夾雜，使得辨證論治較為棘手?！疤怠毙爸虏?，多夾雜他邪且變化多端。痰瘀火熱相結(jié)，壅塞血脈，局部血行閉阻，致相關(guān)筋骨肌肉失養(yǎng)而發(fā)生壞死及廢萎不用等?！疤祾娥鲅?，遂成窠囊”佐證了“痰瘀同源”之說(shuō)，說(shuō)明痰邪致病具有復(fù)雜性、多變性及夾雜他邪致病的特點(diǎn)。研究認(rèn)為，激素性和酒精性股骨頭壞死與脂質(zhì)代謝紊亂存在密切聯(lián)系［18］，脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)與痰的致病特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制存在相關(guān)性，NONFH常伴隨著股骨頭內(nèi)骨內(nèi)壓的增高，其機(jī)制為骨髓中的脂肪生成及脂肪細(xì)胞肥大，使凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂，造成局部血管內(nèi)凝血而致血栓形成，最終導(dǎo)致股骨頭部缺血壞死。痰滯留體內(nèi)，波及周身，流注骨內(nèi)，因其稠濁黏滯等特性而使骨內(nèi)血運(yùn)減緩瘀滯，骨內(nèi)生理環(huán)境被破壞，造成股骨頭失去濡養(yǎng)而壞死［19］。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素過(guò)剩會(huì)致使股骨頭松質(zhì)密度、皮質(zhì)寬度和骨小梁厚度降低，并在相應(yīng)時(shí)間里發(fā)生皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨組織壞死［20］。脂質(zhì)代謝紊亂也與骨質(zhì)疏松癥存在相關(guān)性，血中脂肪酸影響著骨質(zhì)疏松癥的病因、病程、發(fā)展［21］。中醫(yī)中“痰”與脂質(zhì)代謝紊亂、骨內(nèi)壓增高及骨質(zhì)疏松有相關(guān)性，痰性黏滯重濁，夾雜瘀、虛，痰瘀互結(jié)于骨內(nèi)，妨礙骨質(zhì)血運(yùn)。

2 NONFH與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為每個(gè)人因先天稟賦及后天生活、生長(zhǎng)環(huán)境的不同，造成了體質(zhì)存在個(gè)體差異，而這些差異往往可導(dǎo)致人體對(duì)某種致病因子出現(xiàn)易感性。

2.1 中醫(yī)體質(zhì)不同分類與NONFH李盛華教授認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)與NONFH的相關(guān)性研究為該病的診斷及預(yù)防提供了新的思路與方法。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為由于先天稟賦及后天生長(zhǎng)環(huán)境不同，體質(zhì)存在個(gè)體差異，而這些差異往往導(dǎo)致人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。中醫(yī)體質(zhì)是NONFH發(fā)病及其證候產(chǎn)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，決定了NONFH的易感性、病機(jī)從化和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。有研究認(rèn)為NONFH與中醫(yī)體質(zhì)中的血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)有關(guān)［22］。結(jié)合NONFH病程認(rèn)為該病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸與中醫(yī)體質(zhì)中的血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)有關(guān)［23］。李盛華等［24］研究認(rèn)為NONFH的高發(fā)體質(zhì)為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)，又發(fā)現(xiàn)酒精性股骨頭壞死患者的高發(fā)中醫(yī)體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)，患者以男性為主；ARCO分期以Ⅲ期最為常見［25］。有研究發(fā)現(xiàn)NONFH患者中醫(yī)體質(zhì)以陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，而且成人股骨頭壞死的中醫(yī)易感體質(zhì)分布相對(duì)恒定，并且發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)影響壞死灶的修復(fù)能力，陽(yáng)虛質(zhì)NONFH修復(fù)能力較差，而血瘀質(zhì)修復(fù)能力較好［26］。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)與基因多態(tài)性行研究李盛華教授認(rèn)為血瘀質(zhì)是NONFH的高發(fā)體質(zhì)類型之一，通過(guò)從基因多態(tài)性角度與NONFH發(fā)生的相關(guān)性研究結(jié)果顯示PAF-AH基因G994T位點(diǎn)突變及NOS1基因rs9658282位點(diǎn)突變可能是血瘀質(zhì)高發(fā)NONFH的分子生物學(xué)機(jī)制之一［27］。李盛華教授認(rèn)為ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1的比值及其位點(diǎn)的基因多態(tài)性與NONFH發(fā)病兩者之間具有相關(guān)性。ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1及其位點(diǎn)的基因多態(tài)性與中醫(yī)體質(zhì)類型應(yīng)該存在一些聯(lián)系［28］。希望通過(guò)研究得出載脂蛋白及其基因多態(tài)性與NONFH中醫(yī)體質(zhì)類型存在某種關(guān)聯(lián)，從而找到導(dǎo)致NONFH發(fā)病的切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)不同NONFH中醫(yī)體質(zhì)類型的差異，通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)與基因多態(tài)性行研究從理論上闡發(fā)中醫(yī)體質(zhì)與NONFH的相關(guān)性，為今后中醫(yī)調(diào)體、辨證、治療及處方用藥提供依據(jù)。

3 中醫(yī)藥治療NONFH

3.1 中藥治療既往研究證實(shí)，中藥內(nèi)服在治療NONFH時(shí)取得了較好的療效［29-30］。李盛華教授主張根據(jù)患者病情進(jìn)行辨證論治，以祛瘀為基礎(chǔ)，兼顧行氣、補(bǔ)虛、祛痰等法。研究發(fā)現(xiàn)，隴中損傷膠囊聯(lián)合髓芯鉆孔減壓植骨術(shù)治療NONFH，能顯著提高臨床療效，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，且無(wú)不良反應(yīng)和毒副作用??；以“活血化瘀”為法的隴中損傷膠囊在NONFH的治療中能改善患者的凝血功能，促進(jìn)血液循環(huán)，從而治療股骨頭壞死［31］。

3.2 針灸治療李盛華教授認(rèn)為，針灸治療早期NONFH患者具有一定療效，對(duì)于早期NONFH患者臨床效果較明顯，可能是針灸減輕骨內(nèi)壓，改善病變部位的微循環(huán)，改善其血流情況，緩解病變區(qū)的“氣血不暢，瘀血內(nèi)阻，血脈不通”，從而促進(jìn)股骨頭修復(fù)，減輕患者的疼痛。

4 手術(shù)治療

目前關(guān)于NONFH的手術(shù)治療包括保髖手術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，保髖手術(shù)目前臨床應(yīng)用較多的主要為鉆孔減壓術(shù)及局部植骨術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于晚期的NONFH手術(shù)。

4.1 鉆孔減壓術(shù)NONFH經(jīng)常因局部血管內(nèi)凝血導(dǎo)致血栓形成、髓內(nèi)壓力增高，進(jìn)一步加劇局部股骨頭壞死。鉆孔減壓可改善股骨頭部微循環(huán)、降低髓內(nèi)壓，可促進(jìn)股骨頭部壞死組織的爬行替代修復(fù)過(guò)程，為臨床上常見的早期NONFH患者保髖手術(shù)之一，鉆孔減壓術(shù)能夠明顯改善因髓內(nèi)壓增高導(dǎo)致的髖部疼痛及活動(dòng)受限，但鉆孔減壓需要明確手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于部分中期及晚期NONFH效果不佳，并且鉆孔減壓需要明確病灶位置，術(shù)中精準(zhǔn)透視，鉆孔位置要精確，否則會(huì)影響療效。

4.2 局部植骨術(shù)股骨頭壞死后壞死的骨基質(zhì)無(wú)再生能力，需要通過(guò)周邊正常骨質(zhì)血管長(zhǎng)入后進(jìn)行爬行替代，但爬行替代過(guò)程較為緩慢，壞死骨雖無(wú)再生能力，但能夠刺激宿主的成骨細(xì)胞集落在骨基質(zhì)而產(chǎn)生新骨。局部植骨術(shù)是介導(dǎo)壞死骨基質(zhì)發(fā)揮效應(yīng)的重要治療方法，可起到支撐作用。目前，植骨術(shù)可分為自體骨、異體骨移植及帶血管蒂骨移植，盡管局部骨移植時(shí)類型不同，形式各異，在掌握好適應(yīng)癥的前提下與其他的保髖治療方案相結(jié)合，對(duì)NONFH有較好的療效。

4.3 人工髖關(guān)節(jié)置換人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于晚期股骨頭缺血性壞死患者是有效的治療措施。目前NONFH患者出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，年齡并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，年輕的股骨頭壞死患者若出現(xiàn)明顯塌陷伴關(guān)節(jié)間隙狹窄應(yīng)該采取人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

5 小結(jié)

李盛華教授認(rèn)為治療NONFH應(yīng)始終堅(jiān)持中西醫(yī)并重，在中醫(yī)方面重視疾病的病因病機(jī)發(fā)展變化，在西醫(yī)方面重視疾病的發(fā)生機(jī)制，提出NONFH中醫(yī)致病因素主要為痰、瘀、虛，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脂質(zhì)代謝紊亂、骨內(nèi)高壓及骨質(zhì)疏松等相關(guān)聯(lián)，與中醫(yī)體質(zhì)及基因多態(tài)性研究相結(jié)合進(jìn)行闡述。對(duì)早中期NONFH患者應(yīng)在中醫(yī)中藥辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情進(jìn)展的不同階段給予保髖手術(shù)方案，對(duì)于晚期NONFH患者則盡可能恢復(fù)患者的肢體功能并減輕臨床癥狀，采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。