椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素

劉芳園,崔睿

(南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,深圳市婦幼保健院麻醉科,廣東 深圳 51800)

分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦來說難以忍受,尤其是初產(chǎn)婦,缺乏妊娠經(jīng)驗(yàn),難免會(huì)對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼,進(jìn)而加重產(chǎn)時(shí)疼痛。 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果突出,不影響產(chǎn)程等優(yōu)點(diǎn),已成為分娩鎮(zhèn)痛的主要手段。 隨著分娩鎮(zhèn)痛的普及,產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率也隨之升高,大量研究資料表明產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與分娩鎮(zhèn)痛有關(guān),因此,產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與無痛分娩的研究也是近年來無痛分娩的研究熱點(diǎn)之一。 據(jù)研究報(bào)道產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率為1.4%～14.6%[1],而使用椎管內(nèi)麻醉時(shí)產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率為1.6%～46.3%。 產(chǎn)婦發(fā)熱的具體機(jī)制不詳,但大多研究認(rèn)為與產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的無菌性炎癥有關(guān),以及與產(chǎn)婦分娩時(shí)體溫調(diào)節(jié)的改變、 阿片類藥物的作用相關(guān)。 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可以使產(chǎn)程延長(zhǎng),增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率,增加胎兒宮內(nèi)窘迫、 新生兒窒息、 出生后輔助通氣等風(fēng)險(xiǎn),甚至影響新生兒的死亡率[2],因此,產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)母體及胎兒的影響都是不容忽視的。 而影響產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的因素有很多,主要包括產(chǎn)房溫度、 產(chǎn)婦BMI、 產(chǎn)程時(shí)間、 胎膜早破距胎兒分娩時(shí)間、 陰道檢查次數(shù)[3]、 抗生素的使用、 靜脈補(bǔ)液、 麻醉方式[4]等。 產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、 胎膜早破距胎兒分娩時(shí)間越長(zhǎng)及陰道檢查次數(shù)增多,可能會(huì)使產(chǎn)婦體力消耗過多,免疫力下降,胎兒宮內(nèi)窒息風(fēng)險(xiǎn)增加,產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)升高。 產(chǎn)程中抗生素的使用可以預(yù)防感染性發(fā)熱的出現(xiàn)。 產(chǎn)房溫度的高低以及靜脈補(bǔ)液都可以影響機(jī)體的散熱,從而影響產(chǎn)婦的體溫。 產(chǎn)婦BMI升高,產(chǎn)熱與散熱都增加,產(chǎn)熱多于散熱,機(jī)體體溫升高。 多數(shù)研究表明產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與非感染性發(fā)熱相關(guān),使用分娩鎮(zhèn)痛和未使用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率具有差異性[5],椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛與非椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)熱率也具有差異性[6]。 本文主要就椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素進(jìn)行綜述。

1 麻醉方式對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響

隨著醫(yī)療水平的提高,麻醉藥物種類的增多及麻醉相關(guān)器材的發(fā)展,分娩鎮(zhèn)痛的方法也越來越多。 目前分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方法有吸入性藥物鎮(zhèn)痛、 靜脈或肌注藥物鎮(zhèn)痛、 椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯、 蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯)。 而不同的麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦體溫的影響也是不同的。 Douma等[7]對(duì)250例足月初產(chǎn)婦的隊(duì)列觀察進(jìn)行研究,調(diào)查了靜脈分娩鎮(zhèn)痛與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦發(fā)熱(體溫≥38 ℃)及其他不良反應(yīng)的發(fā)生,結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈鎮(zhèn)痛組、 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組、 對(duì)照組的發(fā)熱率分別為10%、 37%、 7%。 硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率升高。 靜脈鎮(zhèn)痛多采用瑞芬太尼,研究表明瑞芬太尼對(duì)減輕手術(shù)的應(yīng)激性炎癥有效果[6],瑞芬太尼能抑制白細(xì)胞介素-6(IL-6)、 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子的產(chǎn)生,降低動(dòng)物血糖水平,減輕胰島素抵抗[8]。 而這些炎癥因子參與了產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生。 吸入性藥物鎮(zhèn)痛中氧化亞氮(N2O)分娩鎮(zhèn)痛較為常見,N2O起效快,可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,具有不影響產(chǎn)程、 產(chǎn)婦的血壓和呼吸及新生兒窒息等優(yōu)點(diǎn),常見的不良反應(yīng)有頭暈、 乏力、 嗜睡。 Likis等[9]對(duì)N2O在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的研究表明發(fā)熱并不是常見的并發(fā)癥。 而椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛無論是硬膜外阻滯還是蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率的影響都是顯著的。

諸多研究表明,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦發(fā)熱有關(guān),但其并非感染性發(fā)熱,具體機(jī)制尚不清楚。 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可以使機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂,導(dǎo)致產(chǎn)熱增加,散熱減少。 椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體冷熱覺的阻滯不同步,使產(chǎn)熱比散熱多,產(chǎn)婦麻醉平面以下區(qū)域的交感神經(jīng)阻滯,血管擴(kuò)張,而阻滯平面以上血管代償性收縮,使散熱減少。 阿片類藥物可以通過椎管內(nèi)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),與體溫調(diào)節(jié)中樞的阿片類受體結(jié)合,從而影響機(jī)體體溫。 鎮(zhèn)痛作用起效后,產(chǎn)婦疼痛減輕,出汗和通氣減少,體內(nèi)熱量散發(fā)減少,體溫升高。 研究表明產(chǎn)婦的發(fā)熱與炎癥反應(yīng)(炎癥因子IL-6、 TNF-α)有關(guān)[10-11],IL-6 及TNF-α參與炎癥反應(yīng)及分娩過程,自然分娩過程中IL-6也會(huì)升高,IL-6可以降低前列腺素的合成,誘導(dǎo)子宮收縮產(chǎn)程開始[12]。 研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦血清中IL-6及TNF-α有明顯升高,推測(cè)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可能通過某種機(jī)制刺激炎癥因子的升高,從而介導(dǎo)產(chǎn)婦發(fā)熱。 產(chǎn)婦發(fā)熱是多種因素共同作用的結(jié)果,在排除產(chǎn)房溫度升高、 多次陰道檢查、 絨毛膜炎等與麻醉無關(guān)情況下,根據(jù)以上產(chǎn)婦發(fā)熱的可能機(jī)制,來研究給藥方式、 部位,藥物種類及濃度對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時(shí)發(fā)熱影響。

2 不同局部麻醉藥對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響

現(xiàn)椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的用藥多為局部麻醉藥加上阿片類藥物,根據(jù)2016年中華麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的分娩鎮(zhèn)痛指南提示硬膜外常用局部麻醉藥有羅哌卡因(濃度0.0625%～0.15%)和布比卡因(濃度0.04%～0.125%),但局部麻醉的最合適濃度仍有爭(zhēng)議。 有研究表明[13]布比卡因、 羅哌卡因用于椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛時(shí),鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明產(chǎn)婦發(fā)熱與局部麻醉藥物種類無關(guān)。 但2種局部麻醉藥對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的作用機(jī)制不一樣。 Wohlrab等[14]研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因可以誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(human umbilical vein endothelial cells,HUVEC)和人胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞(human placental trophoblasts,TB)的凋亡,增加IL-6、 IL-8、 前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的釋放,激活蛋白酶途徑,誘導(dǎo)炎癥產(chǎn)生。 Del Arroyo等[15]研究發(fā)現(xiàn)布比卡因通過損傷線粒體來產(chǎn)生促炎癥反應(yīng)和活性氧,活性氧可以激活含有炎癥小體的結(jié)構(gòu)域(NACHT,LRP,PYD domain-containing 3 inflammasome,NLRP3),從而影響IL-β和IL-18的生成,隨后釋放誘導(dǎo)發(fā)熱的細(xì)胞因子。 徐志林等[16]對(duì)不同濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)低濃度的羅哌卡因(0.075%)較高濃度的羅哌卡因(0.1%)產(chǎn)婦發(fā)熱率降低,可能與局麻藥濃度低,總量少有關(guān)。 Zhou等[17]對(duì)不同濃度的羅哌卡因進(jìn)行了試驗(yàn),結(jié)果也是低濃度的羅哌卡因(0.075%)可以降低產(chǎn)婦的發(fā)熱率,2組產(chǎn)婦血清中的IL-6和TNF-α無差異。 低濃度羅哌卡因組的第二產(chǎn)程時(shí)間以及鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯短于高濃度組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這可能與椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的影響逐漸累積有關(guān),說明分娩鎮(zhèn)痛引起體溫變化是與麻醉藥物劑量相關(guān)的。 第二產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛時(shí)間的縮短可以減輕對(duì)下肢交感神經(jīng)的阻滯從而使散熱增加。 產(chǎn)程延長(zhǎng)也是產(chǎn)婦發(fā)熱的危險(xiǎn)因素之一,第二產(chǎn)程縮短可降低產(chǎn)婦發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。 兩組產(chǎn)婦血清中IL-6和TNF-α的濃度無差異,則說明麻醉藥濃度的改變對(duì)體溫的影響并不是通過影響炎癥因子實(shí)現(xiàn)的。 以上試驗(yàn)結(jié)果說明低濃度的羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)影響小,產(chǎn)婦可以更好的維持體溫。

3 不同給藥方式對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛有硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯。 研究表明硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí),產(chǎn)婦及新生兒不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有差異[18]。 但腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效快,鎮(zhèn)痛充分、 麻醉藥用量少等優(yōu)點(diǎn),用于分娩鎮(zhèn)痛更有一定的優(yōu)勢(shì)。 硬膜外阻滯給藥有持續(xù)椎管內(nèi)阻滯泵注、 間斷推注以及近幾年較熱門的程控硬膜外脈沖式注射(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)。 Mantha等[19]對(duì)92例足月健康的初產(chǎn)婦隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn): 同樣濃度的布比卡因+舒芬太尼用于椎管內(nèi)阻滯時(shí),持續(xù)泵注組與間斷(75 min)推注組的產(chǎn)婦發(fā)熱率只有在鎮(zhèn)痛后4 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(間斷推注組發(fā)熱率更低),其余時(shí)間2組發(fā)熱率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 考慮可能與間斷推注組鎮(zhèn)痛不全相關(guān),產(chǎn)婦由于疼痛,出現(xiàn)過度通氣、 出汗等,加快了機(jī)體散熱,產(chǎn)婦則不易發(fā)熱。 馮善武等[20]研究發(fā)現(xiàn),規(guī)律間斷(60 min)給藥組與持續(xù)泵注組的發(fā)熱率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組鎮(zhèn)痛后的IL-6都出現(xiàn)升高,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,規(guī)律間斷給藥的鎮(zhèn)痛效果更好。 考慮2個(gè)試驗(yàn)的給藥間隔時(shí)間不同,導(dǎo)致2個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的差異。 給藥間隔時(shí)間較長(zhǎng)可以使下肢散熱功能得到部分恢復(fù),從而減少交感神經(jīng)阻滯帶來的熱儲(chǔ)留,而持續(xù)椎管內(nèi)阻滯麻醉則無此效果。 兩組中持續(xù)給藥和間斷給藥的發(fā)熱率均無明顯差異,2組的IL-6均明顯升高,IL-6是一種多效性細(xì)胞因子,對(duì)機(jī)體可以產(chǎn)生多種影響,也包括誘導(dǎo)發(fā)熱的能力,考慮IL-6的升高與應(yīng)激、 炎癥反應(yīng)、 麻醉藥的作用等相關(guān)而與給藥方式無關(guān)[21],所以椎管內(nèi)給藥方式可能對(duì)產(chǎn)婦的發(fā)熱無影響。 程控硬膜外脈沖式注射較連續(xù)硬膜外輸注(continuous infusion epidural,CEI)復(fù)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled epidural analgesia,PCEI)麻醉藥用量少、 發(fā)熱率低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,脈沖給藥方式有助于藥物在椎管內(nèi)的擴(kuò)散,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少麻醉藥量,降低產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱[22],PIEB給藥間期也有助于散熱功能恢復(fù)。

4 阿片類藥物對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響

在椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛中,可單用局部麻醉藥或加用阿片類藥物,常用的阿片類藥物有芬太尼和舒芬太尼。 現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的藥物為局部麻醉藥+阿片類藥物,以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,以舒芬太尼為例。 張永剛等[23]研究發(fā)現(xiàn),羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí),較單用羅哌卡因,產(chǎn)婦的發(fā)熱率降低,鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng),局部麻醉藥用量減少,第二產(chǎn)程縮短,這與王嫻等[24]研究結(jié)果相一致。 目前認(rèn)為舒芬太尼可以減少炎癥因子(IL-6)的產(chǎn)生,抑制炎癥反應(yīng),從而使發(fā)熱率下降,這與Lu等[6]提到的瑞芬太尼對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的作用時(shí)相符的,再次驗(yàn)證了阿片類藥物對(duì)機(jī)體炎癥的作用。 舒芬太尼對(duì)μ受體具有高選擇性和高親和力,μ受體參與機(jī)體的發(fā)熱。 阿片類物質(zhì)能夠改變體溫調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦(preoptic anterior hypothalamus,POAH)區(qū)溫度敏感神經(jīng)元的活動(dòng),阿片類藥物能與POAH區(qū)的阿片類受體結(jié)合而影響體溫調(diào)節(jié)。 內(nèi)源性的阿片類物質(zhì)在發(fā)熱過程中幾乎不起作用,而外源性阿片類物質(zhì)可以與受體結(jié)合,影響 IL-6、 IL-1、 TNF-α等熱原質(zhì),從而參與機(jī)體發(fā)熱過程[25]。 局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物使用時(shí),大大增加了鎮(zhèn)痛效果,大量研究表明分娩疼痛與脊髓中內(nèi)啡肽的產(chǎn)生有關(guān),而阿片類藥物可以抑制內(nèi)啡肽的產(chǎn)生,達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,從而減少局部麻醉藥的用量,而前面也有提到分娩鎮(zhèn)痛引起體溫變化是與麻醉藥物劑量相關(guān)的。 同時(shí)第二產(chǎn)程的縮短及鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)在一定程度上能增加產(chǎn)婦的散熱,維持產(chǎn)婦體溫平衡,降低產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率。

5 液體攝入量對(duì)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響

產(chǎn)婦行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí),可以常規(guī)攝入能量和水分(產(chǎn)科建議量),預(yù)防性開放靜脈。 研究表明[26]在椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛過程中,適當(dāng)?shù)脑黾右后w的攝入量(200～300 mL/h)可以降低產(chǎn)婦的發(fā)熱率,血液內(nèi)的IL-6的濃度也隨之降低。 攝入的液體溫度一般低于人體溫度,因此可帶走體內(nèi)部分熱量; 增加液體的攝入,機(jī)體的有效循環(huán)血容量增加,末梢循環(huán)加快,促進(jìn)產(chǎn)婦的新陳代謝,體表散熱增加; 輸液后產(chǎn)婦尿量排出增加,也能帶走一部分熱量。 多種因素結(jié)合使機(jī)體維持產(chǎn)熱與散熱平衡狀態(tài),進(jìn)而使產(chǎn)婦體溫保持正常。 分娩是一個(gè)極其消耗體力和能量的過程,如果產(chǎn)婦在分娩過程中,無法保證補(bǔ)充足夠的能量和水分,則可能使機(jī)體處于饑餓和脫水的狀態(tài),出現(xiàn)循環(huán)血容量下降甚至電解質(zhì)紊亂、 酸中毒的嚴(yán)重情況,因此,產(chǎn)程過程中需要注意攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),若產(chǎn)婦進(jìn)食不夠,應(yīng)積極靜脈補(bǔ)液。 但補(bǔ)液量較少(<200 mL)對(duì)產(chǎn)婦發(fā)熱率無明顯影響; 大量補(bǔ)液不僅容易引起產(chǎn)婦的不適,增加產(chǎn)婦心臟的負(fù)擔(dān)。 而且對(duì)減少發(fā)熱的作用也不明顯; 所以分娩過程中適當(dāng)?shù)脑黾友a(bǔ)液量(200～ 300 mL/h)可降低產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),有利于保障產(chǎn)婦及胎兒的安全。

綜上所述,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素眾多,包括給藥方式、 局部麻醉藥的濃度、 阿片類藥物的作用、 補(bǔ)液量等。 還有研究提出地塞米松的抗炎、 抑制免疫反應(yīng)等作用,可以減少炎性介質(zhì)的釋放,在椎管內(nèi)應(yīng)用地塞米松也可以防止產(chǎn)婦的發(fā)熱[27]。 由于椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)熱機(jī)制仍然沒有明確,我們也就無法從本質(zhì)上解決產(chǎn)婦的發(fā)熱。 但從影響產(chǎn)婦發(fā)熱的影響因素方面考慮,在達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果的前提下降低局部麻醉藥的濃度,采用CEI復(fù)合PCEI的給藥方式,硬膜外給予適當(dāng)濃度的阿片類藥物,合適的補(bǔ)液等,從而預(yù)防降低產(chǎn)婦的發(fā)熱率,產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士應(yīng)該密切觀察產(chǎn)程和胎心變化以及產(chǎn)婦體溫,以便及時(shí)采取相應(yīng)的措施,保障母嬰安全。