沈氏女科學術(shù)流派“氣水血”理論用藥方案研究*

尉萬春，顏文強，李成衛(wèi)，張其成△

1北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2大理大學民族文化研究院

沈氏女科作為綿延650年的學術(shù)流派，獲國家中醫(yī)藥管理局的傳承支持。經(jīng)過21代傳人的不懈努力，沈氏女科立足單一婦科，向全科積極拓展，形成了特色鮮明的臨證治療體系?！吧蚴吓啤钡?9代傳人沈紹功教授是國家級名中醫(yī)，教授，博士研究生導(dǎo)師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國務(wù)院政府特殊津貼獲得者。沈教授懸壺京城六十余載，積累了豐厚的臨床經(jīng)驗，臨床善用溫膽湯治療疾病，故有“沈溫膽”之稱。其溫膽湯治療策略豐富和完善了“沈氏女科”的“氣水血”治療理論。沈氏女科學術(shù)體系對于氣、水、血相互之間邏輯關(guān)系形成了有序的處理范式，提出了一系列極具特色、臨床應(yīng)用價值極高的用藥原則和規(guī)范。筆者選取沈氏女科對氣、水、血的認識，以及其用藥規(guī)律，并對其進行整體梳理，以求探析其內(nèi)在規(guī)律。

“氣水血”理論對疾病病位的劃分方式，是氣血津液辨證依托于臨床實際的重要延伸。在疾病治療過程中，正確處理好氣、水、血三者的關(guān)系，便能起到事半功倍的效果。津液是人體正常生理代謝中水液的代名詞，屬于生理范疇。在中醫(yī)學歷史發(fā)展過程中，體內(nèi)水液代謝的產(chǎn)物及其名稱也呈現(xiàn)出逐漸完善的趨勢，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》只談及“飲”和“濕”，而無痰的概念，漢代張仲景才提出痰的概念。臨床一般用“水”作為體內(nèi)水液代謝的病理產(chǎn)物，如水飲、濕濁、痰液等的代名詞，即涉及到了水分疾病。其次，“氣水血”理論也是對疾病病性的高度概括，它依照虛實兩端，分氣、水、血三個層次，簡潔明了。在“沈氏女科”醫(yī)學著作中多次論述了氣、水、血三者之間的關(guān)系，對氣、水、血三個關(guān)系的深入探究也體現(xiàn)了該學術(shù)體系對臨床療效的深入苛求，正合了“為了臨床，療效是硬道理”的學派格言。

1 “氣水血”的理論淵源

生理狀態(tài)下，氣、血、津液相互依存，相互化生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有大量的篇幅描述氣、血、津液之間的關(guān)系，如《靈樞·邪客》篇云：“營氣者，泌其津液，注之于肺，化而為血?！保?］135闡釋了營氣、津液和血之間的相互關(guān)系，即通過營氣泌別津液，上注到肺，化生血液?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”［2］45描述了飲食物在胃腑受納水谷之后，通過脾的運化，肺的敷布，灌注全身，血來源于水谷，并且津血互生。《靈樞·癰疽》篇云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)變化而赤為血，血和孫絡(luò)先滿溢，乃注于絡(luò)脈，絡(luò)脈皆盈，乃注之于經(jīng)脈”［1］166。也闡釋了津液化生血液，以及通過孫絡(luò)、絡(luò)脈、經(jīng)脈遍布全身的過程。

在病理狀態(tài)下，氣、水、血的相關(guān)論述也是由來已久?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血。”［2］116突出了水分病導(dǎo)致血瘀的病理過程，但是描述比較隱晦。最早明確闡釋“氣水血”理論的當屬漢代張仲景，他在《金匱要略·水氣病篇》有“血不利則病水”［3］的論述，即血瘀導(dǎo)致水飲病。隋代巢元方在《諸病源候論》中云：“三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故氣溢于皮膚而令腫也。”［4］提出了血瘀導(dǎo)致氣滯，從而發(fā)生水分病的觀點。陳修園在《醫(yī)學實在易》中提出：“水氣同源不必分，氣滯水亦滯，氣行水亦行”［5］的觀點，探討了氣滯和水分病之間的關(guān)系。清代唐容川在《血證論》中提出了“氣與水本屬一家，治氣即治水，治水即是治氣”“血不利則為水”等論述［6］，并且認為“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，為氣水血的治療提出了次第順序，即治氣為先，其次治水，其次治血。清代何夢瑤在《醫(yī)碥》中云：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者……有先病血結(jié)而后氣滯者……有先病水腫而血隨敗者……有先病血結(jié)而水隨蓄者……”［7］提出了氣、水、血三者之間互為因果，相互為病的病理特征。

2 “沈氏女科對”“氣水血”理論的認識

2.1 三分同病、氣痰為先“沈氏女科”在臨證中特別強調(diào)氣、水、血之間的辯證關(guān)系，并且將三者之間的因果關(guān)系辨析得當，有“氣虛必生痰濁”“氣滯必凝痰濁”“痰瘀必見互阻”等觀點［8］4。認為在氣、水、血同病，或者氣血同病、氣水同病時應(yīng)首先解決氣機不暢的問題，如果是痰瘀互結(jié)病證，會優(yōu)先選擇治療痰濕。

2.2 辨清虛實、勿伐勿過如何在治療過程中辨別清楚疾病的虛實情況直接關(guān)系到用藥的精準程度。沈氏女科針對中醫(yī)扶正派和祛邪派的分歧，倡導(dǎo)“應(yīng)用扶正和祛邪治則，一切從臨床實際出發(fā)”［9］82，如正虛而邪氣不盛，當以扶正為主，兼以祛邪；如邪氣亢盛，正氣不太虛者宜以祛邪為主，兼以扶正；邪氣留戀，正氣受損，應(yīng)先祛邪，后扶正，或者攻補兼施，攻補兼施時要注意扶正不戀邪，祛邪不傷正；正虛不耐攻伐，應(yīng)先扶正后祛邪［9］。

2.3 藥分輕重、防過病所疾病有輕重之別，病機有深淺之分，因此在藥物的選擇應(yīng)用方面也有差異。病重藥輕，如蚍蜉撼大樹，藥物不及病所，治療乏效；病輕藥重，如大炮逐蚊蠅，藥過病所，損傷正氣，病不減反增，過猶不及。所以臨床依據(jù)病機的深淺選擇相應(yīng)的藥物在疾病治療過程當中至為重要，這就要求我們在臨證中辨析清楚藥物的輕重之別，方可提高療效。

沈氏女科在應(yīng)用藥物時特別注重藥物的層次和用藥的輕重，比如在治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病時，將活血化瘀藥物分為行氣化瘀藥（石菖蒲、郁金、川楝子、延胡索）、活血化瘀藥（川芎、丹參、赤芍）、剔絡(luò)化瘀藥（地龍、水蛭、土鱉蟲）、奇藥化瘀（三七粉、雞血藤、澤蘭、蘇木）四個層次。這四個層次呈現(xiàn)依次遞進的關(guān)系，臨床應(yīng)按照患者病情的輕重選擇合適的活血化瘀藥。一般從第一層次中選擇藥物，逐漸遞進疊加。在使用祛濕化痰藥物時，采用了序貫治療的方法，在沈氏溫膽湯（竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金）中第一步三竹換用（竹茹、天竺黃、竹瀝水）、第二步佐以化濕藥（茵陳、澤瀉）、第三步佐以散結(jié)藥（海藻、昆布）、第四步佐以軟堅藥（生龍骨、生牡蠣、海蛤殼），逐層遞進，依次選用。在治療腦血管病時，將針對腦血管疾病的活血化瘀藥分為第一步活血養(yǎng)血藥物（當歸、丹參、生地黃、三七粉）、第二步活血化瘀藥物（牡丹皮、赤芍、紅花、蘇木）、第三步活血通絡(luò)藥物（雞血藤、桑枝、路路通、伸筋草）、第四步活血破瘀藥物（地龍、水蛭、土鱉蟲），一般從第一層開始選擇應(yīng)用，謹防出現(xiàn)藥過病所，過猶不及的現(xiàn)象［8］4，65。

當疾病漸愈，正氣來復(fù)，邪氣漸退，則主張逆向選擇藥物，從第四層級的藥物，向上遞減，逐次返回到第一層級的用藥，從而體現(xiàn)用藥從重到輕的動態(tài)過程，體現(xiàn)臨床用藥的級別和次第，為疾病痊愈的減撤停藥做準備，是防止疾病停藥復(fù)發(fā)的重要保證。

3 沈氏女科“氣水血”理論的用藥特點

3.1 氣血關(guān)系

3.1.1 血病重理氣首先，理氣是治療血病的總則。理氣治血病主要體現(xiàn)在月經(jīng)病的治療過程中，沈氏女科在月經(jīng)病治則第一條中提出“必先理氣”的總原則，闡釋了月經(jīng)病治療過程中調(diào)氣的重要性。沈氏女科認為“百病皆生于氣”“調(diào)經(jīng)而不理氣，非其治也”，婦人多愁善怒，情志變化明顯，容易氣機阻滯，氣結(jié)則血結(jié)。因此按照患者氣的虛實，病情的輕重，確立了行氣、破氣、補氣三法。治療時選用不同的藥物，可達到氣通血自和的目的［10］18。行氣多選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、陳皮，炒橘核；破氣選用青皮、枳殼、大腹皮、厚樸、沉香；補氣選用生黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、仙鶴草、太子參、山藥、扁豆衣。

其次，調(diào)氣要重月經(jīng)分期。按照沈氏女科治療月經(jīng)病經(jīng)前調(diào)氣、經(jīng)后調(diào)血的原則，患者經(jīng)前的脹、煩、腫、痛，屬于肝郁和宮寒兩大類，肝郁多表現(xiàn)為乳房脹痛，少腹引痛，煩躁不安，苔薄黃，脈弦細，宜疏肝理氣為主，酌情調(diào)腎，選用丹梔逍遙散，用藥多為柴胡、白術(shù)、赤芍、白芍、當歸、雞血藤、石菖蒲、郁金、益母草、蒲公英、川楝子、牡丹皮、梔子，調(diào)腎選加川斷、女貞子。宮寒則以暖宮為主，酌情理氣，選擇烏藥、炒橘核等溫暖下元的理氣藥物［10］19。

3.1.2 氣病思調(diào)血沈氏女科在臨床中強調(diào)，治病要知常達變，靈活應(yīng)對，圓機活法，方是正途。比如在治療以氣滯為特征的疾病時，如果理氣不效，要考慮是否存在氣滯，要稍佐活血藥輔助理氣，血活氣自暢。這和古人理氣不效，加佛手散的思路高度一致。

3.2 氣水關(guān)系

3.2.1 氣郁注重調(diào)肝沈氏女科分析氣機阻滯，郁結(jié)而病的特點，結(jié)合朱震亨的六郁之說，認為氣郁是六郁的重要環(huán)節(jié)，并且提出了六郁重調(diào)肝的思想。郁者，滯而不通。朱震亨創(chuàng)“六郁”之說，其中有氣、血、痰、濕、熱、食六郁，并且應(yīng)用越鞠丸治療。沈氏女科針對六郁的特征，提出六郁中以木郁為先，患者屢因情緒抑郁而導(dǎo)致氣滯。“氣滯”是五郁產(chǎn)生的根本，肝郁為其本，治郁所謂“木郁達之”就是要重視疏肝理氣之法，尤以柴胡為解郁主藥。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、瀉肝、溫肝等六法，通過調(diào)肝來解決氣滯問題。在治療過程中應(yīng)關(guān)注氣的虛實關(guān)系：久郁致虛，但仍有木郁之象，故理虛方中不可不加解郁之品，但是理氣藥物每多香燥傷正，應(yīng)該應(yīng)用平和之品，如佛手、木香、郁金、香附、石菖蒲、陳皮等，避免藥過燥烈，損傷陰血［9］274。

氣郁證的虛實判斷關(guān)鍵在于舌診：苔薄膩紫暗者，屬于氣滯為實，以逍遙散為主方，抑制木氣為主，佐以扶土，考慮到氣滯則血瘀，宜選用活血的丹參、紅花、川芎、蘇木、郁金、牛膝等；木郁犯胃，宜選的溫膽湯，尤其要加石菖蒲，既解郁又和胃。苔薄質(zhì)淡者屬氣虛，以香砂六君湯為主方，扶土抑木，慮及益火生土，宜選加溫補的菟絲子、補骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠，此為“塞因塞用”之法，大多數(shù)因虛致脹的疾病可以通過此法取效［9］275。

3.2.2 氣郁則痰濕聚［9］275首先，氣郁可致痰凝。多表現(xiàn)為梅核氣，胸悶頭重，舌苔白膩，脈象弦滑。宜理氣祛痰，當投半夏厚樸湯，選加祛痰的竹茹、膽南星、瓜蔞、貝母等。其次，氣郁可致濕阻。多表現(xiàn)為脘滿納呆，嘔惡腹瀉，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，宜理氣化濕，投半夏瀉心湯，要選加化濕的二陳、藿梗、車前草、木香、薏苡仁等。

3.2.3 痰濕要重理氣祛痰濕主方的沈氏溫膽湯中有竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金6味藥，從氣水血用藥角度來分析本方，氣分藥有枳殼、陳皮2味；水分藥有竹茹、茯苓2味，竹茹和胃止嘔化痰，茯苓利水滲濕健脾；氣水兩分藥石菖蒲1味，石菖蒲具有健胃理氣、利濕化痰，靜心寧神的功效；氣水血三分藥郁金1味，郁金具有行氣祛瘀、清心解郁、涼血止血、利濕退黃的作用。在痰濕主方沈氏溫膽湯中，竹茹、茯苓治痰為本，枳殼、陳皮理氣為要，加石菖蒲痰氣同治以調(diào)和治氣和治痰之功，在調(diào)氣和祛痰化濕藥當中，不忘加入一味氣水血三分同治的郁金，以加強祛除痰濕的作用［11］?？偠灾瑥恼w組方來看，沈氏溫膽湯以祛除痰濕為主，具有理氣以加強祛除痰濕的作用，稍佐調(diào)血，全方祛濕不傷陰血，于柔和之中建奇功。

溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗方》，唐代孫思邈的《備急千金要方》和王燾的《外臺秘要》等著作都將其收錄，藥物組成為竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、生姜。南宋陳無擇在原溫膽湯藥物組成中將生姜減量，加茯苓、大棗，以理氣化痰、清膽和胃，作為治療氣郁生痰、痰濁內(nèi)擾、膽失疏泄、膽胃不和的經(jīng)典方劑，并且沿用至今，被收錄進中醫(yī)院校本科生統(tǒng)編教材《方劑學》［12］?！吧蚴吓啤睂σι珳啬憸㈥悷o擇溫膽湯做了進一步發(fā)展，去掉溫燥的半夏、生姜，去掉溫補的大棗、甘草，加了柔和的石菖蒲、郁金，使其更符合當今社會患者容易痰濕郁滯以致化熱生瘀的特征，可謂是一大創(chuàng)舉。

3.3 水血關(guān)系痰濁、瘀血既是病因，又是病理產(chǎn)物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就針對津液與血同源做了論述，肺、脾、腎及三焦氣血運行不暢易導(dǎo)致痰濁內(nèi)生；情志內(nèi)傷至氣滯，經(jīng)絡(luò)之氣不利導(dǎo)致血瘀，不能輸布津液，而致生痰濁、濕飲。比如乳腺增生，瘀血痰結(jié)，久郁成積，而成癥瘕；痰瘀互結(jié)，毒損乳絡(luò)而成乳癖。

3.3.1 祛痰在化瘀之先對于痰瘀相兼的病證，應(yīng)以祛痰為主，化瘀為輔，使痰瘀分消。沈氏女科常投以沈氏溫膽湯加減，藥用竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金，有頑痰者，加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼；輔以化瘀藥物，常選用紅花、赤芍、丹參、桃仁、雞血藤、伸筋草、蘇木、地龍等［10］34。

3.3.2 給邪出路為正途對純實證和虛實夾雜的疾病，沈氏女科特別強調(diào)給邪出路的治療思路，痰瘀互結(jié)證也是如此。人體排泄機制一般有汗、吐、下、利四條途徑，吐法損傷正氣而被棄用，沈氏女科添加了涼血法，故形成了微汗法、緩瀉法、淡滲法、涼血法等四法。

微汗法可使邪從肌表而出，常選擇防風、桔梗；緩瀉法使邪從腑而出，可選擇制大黃、草決明、當歸、白菊等；淡滲法能使邪從小便出，是最安全的方法，且排出量大，通常選用車前草、澤瀉、生薏苡仁等；涼血法可使邪從營血出，通常選用生地黃、牡丹皮、赤芍、生梔子等［11-12］。痰瘀互結(jié)病證通常選擇緩瀉法、淡滲法、涼血等三法。

4 小結(jié)

沈氏女科對氣、水、血的概念理解深刻，結(jié)合數(shù)十年臨床實際，將治療原則高度概括為“治氣為先”“治痰為先”的總原則，并且在臨床中強調(diào)圓機活法的治療理念，切忌死板和僵化。在用藥過程中注意藥物的層級，輕病選輕藥，防藥過病所，重病選重藥，防藥不及病，提出了用藥原則和規(guī)范，臨床用藥精細，力求藥合病機，精準治療，值得深究［13］，同時也符合當前中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式機制創(chuàng)新策略［14-15］。