心臟病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期中國專家臨床管理共識(2020)

中國心胸血管麻醉學(xué)會非心臟手術(shù)麻醉分會

合并心臟病患者接受非心臟手術(shù)居圍術(shù)期死因首位。 隨著我國人口老齡化及心臟病日趨年輕化,伴發(fā)心臟病接受心臟及非心臟手術(shù)的例數(shù)呈逐年增多趨勢。 合并心臟病患者接受非心臟手術(shù)術(shù)中及術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生及患者預(yù)后與麻醉處理是否合理密切相關(guān),且每一類心臟病圍術(shù)期處理原則不盡相同,麻醉方式及藥物對不同心臟病影響各異。 對于合并心臟病患者接受非心臟手術(shù)的圍麻醉期管理,目前尚無全面系統(tǒng)的全國性專家共識。 中國心胸血管麻醉學(xué)會非心臟手術(shù)麻醉分會根據(jù)國內(nèi)合并心臟病患者行非心臟手術(shù)例數(shù)較多的多家大型醫(yī)院臨床管理經(jīng)驗,在參考國內(nèi)外相關(guān)指南及研究的基礎(chǔ)上,通過分析、 總結(jié),形成《心臟病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期中國專家臨床管理共識 (2020)》。 本共識不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù),不具強(qiáng)制性,僅供麻醉專業(yè)人員參考。

1 伴發(fā)心臟病非心臟手術(shù)圍麻醉期術(shù)前總體評估要求

麻醉醫(yī)生術(shù)前需要對合并心臟病患者接受非心臟手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的麻醉風(fēng)險評估,明確手術(shù)時機(jī)是否合適,明確術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的心血管事件并做好應(yīng)對措施。 因此,麻醉醫(yī)生需要具備豐富的心血管疾病知識,熟知各種心臟疾病的血流動力學(xué)要求,熟知各種麻醉方法及不同的外科術(shù)式對不同心臟病的影響及可能帶來的風(fēng)險,熟知各種血流動力學(xué)監(jiān)測手段及數(shù)據(jù)解讀,熟知各種血管活性藥物及抗心律失常藥物的作用特點及與各類心臟病的對應(yīng)關(guān)系,明確圍術(shù)期尤其術(shù)中出現(xiàn)意外后心內(nèi)科、 心外科干預(yù)方式及心臟輔助措施的應(yīng)用。 因此,術(shù)前應(yīng)明確心臟疾病的嚴(yán)重程度,擬接受手術(shù)的風(fēng)險及患者的活動耐量,制定好完整的麻醉計劃并做好出現(xiàn)各類型心血管事件的應(yīng)急準(zhǔn)備,最大程度降低該類患者圍麻醉期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

2 冠心病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點

2.1 術(shù)前把控

2.1.1 非心臟手術(shù)術(shù)前冠脈CTA及造影指征 冠狀動脈造影是評估冠狀動脈病變程度的金標(biāo)準(zhǔn),非心臟手術(shù)前進(jìn)行冠脈檢查指征包括: (1)急性ST段抬高型心肌梗死患者; 非ST段抬高型急性冠脈綜合征; 確診的不穩(wěn)定性心絞痛患者,需要進(jìn)行冠脈造影; (2)擬行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等血管類手術(shù)患者,建議術(shù)前進(jìn)行冠脈CTA或冠脈造影; (3)對于術(shù)前合并高血壓、 糖尿病及心電圖(ECG)提示ST段改變并且接受中高危手術(shù)的患者,尤其曾經(jīng)有胸痛、 胸悶、 心前區(qū)不適者,建議術(shù)前行冠脈CTA檢查。 若提示左主干病變、 分叉病變及主要分支嚴(yán)重狹窄,推薦術(shù)前進(jìn)行冠脈造影以明確冠脈病變嚴(yán)重程度。 尤其對于術(shù)中可能出現(xiàn)意外行冠脈搭橋手術(shù)搶救的年輕患者,術(shù)前行冠脈造影可為心外科提供冠脈靶血管相關(guān)資料; (4)不推薦擬行低風(fēng)險手術(shù)的冠心病穩(wěn)定狀態(tài)患者術(shù)前進(jìn)行冠脈造影。

2.1.2 非心臟手術(shù)術(shù)前冠脈再通指征 根據(jù)2018年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)及歐洲心胸外科協(xié)會(EACTS)冠心病血運(yùn)重建指南,術(shù)前冠脈再通指征包括: (1)左主干嚴(yán)重狹窄且為穩(wěn)定型心絞痛的患者; (2)三支病變的穩(wěn)定型心絞痛,且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%時; (3)兩支病變但LAD近端嚴(yán)重狹窄的穩(wěn)定型心絞痛,其射血分?jǐn)?shù)(EF)低于50%或無創(chuàng)檢查提示明顯心肌缺血的患者; (4)不穩(wěn)定型心絞痛高風(fēng)險或非ST段抬高型心?；颊? (5)急性ST段抬高型心梗患者。需要注意,低風(fēng)險手術(shù)患者,指南認(rèn)為術(shù)前冠脈再通并不能使患者獲益,臨床中常常需要根據(jù)具體患者情況進(jìn)行綜合考慮。

2.1.3 雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT)患者的術(shù)前安全把控 雙抗治療期間需要進(jìn)行非心臟手術(shù)時,需要麻醉醫(yī)生、 外科醫(yī)生、 心血管醫(yī)生根據(jù)支架內(nèi)血栓風(fēng)險級別、 手術(shù)類型及距冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后時間等共同抉擇,具體要點: (1)植入藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)者,擇期非心臟手術(shù)最好延遲 1年(IB),3個月內(nèi)不推薦進(jìn)行需要中斷DAPT的擇期手術(shù); (2)近期心肌梗死(術(shù)前8～30 d內(nèi)發(fā)生的心肌梗死)接受DAPT的限期手術(shù),如腫瘤,建議盡可能6周后考慮。 對于接受PCI者,無論支架類型,盡可能DAPT 1個月后考慮手術(shù)。 若接受高危出血風(fēng)險手術(shù),可考慮術(shù)前橋接治療,若接受低危出血風(fēng)險的手術(shù),可繼續(xù)DAPT; (3)正在進(jìn)行抗血小板治療并且需要接受高風(fēng)險出血手術(shù)的急診患者,如單獨應(yīng)用阿司匹林者,多不停用,若接受DAPT治療者,保留阿司匹林,停用P2Y12受體抑制劑,術(shù)前酌情輸注氨甲環(huán)酸,必要時輸注血小板,但輸注血小板的時間為氯吡格雷和普拉格雷停藥后6～8 h、 替格瑞洛停藥24 h后; (4)裸金屬支架植入30 d內(nèi)、 冠脈球囊擴(kuò)張2周內(nèi)不推薦進(jìn)行需要中斷DAPT的擇期手術(shù); (5)存在冠脈分叉病變、 多枚及重疊支架、 左心功能不全、 腎功能不全等高危心肌缺血風(fēng)險的心肌梗死患者,至少DAPT治療6個月后考慮非心臟手術(shù); (6)如需要采用深部神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉,氯吡格雷和替格瑞洛術(shù)前5 d停藥,普拉格雷術(shù)前7 d停藥,拔除留置管后即刻可酌情恢復(fù)常規(guī)劑量抗血小板藥物治療,但沖擊劑量的使用需間隔6 h以上; (7)接受高危出血風(fēng)險手術(shù)者,若為高血栓風(fēng)險患者(即冠脈球囊擴(kuò)張2周內(nèi)、 金屬裸支架1月內(nèi)、 DES 6個月內(nèi)、 復(fù)雜多枚支架后1年內(nèi)、 心肌梗死后支架6個月內(nèi)、 曾有支架內(nèi)血栓者等),特別是支架置入后1個月內(nèi),建議術(shù)前進(jìn)行橋接(ⅡB,C)的2種方法: ①短效抗血小板藥物橋接: 目前常用短效抗血小板藥物為替羅非班,作用于GPⅡb/Ⅲa受體,快速、 直接、 完全抑制血小板的聚集。 用法用量參考: 0.4 μg/(kg·min)(30 min靜脈滴注),維持滴注速率0.05～0.1 μg/(kg·min),術(shù)前2.5～4.0 h停用,術(shù)后盡快恢復(fù)雙抗。 特別注意,采用短效抗血小板橋接治療,需要有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生共同參與; ②低分子肝素橋接: 術(shù)前5～7 d停用DAPT后,采用低分子肝素皮下注射,術(shù)前12 h停用。

2.1.4 術(shù)前其他準(zhǔn)備

2.1.4.1 術(shù)前檢查 術(shù)前需要進(jìn)行ECG、 心臟彩超、 心肌酶、 肌鈣蛋白、 凝血功能、 肝腎功能及電解質(zhì)等檢查,尤其對于重癥冠心病患者接受中高危手術(shù),術(shù)前行股動脈超聲,為術(shù)中、 術(shù)后可能主動脈球囊反搏輔助治療做好通路準(zhǔn)備。

2.1.4.2 阿司匹林 ESC指南建議,對于正在接受DAPT的患者接受手術(shù),推薦整個圍術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林。 對于阿司匹林二級預(yù)防的患者(即心肌梗死病史、 冠心病、 冠脈支架術(shù)后、 外周血管病、 腦卒中、 瓣膜置換術(shù)后)接受非心臟手術(shù),不建議停用阿司匹林,但需注意平衡血栓和出血風(fēng)險。 對接受特定的閉腔手術(shù)(如脊髓、 神經(jīng)外科和眼科手術(shù)),酌情停用阿斯匹林5 d。

2.1.4.3 合并高血壓、 糖尿病的冠心病患者 術(shù)前控制血壓(BP)在180/110 mmHg以下,控制血糖及糖化血紅蛋白(Hb)在正常范圍。 術(shù)前血糖控制不滿意者,停用二甲雙胍類等降糖藥物,采用胰島素滴定進(jìn)行血糖精準(zhǔn)控制。 建議圍術(shù)期血糖控制在140～180 mg/dL(7.8～10.0 mmol/L)之間。 β-受體阻滯劑、 鈣通道阻滯劑用至手術(shù)當(dāng)日清晨。

2.1.4.4 肌鈣蛋白 根據(jù)患者接受手術(shù)種類、 是否急診或限期手術(shù)個體化處理。 若相鄰時間點(2～4 h),hs-cTn變化≥20%可認(rèn)為是急性、 進(jìn)行性心肌損傷,需要暫緩手術(shù)。 若hs-cTn變化<20%,則為慢性、 穩(wěn)定性心臟疾病,可根據(jù)臨床是否伴有缺血癥狀、 ECG改變、 影像學(xué)證據(jù)等酌情考慮是否手術(shù)。 若經(jīng)過復(fù)查肌鈣蛋白非但沒有改善反而有升高趨勢,需暫緩擇期手術(shù)。

2.1.4.5 麻醉方法 根據(jù)手術(shù)要求、 術(shù)前抗血小板藥物使用情況及凝血指標(biāo)等選擇麻醉方式,在滿足各項條件的前提下,優(yōu)先選擇神經(jīng)阻滯、 椎管內(nèi)麻醉、 椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉等。

2.1.4.6 非心臟手術(shù)同期需要冠脈再通建議 對于非心臟手術(shù)需要同期冠脈再通指征,目前無循證醫(yī)學(xué)依據(jù),需要個體化對待,根據(jù)患者年齡、 整體身體狀況及冠脈病變特點,權(quán)衡利弊,選擇是否進(jìn)行同期冠脈搭橋手術(shù)或PCI,實現(xiàn)冠脈再通。

同期接受冠脈再通手術(shù)者,多先行冠脈再通,之后行非心臟手術(shù)。 麻醉后可考慮備主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)鞘管。 避免硬膜外麻醉,防止同期冠脈手術(shù)抗栓抗凝治療帶來的硬膜外血腫風(fēng)險。 術(shù)后由心臟重癥監(jiān)護(hù)病房管理。

2.2 麻醉管理

2.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 (1)無論采用何種麻醉方式,術(shù)前準(zhǔn)備藥物包括去甲腎上腺素、 去氧腎上腺素/甲氧明、 山莨菪堿、 氯化鈣、 多巴胺、 艾司洛爾、 尼卡地平、 硝酸甘油等; (2)術(shù)前合并心律失常,麻醉前行血氣分析,保證血鉀、 血鎂及血鈣正常范圍; (3)監(jiān)測包括五導(dǎo)聯(lián)心電圖、 指脈搏血氧飽和度(SpO2)、 有創(chuàng)動脈血壓; (4)心功能不全者可考慮先開放深靜脈,并采用泵用注射器將相關(guān)血管活性藥物連接于深靜脈管后進(jìn)行麻醉; (5)預(yù)計麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中風(fēng)險較高者,可酌情預(yù)先經(jīng)股動脈置入IABP鞘管,以備緊急IABP的應(yīng)用。

2.2.2 麻醉誘導(dǎo)及氣管插管 選擇對循環(huán)抑制較輕的藥物,采用緩慢誘導(dǎo)的方式,如小劑量咪達(dá)唑侖、 依托咪酯使患者入睡,之后給予中短效藥物(阿曲庫銨或羅庫溴銨)及阿片類藥物(芬太尼或舒芬太尼)。 插管前可予氣管內(nèi)或靜脈給予利多卡因(約1 mg/kg)的方法來降低喉鏡和氣管內(nèi)插管造成的刺激,也可適當(dāng)應(yīng)用β-受體阻滯劑降低插管反應(yīng),避免長時間喉鏡操作。 若BP有下降趨勢,可給予小劑量去甲腎上腺素或去氧腎上腺素等,保證BP下降不超過基礎(chǔ)值20%。

2.2.3 術(shù)中管理目標(biāo) (1)無論全麻還是椎管內(nèi)麻醉,BP維持在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi),或維持平均動脈壓(MAP) 75～95 mmHg; (2)保持心率(HR)在較低及正常范圍內(nèi)(50～80 次/min)。 心功能不全者如缺血性心肌病伴發(fā)瓣膜關(guān)閉不全患者,根據(jù)術(shù)前心率酌情處理; (3)保證正常灌注的基礎(chǔ)上防止液體負(fù)荷過重。 及時補(bǔ)充血液制品,保證Hb含量≥80 g/L,若合并心功能不全者,維持Hb含量≥100 g/L以維持心肌氧供; (4)維持患者術(shù)前體溫或36 ℃及以上,麻醉時間>30 min者,麻醉開始后采取體溫保護(hù)措施,如充氣加溫或溫毯; (5)全麻患者維持正常呼氣末二氧化碳(ETCO2),防止過度通氣及二氧化碳(CO2)蓄積,維持血鉀、 血鎂、 血鈣在正常范圍,防止低鎂導(dǎo)致冠脈痙攣。

2.2.4 術(shù)中血管活性藥物應(yīng)用 (1)當(dāng)患者出現(xiàn)低BP、 HR偏快時,靜脈給予純α1受體興奮劑去氧腎上腺素20～100 μg[必要時持續(xù)輸注0.1～2 μg/(kg·min)]或甲氧明2～5 mg[必要時持續(xù)輸注1.0～4.0 μg/(kg·min)]; (2)若出現(xiàn)BP低并且HR無增快甚至偏低的情況,則選擇去甲腎上腺素,劑量為1～30 μg/min或按照0.01～0.30 μg/(kg·min)泵注。 當(dāng)去甲腎上腺素效果不佳時,為避免大劑量應(yīng)用的副作用,可協(xié)同加用血管加壓素 1～4 U/h或0.01～0.06 U/min; (3)若存在低心排,可選擇正性肌力藥多巴胺、 腎上腺素,可與去甲腎上腺素聯(lián)合使用。 常用劑量為腎上腺素0.01～0.1 μg/(kg·min),多巴胺5～8 μg/(kg·min); (4)術(shù)中ECG出現(xiàn)特征性的ST移或下降,并且無低血壓狀態(tài),可使用硝酸甘油或鈣通道阻滯劑。 劑量: 硝酸甘油10～100 μg/min或0.1～4.0 μg/(kg·min)泵注; 尼卡地平5～15 mg/h或0.08～0.25 mg/min,地爾硫卓 2～5 μg/(kg·min)。 術(shù)中、 術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療首選尼卡地平,若BP增高伴HR增快,可選用地爾硫卓。

2.2.5 術(shù)中監(jiān)測 除基本檢測外,需要有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測,避免低血壓處理滯后,同時可抽取動脈血行動脈血氣分析,及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。 重癥及長時間的手術(shù)需要中心靜脈置管,動態(tài)觀察中心靜脈壓的變化,并通過中心靜脈泵注血管活性藥。 可考慮使用微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段如FIoTrac、 MostCare等監(jiān)測。 不推薦應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter,PAC)監(jiān)測心肌缺血,除非合并嚴(yán)重心功能不全接受高危手術(shù)的患者可酌情考慮。 推薦術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)用于接收中高危手術(shù)的全麻患者,對于不明原因的持續(xù)性的循環(huán)紊亂,建議采用TEE進(jìn)行鑒別診斷。

2.2.6 術(shù)中心肌缺血的緊急處理 術(shù)中ECG出現(xiàn)ST段壓低或抬高超過1 mm,T波倒置和R波變化; TEE發(fā)現(xiàn)新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常均提示心肌缺血。 緊急處理包括: (1)存在低血壓首先提升灌注壓,必要時泵注升壓藥去甲腎上腺素和/或去氧腎上腺素、 甲氧明; (2)若有HR增快,酌情采用β-受體阻滯劑減慢HR; (3)采用鈣通道阻滯藥或硝酸甘油緩解冠脈痙攣; (4)急查電解質(zhì)排除低鉀低鎂并即刻糾正至正常高限水平; (5)若對血管活性藥反應(yīng)欠佳,建議緊急經(jīng)股動脈建立IABP輔助治療。 注意IABP禁忌證,如主動脈瓣膜關(guān)閉不全、 主動脈竇瘤及主動脈夾層、 下肢缺血改變等。

2.2.7 氣管導(dǎo)管拔出 術(shù)后盡可能早期脫管,防止氣管導(dǎo)管及吸痰刺激引起的BP增高及HR增快而導(dǎo)致心肌缺血。 蘇醒前優(yōu)化鎮(zhèn)痛(如給予小劑量阿片類藥物或經(jīng)已有的硬膜外導(dǎo)管給予羅哌卡因),無嗆咳狀態(tài)下清理呼吸道分泌物,潮氣量(VT)滿意即拔除氣管插管。 若為明確診斷的缺血性心臟病患者,手術(shù)結(jié)束時不應(yīng)給予新斯的明和阿托品拮抗肌松殘留作用。

若為危重冠心病患者,并且術(shù)中血流動力學(xué)波動較大者,可考慮監(jiān)護(hù)下帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)病房,待患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定時拔除氣管導(dǎo)管。

2.3 術(shù)后管理

(1)術(shù)后持續(xù)監(jiān)測,防止低血壓; (2)鎮(zhèn)痛要完善,提倡多模式鎮(zhèn)痛,如硬膜外鎮(zhèn)痛、 神經(jīng)阻滯、 傷口局麻藥浸潤等,同時靜脈或口服使用鎮(zhèn)痛藥輔助,慎用或禁用非甾體類抗炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAID); (3)術(shù)前進(jìn)行抗栓橋接的患者,術(shù)后盡可能在24～72 h(最好48 h內(nèi))恢復(fù)雙抗治療。 采用低分子肝素橋接者,術(shù)后繼續(xù)低分子肝素治療,術(shù)后24～72 h無活動性出血時,盡早恢復(fù)DAPT,停用肝素; (4)術(shù)后48～72 h內(nèi)每天測定肌鈣蛋白數(shù)值。 65歲以上患者建議測定腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。 必要時進(jìn)行床旁心臟超聲檢查； (5)術(shù)后盡早恢復(fù)術(shù)前相關(guān)心血管用藥。

3 高血壓患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點

3.1 術(shù)前把控要點

3.1.1 高血壓靶器官損害 (1)高血壓新發(fā)腦?；颊呤中g(shù)需要延遲4～6周后進(jìn)行,腦出血患者需要病情穩(wěn)定1個月后進(jìn)行非腦外科手術(shù); (2)術(shù)前肌酐水平>180 μmol/L(2 mg/dL)或肌酐清除率有明顯意義的降低,擇期手術(shù)需要術(shù)前進(jìn)一步治療; (3)高血壓尤其合并伴糖尿病的患者,有眼底出血、 視網(wǎng)膜和視乳頭水腫或出血,擇期手術(shù)暫緩; (4)注意同時合并的主動脈擴(kuò)張及主動脈夾層問題,必要時行主動脈CTA檢查排除。

3.1.2 術(shù)前控制血壓標(biāo)準(zhǔn) (1)未經(jīng)治療的高血壓容易發(fā)生心肌缺血、 心律失常、 心衰等,均需治療并暫緩手術(shù)。 血壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以術(shù)前病房測量的標(biāo)準(zhǔn)血壓和手術(shù)室第1次測量血壓的平均值作為基礎(chǔ)血壓。 輕中度高血壓(<180/110 mmHg)可以進(jìn)行手術(shù),重度高血壓(≥180/110 mmHg)應(yīng)延遲擇期手術(shù),爭取時間控制血壓。 如需要接受急診手術(shù),則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙; (2)擇期手術(shù)患者術(shù)前理想的降壓目標(biāo): 中青年患者BP控制<130/85 mmHg,老年患者BP控制<140/90 mmHg。 合并糖尿病者,BP應(yīng)降至130/80 mmHg以下,合并慢性腎臟病者,BP應(yīng)控制<130/80 mmHg甚至125/75 mmHg以下; (3)降壓須個體化,避免術(shù)前降壓過低過快,尤其合并冠心病和/或頸動脈中重度狹窄的患者。

3.1.3 抗高血壓藥物的術(shù)前調(diào)整 圍術(shù)期高血壓藥物調(diào)整的核心原則是盡可能維持圍術(shù)期血壓穩(wěn)定。 目前,高血壓患者術(shù)前降壓藥調(diào)整推薦意見見表1。

表1 高血壓患者術(shù)前常用降壓藥應(yīng)用推薦意見

術(shù)前抗高血壓藥物利血平停藥與否存在爭議,利血平多為復(fù)方制劑,通過耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺,特別是去甲腎上腺素來實現(xiàn)降低血壓的目的。 綜合國內(nèi)外最新文獻(xiàn),建議以利血平為主的復(fù)方降壓藥手術(shù)當(dāng)天停用即可,術(shù)中出現(xiàn)低血壓及心率減慢,考慮使用直接的血管收縮藥物,如去氧腎上腺素或者提升心率藥物如阿托品等。

3.1.4 麻醉方式 在滿足手術(shù)的前提下,優(yōu)先選擇局麻、 神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉,必須全麻時可酌情聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉。

3.2 麻醉管理

3.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前充分鎮(zhèn)靜,入手術(shù)室開放靜脈后,酌情給予咪達(dá)唑侖1～2 mg消除患者緊張情緒。 藥物準(zhǔn)備包括去甲腎上腺素、 去氧腎上腺素/甲氧明、 山莨菪堿、 艾司洛爾、 尼卡地平、 硝酸甘油等; (2)監(jiān)測包括五導(dǎo)聯(lián)心電圖、 SpO2,老年患者及接受中高危手術(shù)的高血壓患者建議進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。

3.2.2 非全身麻醉 局部麻醉、 麻醉性監(jiān)護(hù)(MAC)及神經(jīng)阻滯麻醉、 硬膜外麻醉所用局麻藥中不建議加入腎上腺素。 可適當(dāng)靜脈應(yīng)用小劑量咪達(dá)唑侖、 舒芬太尼、 右美托咪定等,以減少疼痛及緊張產(chǎn)生的應(yīng)激刺激。

3.2.3 全身麻醉誘導(dǎo)及氣管插管 (1)誘導(dǎo)時靜脈加用利多卡因1～1.5 mg/kg,以減少氣管插管反應(yīng),也可氣管內(nèi)局部噴霧利多卡因或丁卡因,可通過表面麻醉作用,緩解插管對氣道的直接刺激; (2)盡量避免采取快速誘導(dǎo)方式,應(yīng)用相對足量的阿片類藥物,并在阿片類藥物起效高峰期行氣管插管,如芬太尼和舒芬太尼達(dá)峰時間為3～5 min,瑞芬太尼為1.5～2.0 min; (3)可采用烏拉地爾0.25～0.50 mg/kg和/或艾司洛爾0.2～1.0 mg/kg抑制插管反應(yīng); (4)防止誘導(dǎo)時低血壓,必要時采用縮血管藥物提升血壓(如前述)。

3.2.4 術(shù)中目標(biāo)血壓 (1)接受中高危手術(shù),尤其老年患者和/或合并冠心病者,建議采用直接動脈測壓; (2)術(shù)中血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)血壓的±20%。 患者年齡<60歲,BP控制目標(biāo)<140/90 mmHg,患者年齡≥60歲,不伴有糖尿病和慢性腎病患者,BP控制目標(biāo)<150/90 mmHg; (3)老年患者及合并頸動脈狹窄患者,適當(dāng)維持較高的血壓; (4)術(shù)中控制血壓要考慮患者其他系統(tǒng)合并癥情況,如合并癥如冠心病或心臟瓣膜病變等,需要考慮心臟疾患對血壓管理的特殊要求。

3.2.5 術(shù)中低血壓處理 不恰當(dāng)?shù)牡脱獕簳M(jìn)一步增加高血壓患者圍術(shù)期腦卒中、 心肌梗死的風(fēng)險。 當(dāng)BP下降超過基礎(chǔ)值20%時需及時進(jìn)行干預(yù),方法如下: (1)及時補(bǔ)充血容量,采用體位變化或借助監(jiān)測手段來判斷容量狀態(tài); (2)選擇血管活性藥物,并確保容量足夠。 可選擇的藥物包括去甲腎上腺素、 去氧腎上腺素、 甲氧明、 麻黃素等,用以處理外周血管阻力降低引起的低血壓。 如術(shù)前有心功能不全,酌情輔助多巴胺處理。 在尋找低血壓原因的同時血壓不滿意者,先行處理低血壓,首選縮血管藥物。

3.2.6 術(shù)中高血壓處理 首先要預(yù)防高血壓急癥,高血壓患者血管彈性差,容易出現(xiàn)高血壓急癥。 當(dāng)BP急劇升高超過基礎(chǔ)血壓30%應(yīng)即刻處理,在保證麻醉深度足夠時應(yīng)用藥物降壓,但應(yīng)注意嚴(yán)格控制劑量及速度,防止低血壓的發(fā)生,選擇藥物: (1)腎上腺素α1受體阻滯劑: 烏拉地爾,單次靜脈注射0.25～0.50 mg/kg,2 min可重復(fù),或靜脈泵入5～20 mg/h; (2)鈣離子通道阻滯劑: 尼卡地平,單次靜脈注射5～20 μg/kg,或靜脈泵入0.5～10 μg/(kg·min); (3)β-受體阻滯劑: 血壓增高伴心率增快者,可選擇艾司洛爾,單次靜脈注射0.2～1.0 mg/kg或靜脈泵入0.15～0.30 mg/(kg·min); 也可選擇美托洛爾,單次靜脈注射5 mg,2 min可重復(fù),最多15 mg或靜脈泵入1～2 mg/min,最多20 mg; (4)硝酸酯類: 當(dāng)高血壓伴有心肌缺血時,可靜注硝酸甘油0.2～0.4 μg/kg,或靜脈泵入硝酸甘油 0.5～5.0 μg/(kg·min)。

3.2.7 氣管導(dǎo)管拔除 高血壓患者避免吸痰刺激導(dǎo)致血壓急劇增高,深麻醉狀態(tài)下完成吸引氣管及口咽部分泌物,待自主呼吸恢復(fù)且節(jié)律規(guī)則[呼吸頻率(RR)<20次/min,VT>5 mL/kg]、 呼吸空氣SpO2>95%、 胸腹矛盾呼吸運(yùn)動消失后拔管。 注意肌松殘余作用,必要時給予肌松藥拮抗。 拔管后面罩吸氧或行面罩輔助呼吸,直至完全清醒。

3.3 繼發(fā)性高血壓圍術(shù)期管理要點

繼發(fā)性高血壓是指血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn),占所有高血壓的5%～10%,主要見于腎上腺疾病、 內(nèi)分泌疾病等。

3.3.1 嗜鉻細(xì)胞瘤 (1)術(shù)前準(zhǔn)備: 2017國內(nèi)專家共識建議,術(shù)前以控制高血壓、 恢復(fù)血管內(nèi)容量為目標(biāo)。 標(biāo)準(zhǔn): 坐位BP應(yīng)低于120/80 mmHg,立位收縮壓(SBP)高于90 mmHg; 坐位HR為60～70次/min,立位HR為70～80次/min; 術(shù)前1周無新出現(xiàn)的ECG ST段或T波改變; 無頻發(fā)性室性早搏; (2)術(shù)前明確腫瘤分泌兒茶酚胺類型,為后續(xù)兒茶酚胺補(bǔ)充治療提供指導(dǎo)。 注意分泌腎上腺素為主者出現(xiàn)的低血鉀和高血糖問題; (3)疑似兒茶酚胺心肌病患者需完善超聲心動圖、 血漿BNP及肌鈣蛋白的測定; (4)積極預(yù)防和處理腫瘤切除前的血壓急劇升高和瘤體切除后的血壓急劇下降。

3.3.2 原發(fā)性醛固酮增多癥 是由腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮而引起的高血壓和低血鉀綜合征。 (1)術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)鉀; (2)采用安體舒通抗醛固酮治療控制血壓,對血壓控制不滿意者應(yīng)輔以鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等; (3)腫瘤切除后,醛固酮分泌急劇減少,常易導(dǎo)致低血壓,需給予升壓藥去甲腎上腺素和/或去氧腎上腺素及加快輸血輸液,及時補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素(靜脈滴注氫化可的松100～300 mg); (4)術(shù)前有低鉀血癥伴肌無力或肌肉麻痹可延長非去極化肌松藥的時效,肌松藥劑量宜小。

3.4 術(shù)后管理

3.4.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 原則同冠心病。

3.4.2 術(shù)后抗高血壓藥銜接 患者恢復(fù)胃腸功能后盡可能早期恢復(fù)術(shù)前口服降壓藥如β-受體阻滯劑,排除低血容量后即可加服ACEI和ARB類藥物。

4 心肌病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點

圍術(shù)期最常見的心肌病為擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)、 肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)、 圍產(chǎn)期心肌病,伴有限制性病理生理改變的繼發(fā)性心肌病如缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)。

4.1 DCM

DCM是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。 是心肌病最常見的類型。

4.1.1 術(shù)前評估 若術(shù)前存在EF值低于25%、 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)高于20 mmHg、 心指數(shù)(CI)低于2.5 L/(min·m2)、 低血壓、 肺動脈高壓、 中心靜脈壓(CVP)增高、 惡性心律失常中1項或多項,自然猝死率極高,需術(shù)前積極準(zhǔn)備,禁忌非挽救生命的一切手術(shù)。 評估要點: (1)胸片: 若存在肺靜脈淤血,肺間質(zhì)或肺泡性肺水腫,需要術(shù)前積極抗心衰及利尿治療; (2)ECG及24 h動態(tài)心電圖判斷是否存在惡性心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯,以判斷是否為起搏器或植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)指征,防止圍術(shù)期猝死; 若伴有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、 雙束支傳導(dǎo)阻滯、 完全左后分支阻滯三者之一時,無論有無臨床癥狀,均應(yīng)考慮安裝臨時起搏器。 若合并Ⅱ度Ⅱ型、 高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)患者,推薦植入永久心臟起搏器; (3)超聲心動圖評估心腔大小、 室壁運(yùn)動功能、 有無附壁血栓、 瓣膜功能,以決定術(shù)前調(diào)整用藥及是否需要抗凝; (4)檢測BNP、 NT-proBNP,若二者水平顯著升高或居高不降,或降幅<30%,預(yù)示圍術(shù)期死亡風(fēng)險增加,暫緩擇期手術(shù)。 術(shù)前糾正貧血及電解質(zhì)、 肝腎功能異常; (5)術(shù)前治療用藥包括β-受體阻滯劑、 ACEI類藥物、 利尿劑、 螺內(nèi)酯、 地高辛等。 利尿劑手術(shù)當(dāng)天停用,β-阻滯劑維持使用。 若術(shù)前需要抗凝治療,常采用華法林或達(dá)比加群,根據(jù)接受手術(shù)種類及麻醉方法,選擇合適的停藥時間(華法林5～7 d,達(dá)比加群2～3 d); (6)擴(kuò)心病患者ICD指征包括: 非缺血性DCM經(jīng)藥物治療后,LVEF≤35%,預(yù)計生存時間 1年以上,狀態(tài)良好的患者(IB); 急性心肌梗死40 d后LVEF≤35%,預(yù)計生存時間1年以上。 此類患者禁忌接受非挽救生命的非心臟手術(shù)。

4.1.2 麻醉管理原則 維持心肌收縮力、 優(yōu)化前負(fù)荷,防止后負(fù)荷增加。 所有患者均建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測,酌情建立中心靜脈,必要時加用微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測如MostCare、 Vigileo、 TEE/經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)等監(jiān)測手段。 (1)麻醉方法: 評估DCM的嚴(yán)重程度及將要接受的術(shù)式,在滿足手術(shù)的前提下,優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯。 不可避免需要全身麻醉時,要緩慢誘導(dǎo),選擇對循環(huán)及肝腎功能影響小、 代謝快的藥物。 若合并心衰,可考慮建立中心靜脈后在血管活性藥物的輔助下進(jìn)行麻醉; (2)麻醉管理: 椎管內(nèi)麻醉平面過高或全麻藥物均可導(dǎo)致不同程度的心肌抑制及血管擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓,首先應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力藥物,如多巴胺2～5 μg/(kg·min)泵注,可加用適量的血管收縮藥物去甲腎上腺素(泵注或小劑量單次)維持血壓平穩(wěn),慎用去氧腎上腺素及甲氧明。 結(jié)合術(shù)中液體丟失及失血情況,合理補(bǔ)液,避免液體超負(fù)荷。 輸血相對積極,保證氧供; (3)盡可能早期拔除氣管導(dǎo)管,術(shù)后酌情繼續(xù)正性肌力藥物支持,必要時監(jiān)護(hù)室觀察治療。

4.2 HCM

HCM是一種以左心室肥厚為突出特征的原發(fā)性心肌病。 心肌肥厚部位以左心室為常見,右心室少見。 室間隔高度肥厚向左心室腔內(nèi)突出,收縮時引起左心室流出道梗阻者,稱為 “肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)”。

4.2.1 術(shù)前評估 HCM術(shù)前評估的主要方面是確定有無左心室流出道梗阻及嚴(yán)重程度,是否具有心臟外科指征,以及通過術(shù)前準(zhǔn)備將術(shù)中及術(shù)后梗阻惡化的可能性降到最低。 具體要點: (1)同時滿足以下2個條件者為心外科行室間隔心肌切除適應(yīng)證: ①藥物治療效果不佳,治療后仍有呼吸困難或胸痛或暈厥、 先兆暈厥; ②靜息或運(yùn)動激發(fā)后,由室間隔肥厚和二尖瓣收縮期前移所致的左心室腔流出道壓差LVOTG≥50 mmHg,SAM(+)。 對部分癥狀較輕(NYHA心功能Ⅱ級),LVOTG ≥50 mmHg,但存在中重度二尖瓣關(guān)閉不全、 房顫或左心房明顯增大等,也考慮外科手術(shù); (2)若患者存在上述心外科處理指征,接受非心臟手術(shù)時,需要相應(yīng)心外科備臺,并做好體外循環(huán)準(zhǔn)備; (3)HCM常合并心肌缺血,且合并肌橋的發(fā)生率高(15%～30%)。 因此,術(shù)前需要明確其缺血程度及干預(yù)方式,行冠脈CT及造影檢查; (4)若同時合并右心室心肌肥厚及梗阻(靜息時右心室流出道壓差≥25 mmHg),則圍術(shù)期風(fēng)險更高,慎重考慮非心臟手術(shù); (5)HCM心律失常發(fā)生率高,術(shù)前需進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24～48 h動態(tài)心電圖檢查。 對藥物治療難以控制的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低型心衰(HFrEF,LVEF<40%)伴有左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS間期>130 ms患者,考慮應(yīng)用心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)治療。 若近期出現(xiàn)1次或多次暈厥,并且最大左心室厚度≥30 mm,考慮ICD置入; (6)無梗阻癥狀同一般心衰治療,有梗阻癥狀者主要是緩解癥狀、 預(yù)防猝死。 采用的藥物有β-受體阻滯劑、 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫卓。 二氫吡啶類(如硝苯地平)具有血管擴(kuò)張作用,可加重流出道梗阻,不推薦使用。 合并癥狀性HFrEF者,采用ACEI/ARB。 伴房顫、 房撲的HCM患者需要口服華法林抗凝,預(yù)防栓塞。

4.2.2 麻醉管理要點 圍術(shù)期管理核心為避免外周血管阻力降低、 適度抑制心肌收縮力、 控制心率。 (1)在滿足手術(shù)的前提下,患者條件許可,優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯; (2)避免血壓下降: 所有患者需要在有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測下完成手術(shù)。 術(shù)中血壓降低,排除血容量不足和麻醉過深后,適度應(yīng)用α受體激動劑去氧腎上腺素。 禁忌應(yīng)用具有β-受體效應(yīng)的藥物,如麻黃堿、 多巴胺、 多巴酚丁胺、 腎上腺素等,這類藥物會增加心肌收縮能力和心率,加重左心室流出道梗阻。 去甲腎上腺素具有β-受體作用,慎重應(yīng)用; (3)麻醉過程中可酌情使用β-腎上腺素能阻滯劑(艾司洛爾)或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫卓)等負(fù)性肌力藥物,在適度心肌抑制的同時不降低外周血管阻力或增加心率; (4)保障充足的循環(huán)血量,防止容量不足惡化左心室流出道壓力階差,加重流出道梗阻,降低每搏輸出量,術(shù)中可應(yīng)用CVP、 每搏量變異(SVV)及TEE/TTE監(jiān)測指導(dǎo)容量治療; (5)全麻氣管插管及拔除氣管導(dǎo)管時避免強(qiáng)刺激,避免心率增快,可選擇艾司洛爾輔助。 呼吸模式為小潮氣量快頻率方式,避免使用呼氣末正壓通氣模式。

4.3 限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy,RCM)

RCM是心室壁僵硬度增加、 舒張功能降低、 充盈受限而產(chǎn)生臨床右心衰癥狀為特征的一類心肌病,與縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)及血流動力學(xué)改變十分相似,TTE或TEE可鑒別診斷。

4.3.1 術(shù)前評估 (1)RCM容易合并心律失常,β-受體阻滯劑有助于減少惡性心律失常的風(fēng)險,但特別注意避免心動過緩誘發(fā)急性心衰; (2)合并心衰主要表現(xiàn)為舒張性心衰,避免進(jìn)行非急診手術(shù),避免過度利尿影響血壓。 心衰合并房顫時可使用洋地黃類。

4.3.2 麻醉管理 (1)盡可能選擇椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯。 需要全麻者,誘導(dǎo)過程需緩慢,避免心肌收縮力抑制,避免低血壓及心率降低,避免過度正壓通氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓力增加出現(xiàn)的靜脈回流減少; 對于心功能不全患者,可選用氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo); (2)RCM患者的每搏量是固定的,要維持竇性心律,防治心率減慢導(dǎo)致心衰,避免采用去氧腎上腺素及甲氧明等減慢心率的升壓藥物。 術(shù)中出現(xiàn)低血壓,要應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物β-腎上腺素能激動劑如去甲腎上腺素、 麻黃堿、 多巴胺等,通過增加心肌收縮能力、 提高外周血管阻力和心率來維持血壓; (3)由于心臟容積受限,前負(fù)荷調(diào)節(jié)能力有限,液體管理需要精細(xì),須行有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測; (4)拔管期間心率的輕度增快無需處理,維持規(guī)律的呼吸頻率和幅度,避免深吸氣和嗆咳。

4.4 ICM

ICM是冠心病的一種特殊類型或晚期階段,不可避免需要接受非心臟手術(shù),包括急診手術(shù)、 腫瘤限期手術(shù)等,圍術(shù)期風(fēng)險極大。 大多患者表現(xiàn)類似于DCM,圍術(shù)期管理需結(jié)合冠心病和DCM二者的特點。

4.4.1 術(shù)前評估及準(zhǔn)備 (1)術(shù)前進(jìn)行冠脈相關(guān)檢查,明確冠脈狹窄程度。 術(shù)前可行心肌核素灌注顯像,判斷心肌存活情況,多學(xué)科共同討論有無冠脈重建指征及重建時機(jī)和方式; (2)術(shù)前行超聲心動圖檢查,了解左心室大小、 LVEF、 有無附壁血栓等。 行股動脈超聲,為圍術(shù)期可能的IABP輔助提供通路依據(jù); (3)術(shù)前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖,必要時做24～48 h動態(tài)心電圖,明確有無心律失常及類型; 尤其重視出現(xiàn)連續(xù)性室性心律失常的患者,判斷有無ICD指征; (4)測定心肌酶、 肌鈣蛋白及BNP 及NT-proBNP,若有增高,術(shù)前積極治療。 藥物包括β-受體阻滯劑、 ACEI/ARB等,盡可能各指標(biāo)呈降低趨勢后再考慮手術(shù); (5)接受抗栓、 抗凝治療的患者,做好圍術(shù)期銜接,兼顧栓塞及出血風(fēng)險。

4.4.2 麻醉管理 (1)優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉; (2)麻醉前建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測,根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小酌情置入中心靜脈導(dǎo)管維持術(shù)前的血壓、 心率狀態(tài),防止心率過快或過慢; (3)病情危重者將需要泵注的血管活性藥物連接于中心靜脈管后再行麻醉。 慎用艾司洛爾控制心率,兼顧心功能; 可采用去甲腎上腺素泵注0.01～0.20 μg/(kg·min),必要時加用正性肌力藥如多巴胺2～5 μg/(kg·min); (4)容量精細(xì)管理,維持Hb水平100 g/L以上; (5)預(yù)防和治療心律失常,維持血鉀血鎂正常高限; (6)酌情術(shù)前貼好體外除顫電極; (7)接受創(chuàng)傷較大的手術(shù),術(shù)前放置IABP鞘管,以備緊急使用; (8)盡早拔除氣管導(dǎo)管,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

5 心律失?；颊叻切呐K手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點

圍術(shù)期常見的心律失常類型包括房顫、 頻發(fā)室早、 室上速、 房室傳導(dǎo)阻滯等。

5.1 房顫

5.1.1 術(shù)前治療及評估

5.1.1.1 控制心室率 術(shù)前新發(fā)房顫,手術(shù)盡可能推遲到心室率被控制或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律; 若為持續(xù)性房顫,術(shù)前控制心室率在100次/min以下。 選擇藥物包括β-受體阻滯劑、 鈣離子拮抗劑、 西地蘭、 胺碘酮等。

5.1.1.2 房顫患者圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整 房顫由于心房收縮缺乏協(xié)調(diào)促使血液在左心房淤積及血栓形成,導(dǎo)致的血栓栓塞性卒中是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 房顫患者抗凝指征包括: 準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律; 瓣膜病伴房顫; 非瓣膜房顫患者,即使是陣發(fā)性房顫,若CHA2DS2-VASc評分(附表)男性≥1分,女性≥2分者; 有其他抗凝指征如體循環(huán)栓塞、 肺栓塞、 機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者; 孕期房顫。 房顫患者抗凝藥物種類有: 華法林、 達(dá)比加群酯、 利伐沙班。

(1)CHA2DS2-VASc評分(表2)5分以上、 既往3個月內(nèi)有卒中史、 合并風(fēng)濕性瓣膜病的房顫患者,若接受中高危出血風(fēng)險手術(shù),需要停用華法林接受橋接治療。 橋接方法: 術(shù)前5 d停用華法林,停用2 d后開始靜脈給予普通肝素(unfractionated heparin,UFH)或低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)(低血栓栓塞風(fēng)險給予預(yù)防劑量,高血栓栓塞給予治療劑量)。 應(yīng)用LMWH預(yù)防劑量12 h、 治療劑量24 h后進(jìn)行手術(shù),UFH術(shù)前4～6 h停止。 術(shù)后根據(jù)出凝血狀態(tài),1～2 d 恢復(fù)LMWH或UFH。

(2)新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房顫患者卒中的預(yù)防。 建議術(shù)前72 h停用,低出血風(fēng)險手術(shù)后24 h恢復(fù)給藥,高出血風(fēng)險手術(shù)后48～72 h恢復(fù)給藥。 腎功能障礙患者停藥時間相應(yīng)延長。

表2 非瓣膜病房顫血栓危險度CHA2DS2-VASc評分

5.1.1.3 房顫患者術(shù)前起搏器指征 若存在一次或多次>5 s的停搏,無論有無癥狀,均考慮心臟起搏器治療。 永久性房顫合并癥狀性心動過緩者,術(shù)前需要置入起搏器。 房顫表現(xiàn)為慢且規(guī)則的心室率,表示可能存在完全性房室阻滯,如持續(xù)不恢復(fù),需要進(jìn)一步檢查。

5.1.2 麻醉管理 (1)根據(jù)術(shù)式及抗凝治療情況決定麻醉方式; (2)建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測,根據(jù)手術(shù)類型及心功能狀態(tài)酌情進(jìn)行中心靜脈置管; (3)術(shù)中防止心室率加快,避免低血容量; (4)陳舊性房顫者若無血流動力學(xué)影響,可不予處理; (5)術(shù)中新發(fā)房顫的處理: ①如果房顫對血壓影響顯著,首先提升血壓,根據(jù)患者的心功能及心室率情況,選擇去甲腎上腺素或去氧腎上腺素,無效者予以心臟電復(fù)律治療(100～200 J單相同步); ②如果生命體征平穩(wěn),不合并左心室收縮功能不全(EF<40%),首要應(yīng)用β-受體阻滯劑(艾司洛爾0.5 mg/kg,靜脈注射時間>1 min,之后泵注維持,或靜脈注射美托洛爾2.5～5.0 mg,靜脈注射時間>2 min),也可以采用鈣通道阻滯劑(地爾硫卓0.25 mg/kg,靜脈注射時間>10 min,15～20 min可重復(fù)給予)控制心率; 若EF<40%,可選擇小劑量β-受體阻滯劑加胺碘酮(300 mg溶于5%葡萄糖溶液中,30～60 min內(nèi)靜脈滴注)控制心室率,必要時加用西地蘭(首劑0.25～0.50 mg,以后每2 h可重復(fù)0.25 mg,總量不超過1.5 mg)。

5.2 頻發(fā)室早

24 h動態(tài)心電圖室性期前收縮(PVC)負(fù)荷占總心搏數(shù)15%～25%以上即為頻發(fā)室早,也有研究認(rèn)為室早次數(shù)>1000次/d。 頻發(fā)室早可導(dǎo)致左心室收縮功能不全。 麻醉手術(shù)期間,如出現(xiàn)每分鐘5個或更多的PVC,反復(fù)出現(xiàn)或者呈現(xiàn)多灶性室性異位節(jié)律,則發(fā)生致命性室性心律失常的風(fēng)險增加,應(yīng)即刻處理。

5.2.1 術(shù)前評估及治療 (1)術(shù)前患者ECG提示頻發(fā)室早,建議24 h動態(tài)心電圖及超聲心動圖進(jìn)一步檢查; (2)室早患者術(shù)前存在左心室收縮功能下降或心室容量增加,無癥狀亦要高度重視,尤其對于室早>10 000次/24 h的患者,術(shù)前積極治療; (3)在心內(nèi)科指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療,主要藥物包括β-受體阻滯劑、 非二氫吡啶類鈣拮抗劑、 普羅帕酮、 胺碘酮等; (4)術(shù)前排除電解質(zhì)紊亂,可口服門冬氨酸鉀鎂片保持血鉀血鎂正常范圍高限; (5)對于癥狀明顯,且抗心律失常藥物治療無效或患者不能耐受藥物治療、 頻發(fā)室早導(dǎo)致心律失常心肌病、 室早導(dǎo)致局灶性室顫需要接受中高危非心臟手術(shù)的患者,考慮術(shù)前進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。

5.2.2 麻醉管理 (1)可采用椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉; (2)麻醉前進(jìn)行有創(chuàng)動脈監(jiān)測,根據(jù)術(shù)式酌情進(jìn)行中心靜脈置管; (3)術(shù)前頻發(fā)室早對血流動力無影響且沒有持續(xù)加重者,無需積極處理; (4)若為術(shù)中新發(fā)室早,積極尋找原因,對因治療。 糾正低鉀、 低鎂等電解質(zhì)紊亂; 若可疑冠心病,提升血壓保證竇房結(jié)供血; 若頻發(fā)室早合并心動過緩,可用山莨菪堿適當(dāng)提升心率,還可在保證心率的情況下,選擇β-受體阻滯劑、 胺碘酮和/或利多卡因,必要時持續(xù)泵注。

5.3 室上性心動過速(supra-ventricular tachycardia,SVT)

SVT是指起源于希氏束分支以上部位的心動過速,包括房性心動過速(簡稱房速)、 心房撲動(簡稱房撲)、 房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)及房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)。 房速和房撲多見于器質(zhì)性心肺疾病患者。 室上速發(fā)作期禁忌接受任何非急診手術(shù)。

5.3.1 術(shù)前評估及治療 (1)術(shù)前確保無室上速發(fā)作,無血流動力學(xué)影響。 可行動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓,判斷心律失常是否影響血壓; (2)術(shù)前口服藥物包括β-受體阻滯劑、 心律平等用至手術(shù)當(dāng)日; (3)反復(fù)發(fā)作或者對藥物治療效果不佳的頑固性AVNRT患者,建議導(dǎo)管射頻消融治療; (4)對于術(shù)前存在可能需要緊急電復(fù)律的患者,術(shù)前均要提前放置好體外除顫電極,以備即刻進(jìn)行電復(fù)律。

5.3.2 麻醉管理 (1)術(shù)前充分鎮(zhèn)靜,避免緊張等誘發(fā)因素; (2)可以選用神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉,術(shù)中做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛; (3)術(shù)中室上速發(fā)作處理: ①如血流動力學(xué)穩(wěn)定,首先采用抑制迷走神經(jīng)的措施,如頸動脈竇按摩或Valsalva動作; 如無效,AVNRT者給予靜脈腺苷(6 mg快速靜脈注射,無效數(shù)分鐘內(nèi)可給予12 mg靜脈推注),也可考慮靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。 AVRT血流動力學(xué)穩(wěn)定者,靜脈給予普羅帕酮(1.5～2.0 mg/kg緩慢靜脈推注,注射時間>10 min); ②如出現(xiàn)低血壓,采用去氧腎上腺素、 甲氧明等處理,不緩解即刻行同步直流電復(fù)律; (4)識別預(yù)激綜合征: 預(yù)激合并室上性心動過速發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征(WPW綜合征)。 診斷主要靠心電圖,心室預(yù)激產(chǎn)生早于正常QRS波的δ波,PR間期縮短(<0.12 s),QRS波增寬(≥0.11 s)。 術(shù)中預(yù)激綜合征急性發(fā)作需要緊急處理: ①若為窄QRS波群心動過速并且血流動力學(xué)穩(wěn)定,嘗試迷走神經(jīng)刺激法及腺苷,如無效或血流動力學(xué)不穩(wěn)定,需緊急同步直流電復(fù)律(50～200 J,雙相),仍無效即刻除顫(200 J,雙相),同時啟動緊急心肺復(fù)蘇; ②若為寬QRS波群心動過速者,禁用減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物如腺苷、 鈣通道阻滯劑、 β-受體阻滯劑、 利多卡因、 地高辛等藥物; ③特別注意,預(yù)激合并心房顫動和心房撲動往往是致命的,首選心臟電復(fù)律,禁忌應(yīng)用鈣通道阻滯劑、 地高辛,可用藥物普羅帕酮或伊布利特,不建議使用胺碘酮; (5)術(shù)中緊急電復(fù)律方法 : ①對于術(shù)中突發(fā)的急性不穩(wěn)定性室性、 室上性心動過速(如SVT、 房顫、 房撲),需要采用同步心臟電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為慢心室率或?qū)⒖焖俜繐浞款澽D(zhuǎn)為竇性心律; ②電復(fù)律方法同上,如果首次電復(fù)律不成功,避免電極在同一部位及同一能量級再次操作,需要緊急局部移動電極位置并以50～100 J的幅度遞增電復(fù)律能量,最大可用到雙相波200 J,單相波300 J; ③AHA及ESC均推薦電復(fù)律同時給予抗心律失常藥如伊布利特、 普羅帕酮,以減少可能室顫的閾值及維持轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律,維持血鉀、 血鎂在正常水平。

5.4 QT間期延長

QT間期延長綜合征分為獲得性和先天性。 先天性QT間期延長綜合征(LQTS)是一種常染色體遺傳性心臟病,以反復(fù)發(fā)作暈厥、 抽搐、 甚至猝死為臨床特征。 ECG以校正QT間期(QTc)延長(女性QTc>470 ms,男性 QTc>460 ms),T波異常為表現(xiàn)。 QTc>500 ms者為高危象,QTc>600 ms者為極高危。 LQTS可引起后除極化觸發(fā)的PVC,引起折返性心室節(jié)律,表現(xiàn)為多形性室性心動過速,即尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP),并可惡化為室顫。

5.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前積極糾正導(dǎo)致QT間期延長的因素,如保持血鉀、 血鈣、 血鎂在正常范圍高限,避免緊張等交感神經(jīng)興奮因素,術(shù)前適當(dāng)鎮(zhèn)靜; (2)采用β-受體阻滯劑進(jìn)行治療,持續(xù)至手術(shù)當(dāng)天并維持整個圍術(shù)期; (3)術(shù)前貼好體外除顫電極。

5.4.2 麻醉管理 (1)避免一切增加交感張力的因素,避免淺麻醉,區(qū)域阻滯者要做好鎮(zhèn)靜。 麻醉前建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測,根據(jù)手術(shù)類型酌情考慮中心靜脈建立; (2)維持術(shù)前血壓、 心率水平,圍術(shù)期禁用氯胺酮、 杜冷丁、 羥考酮、 丁丙諾啡可引起QT間期延長甚至TdP的藥物。 禁用氟哌利多和其他止吐藥物如胃復(fù)安,禁用抗膽堿脂酶和抗膽堿能藥物,尤其阿托品; (3)術(shù)中一旦發(fā)生TdP,靜脈采用β-受體阻滯劑、 利多卡因,還可選擇靜脈推注硫酸鎂2 g (即使血鎂正常),如TdP不終止,可重復(fù)應(yīng)用硫酸鎂 2 g。 若TdP惡化為室顫或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙,應(yīng)緊急電除顫。 頑固性室顫者禁忌應(yīng)用胺碘酮。

5.5 傳導(dǎo)阻滯

根據(jù)2018年美國心臟病學(xué)會(ACC)、 美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心律學(xué)會(HRS)聯(lián)合發(fā)布了《2018ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲評估和管理指南》,重新定義HR低于 50 次/min為心動過緩。

5.5.1 術(shù)前評估 (1)完全性左束支阻滯(left bundle branch block,LBBB)通常是嚴(yán)重心臟病如高血壓、 冠心病、 主動脈瓣疾病或心肌病的標(biāo)志,術(shù)前需要明確并對相關(guān)疾病進(jìn)行積極治療; (2)術(shù)前起搏器置入: ①可疑病竇綜合征、 Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙、 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者,在排除心肌缺血及器質(zhì)性心臟病后可考慮異丙腎上腺素或阿托品試驗,若反應(yīng)欠佳,考慮臨時或永久心臟起搏度過圍術(shù)期; ②完全性左束支阻滯合并I度房室傳導(dǎo)阻滯者,術(shù)前考慮臨時起搏器置入; ③術(shù)前無論原有或新發(fā)的完全性右束支或左束支(左前或左后分支)傳導(dǎo)阻滯,若心率在正常范圍,且無血流動力學(xué)變化,應(yīng)積極糾正原發(fā)病,暫不處理,一旦出現(xiàn)雙束支、 三分支傳導(dǎo)阻滯時,要考慮安裝臨時起搏器; ④高度房室傳導(dǎo)阻滯尤其HR<40次/min或存在≥3 s停搏者,需要安置永久起搏器; (3)目前尚無證據(jù)表明全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉會增加預(yù)先存在的雙束支傳導(dǎo)阻滯的患者發(fā)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險,但需要注意術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯者,需要積極預(yù)防及處理。

5.5.2 麻醉管理 (1)對于合并傳導(dǎo)阻滯患者,麻醉及術(shù)中用藥要充分考慮到對心率的影響,注意防止加重已有的心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。 麻醉前準(zhǔn)備阿托品、 山莨菪堿、 異丙腎上腺素及多巴胺等; (2)LBBB患者置入中心靜脈及肺動脈漂浮導(dǎo)管時,若出現(xiàn)RBBB極可能發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,因此,盡可能避免放置漂浮導(dǎo)管,置入中心靜脈管時注意深度,禁止觸碰到右房; (3)有降低心率作用的麻醉藥物如瑞芬太尼、 丙泊酚、 右美托咪定等,應(yīng)用時謹(jǐn)慎; (4)對于未放置起搏器的高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者,術(shù)中阿托品及山莨菪堿可能無效,需要采用異丙腎上腺素提升心率,注意異丙腎上腺素的應(yīng)用從小劑量開始,防止心率驟增及血壓下降,尤其對于冠心病患者,需要高度警惕。

6 先天性心臟病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點

先天性心臟病患者接受非心臟外科手術(shù),圍術(shù)期風(fēng)險與合并先天性心臟病的種類、 非心臟外科手術(shù)的風(fēng)險及是否急診有關(guān)。 術(shù)前常常需要相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行會診與評估。

6.1 術(shù)前評估

6.1.1 心臟畸形種類 術(shù)前首先了解接受非心臟手術(shù)患者常見合并心臟畸形的種類,了解其病理生理變化以及各自的血流動力學(xué)特點,以指導(dǎo)麻醉計劃。 根據(jù)先天性心臟病圍術(shù)期管理特點,分為發(fā)紺型和非發(fā)紺型先天性心臟病。

6.1.1.1 發(fā)紺型先天性心臟病 存在右向左分流或以右向左為主的雙向分流,如法洛四聯(lián)癥、 大動脈轉(zhuǎn)位、 完全性肺靜脈異位引流、 艾伯斯坦畸形等。

6.1.1.2 非發(fā)紺型先天性心臟病 (1)無分流: 主動脈縮窄主動脈瓣狹窄; (2)有分流: 最常見,如室間隔缺損、 室間隔缺損、 動脈導(dǎo)管未閉、 心內(nèi)膜墊缺損等。

6.1.2 術(shù)前把控要點 術(shù)前需要根據(jù)患者癥狀、 體征、 心臟病類型、 影像學(xué)檢查及實驗室檢查等,來判斷患者的病情程度,必要時先行術(shù)前調(diào)整,選取最佳手術(shù)時機(jī)。 如患者存在發(fā)紺、 心力衰竭、 肺動脈高壓、 嚴(yán)重心律失常,表明畸形導(dǎo)致的病理生理改變嚴(yán)重。

6.1.2.1 發(fā)紺型先天性心臟病 對于發(fā)紺型先天性心臟病患者,注意有無缺氧發(fā)作、 紅細(xì)胞壓積(Hct)、 Hb濃度等。 若Hct極度升高,則患者的血液黏稠度高,易形成血栓,并且術(shù)前禁食會加重高血黏度的癥狀,并增加了腦血管血栓形成的風(fēng)險,術(shù)前考慮積極補(bǔ)液,緩解血液黏稠,減少禁食水造成的體循環(huán)容量不足。 此外,發(fā)紺患者維生素K依賴性凝血因子、 V因子和vonWillebrand因子水平低,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高及活化的部分凝血活酶時間延長,出血風(fēng)險也相對增加,接受椎管內(nèi)麻醉時要高度關(guān)注。

6.1.2.2 心力衰竭 先天性心臟病右心衰竭較左心衰竭常見,見于矯治或未矯治的先天性心臟病。 術(shù)前充分了解原發(fā)心臟畸形的病理損害,通過心臟超聲檢查、 實驗室檢查如血氣分析、 BNP及NT-proBNP、 患者的活動耐量等決定是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)。

6.1.2.3 肺動脈高壓 肺動脈高壓特別是重度肺動脈高壓患者(MPAP>50 mmHg)是成人先天性心臟病患者接受非心臟手術(shù)面臨的最高風(fēng)險因素之一,多由左向右分流導(dǎo)致肺血流增加及肺血管阻力升高導(dǎo)致,如Eisenmenger綜合征,術(shù)前往往需要口服降低肺血管阻力的靶向藥物治療,圍術(shù)期風(fēng)險高,容易發(fā)生猝死。 成人先天性心臟病肺動脈高壓還可由肺靜脈高壓引起,源于左心室舒張末期壓力增高、 肺靜脈心房壓增高或肺靜脈狹窄等。 不同原因?qū)е碌姆胃邏簢g(shù)期處理原則略有不同,術(shù)前要明確。

6.1.2.4 心律失常 接受過心臟畸形矯正的患者,如房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),心房手術(shù)或有心房擴(kuò)張的患者,20%～45%會發(fā)生室上性心律失常,對藥物治療抵抗并容易導(dǎo)致血流動力學(xué)快速惡化。 部分心功能受損的成人先天性心臟病患者可有室性心律失常,術(shù)前需要甄別是否植入永久性起搏器或心內(nèi)除顫器。

6.1.2.5 先天性心臟病手術(shù)治療后的患者 接受過先天性心臟病手術(shù)治療的患者,包括完全矯治、 姑息性治療(如B-T分流術(shù)、 部分或全部腔靜脈肺動脈分流術(shù)),要熟知心臟姑息性矯治術(shù)后的病理生理學(xué)改變,麻醉管理仍具有挑戰(zhàn)性。

6.2 麻醉管理

基于心臟的病損情況,相應(yīng)病理生理改變以及非心臟手術(shù)對循環(huán)系統(tǒng)的影響,來確定術(shù)中的血流動力學(xué)目標(biāo),并做好應(yīng)對嚴(yán)重突發(fā)事件準(zhǔn)備。 椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯因其良好的鎮(zhèn)痛以及對循環(huán)干擾相對輕,在滿足手術(shù)要求的前提下,優(yōu)先選擇。 所有接受非心臟手術(shù)的先天性心臟病患者均建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測,酌情考慮中心靜脈導(dǎo)管置入。 麻醉前備好相應(yīng)急救藥品。

6.2.1 合并紫紺型先天性心臟病患者的麻醉管理 (1)維持一定的體循環(huán)阻力,避免血壓下降加重右向左分流,避免淺麻醉導(dǎo)致交感張力增高誘發(fā)缺氧發(fā)作; (2)麻醉誘導(dǎo)時適當(dāng)增加麻醉性鎮(zhèn)痛藥物劑量,使用循環(huán)抑制較輕藥物如依托咪酯,小兒非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)可采用氯胺酮或者七氟醚吸入誘導(dǎo); (3)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可采用去氧腎上腺素和/或去甲腎上腺素提高外周阻力以提高左心室壓力,減少右向左分流,無心功能不全表現(xiàn)者,盡可能避免應(yīng)用正性肌力藥; (4)全身麻醉盡可能采用小潮氣量快頻率通氣模式,避免機(jī)械通氣增加患者肺血管阻力,影響靜脈回流并加重右向左分流。 避免缺氧及CO2蓄積,根據(jù)血氣結(jié)果進(jìn)行糾正酸中毒。 保證足夠的血容量,積極輸血補(bǔ)液防止低血容量及貧血; (5)注意右向左分流的先天性心臟病,靜脈注射藥物都可直接通過心內(nèi)缺損,作用于體循環(huán)系統(tǒng)而使起效時間加快,因此注意緩慢用藥; (6)盡可能早期拔管,必要時轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)測治療。 建議多模式鎮(zhèn)痛; (7)圍術(shù)期缺氧發(fā)作的預(yù)防及處理: 圍術(shù)期可因情緒緊張、 氣管插管及拔管刺激、 淺麻醉、 低血容量及低血壓等誘發(fā),重在預(yù)防。 一旦發(fā)作,處理措施為: 純氧通氣,血管收縮藥提升體循環(huán)阻力,補(bǔ)充血容量,采用碳酸氫鈉糾正酸中毒,同時考慮采用β-受體阻滯劑艾司洛爾(0.5～1.0 mg/kg)緩慢靜脈注射減慢心率及降低心肌收縮力,緩解右心室流出道痙攣,增加肺血,減少右向左分流。 注意β-受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用,要在嚴(yán)密監(jiān)測下由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師應(yīng)用。

6.2.2 合并有分流非紫紺型先天性心臟病患者的麻醉管理 (1)術(shù)前測量四肢血壓,除外可能合并的其他心血管系統(tǒng)畸形,如主動脈弓離斷和縮窄; (2)全身麻醉可采用慢誘導(dǎo)方法,注意左向右分流對靜脈用藥的稀釋作用導(dǎo)致起效延遲,防止藥物過量; (3)全麻患者采用小潮氣量高頻率通氣模式,維持肺-體循環(huán)阻力平衡,維持一定的麻醉深度,避免應(yīng)激反應(yīng)和氣道高壓; 無肺動脈高壓者避免過度通氣,避免肺血過多; (4)房缺患者左心室相對較小,對容量負(fù)荷耐受性差,圍術(shù)期防止液體攝入量過多、 過快致急性心衰; 注意術(shù)中體位改變、 氣腹壓力等造成的回心血量增加導(dǎo)致心臟前負(fù)荷加重; (5)合并肺動脈高壓左向右分流的先天性心臟病患者,圍術(shù)期要避免體循環(huán)阻力降低和肺血管阻力增高,防止低血壓,及時加用血管活性藥物進(jìn)行調(diào)整,可使用去甲腎上腺素維持術(shù)前血壓狀態(tài)。 避免膨肺與使用PEEP,適當(dāng)過度通氣,避免缺氧及CO2蓄積。 適當(dāng)控制液體,維護(hù)右心功能。 拔除氣管導(dǎo)管時避免嗆咳,應(yīng)在一定麻醉深度下清理呼吸道,待潮氣量滿意即拔除氣管插管。

6.2.3 反常性栓塞(paradoxical embolism,PE) PE則是指來自右心或靜脈系統(tǒng)的栓子,由右心系統(tǒng)通過心內(nèi)缺損到達(dá)左心,再進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng),特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而引起栓塞。 存在心內(nèi)缺損,右心壓力持續(xù)性或短暫性增高并導(dǎo)致右向左分流的發(fā)生,尤其是已經(jīng)存在右向左分流患者,是發(fā)生PE的基礎(chǔ)。 預(yù)防PE的措施包括: (1)特殊部位的手術(shù)操作,氣體容易進(jìn)入靜脈系統(tǒng)形成氣栓,如坐位手術(shù)、 需要氣腹下完成的手術(shù)等,應(yīng)予以關(guān)注; (2)對于存在心內(nèi)分流的患者,尤其右向左分流者,特別注意避免氣體或其他顆粒進(jìn)入靜脈系統(tǒng); (3)合理使用肌松藥物,避免嗆咳、 避免人機(jī)對抗導(dǎo)致的肺動脈壓力過高,從而避免一過性或持久性右向左分流,減少PE發(fā)生; (4)采用氣腹下手術(shù)者,盡可能避免氣腹壓力過高,避免術(shù)野出血及長時間暴露在氣腹之下。

6.3 術(shù)后管理

根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度,手術(shù)類型和圍術(shù)期過程對成人先天性心臟病患者進(jìn)行術(shù)后分層管理。 主要的術(shù)后風(fēng)險與術(shù)前和術(shù)中風(fēng)險一樣,如出血、 血栓形成、 肺動脈高壓惡化及節(jié)律異常。 有嚴(yán)重先天性心臟病和(或)已經(jīng)接受了高風(fēng)險手術(shù)的患者應(yīng)在有成人先天性心臟病患者護(hù)理經(jīng)驗的重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行術(shù)后管理。 此外,疼痛控制、 容量管理、 避免低血壓以及必要的氧療都是術(shù)后關(guān)注重點,需要麻醉醫(yī)生、 外科醫(yī)生及先天性心臟病專家共同會診商榷,以利安全度過圍術(shù)期。

7 瓣膜性心臟病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理

瓣膜性心臟病患者非心臟手術(shù)的圍術(shù)期風(fēng)險和預(yù)后取決于瓣膜疾病的嚴(yán)重程度。 狹窄性瓣膜病變的進(jìn)展速度比反流性病變快、 圍術(shù)期風(fēng)險更大,但是繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、 腱索斷裂和缺血性心臟病的瓣膜反流性疾病可以造成患者迅速死亡。

7.1 瓣膜性心臟病接受非心臟手術(shù)術(shù)前評估總原則

瓣膜性心臟病術(shù)前評估共同要點主要包括: (1)重點關(guān)注瓣膜受累的嚴(yán)重程度、 心肌收縮力的受損程度、 目前維持心輸出量的代償機(jī)制、 是否存在其他瓣膜疾病、 心律失?；蚱渌鞴傧到y(tǒng)疾病以及目前的藥物治療; (2)注重活動耐量的評估。 失代償心力衰竭(惡化或新出現(xiàn)的心衰或心功能Ⅳ級)狀態(tài),術(shù)前需要心臟專業(yè)醫(yī)生參與評估與優(yōu)化; (3)關(guān)注術(shù)前心臟彩色多普勒超聲檢查,注意結(jié)合患者的活動耐量、 瓣膜的病理生理改變及BNP,合理解讀EF值; (4)關(guān)注人工心臟瓣膜或心房纖顫圍術(shù)期抗凝治療的橋接問題; (5)已具備瓣膜置換或修復(fù)適應(yīng)證的患者接受非心臟手術(shù),尤其接受創(chuàng)傷較大的手術(shù),術(shù)前需做好心外科可能干預(yù)的準(zhǔn)備,包括體外循環(huán)的準(zhǔn)備。

7.2 各類型瓣膜病術(shù)前評估重點

7.2.1 二尖瓣狹窄(mitral stenosis,MS) MS患者常有風(fēng)濕性心臟病病史,易伴隨主動脈瓣疾病或二尖瓣反流。 這類患者心輸出量相對固定,代償能力低。 (1)輕、 中度MS,應(yīng)控制好圍術(shù)期心率,延長舒張期充盈時間,避免肺水腫; (2)以下情況建議優(yōu)先處理心臟問題,擇期手術(shù)取消或延期: ①狹窄嚴(yán)重(瓣口面積<1.0 cm2),接受高風(fēng)險非心臟手術(shù)前,建議先行球囊二尖瓣成形術(shù),可能使患者獲益; ②達(dá)到心外科手術(shù)指征的MS,包括: 癥狀嚴(yán)重(如心功能Ⅲ或Ⅳ級)內(nèi)科治療預(yù)后不良,或瓣膜狹窄嚴(yán)重且合并肺動脈高壓等; ③MS合并房顫及左心耳血栓者; (3)風(fēng)濕性MS代償期較長,當(dāng)存在明顯的臨床癥狀時,往往病情較重。 術(shù)前根據(jù)超聲心動圖結(jié)果、 BNP及NT-proBNP結(jié)果、 是否存在房顫、 肺動脈高壓及右心功能不全等進(jìn)行綜合判斷,優(yōu)化內(nèi)科治療措施。 癥狀嚴(yán)重的患者需要術(shù)前糾正心功能; 房顫患者術(shù)前盡可能將心室率控制在70～90次/min,并根據(jù)血栓栓塞和出血的風(fēng)險不同調(diào)整抗凝治療,做好抗凝治療的銜接。

7.2.2 二尖瓣關(guān)閉不全(mitral insufficiency or mitral regurgitaion,MI或MR) 慢性MR圍手術(shù)期耐受性一般較好,術(shù)前重點關(guān)注瓣膜關(guān)閉不全的發(fā)病原因及嚴(yán)重程度、 是否合并心衰以及心衰嚴(yán)重程度。 (1)分析病因,注意MR是否由心肌缺血或梗死造成,是否為DCM的瓣膜表現(xiàn); (2)MR LVEF可能被高估,需注意結(jié)合患者的活動耐量客觀判斷心功能狀態(tài)。 當(dāng)超聲提示EF降低,表明其左心室功能已有明顯損害; (3)輕中度MR者且無癥狀者,排除冠心病等因素,在優(yōu)化血流動力學(xué)的的基礎(chǔ)上可以考慮直接手術(shù); (4)MR可與MS、 二尖瓣脫垂、 結(jié)締組織病或心肌病等共同慢性存在,逐漸進(jìn)展直至晚期發(fā)生左心室功能不全之后出現(xiàn)癥狀。 術(shù)前需要改善心衰及肺水腫癥狀,嚴(yán)重的急性MR需暫緩所有非急救手術(shù),排除主動脈瓣病變后,可考慮在術(shù)前置入IABP,以減輕左心室后負(fù)荷并增加舒張期冠脈灌注; (5)當(dāng)超聲提示左心室收縮末期徑(LVESD)≥40 mm、 LVEF≤60%、 反流量≥60 mL 、 反流分?jǐn)?shù)≥50%、 反流孔面積≥0.4 cm2等時,均提示為二尖瓣重度返流。 非急診手術(shù)需要術(shù)前藥物調(diào)整,或可能需要心外科干預(yù)。 急診手術(shù)、 產(chǎn)科手術(shù)需要在心外科、 體外循環(huán)準(zhǔn)備下進(jìn)行。

7.2.3 主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS) AS主要的病理生理改變是主動脈瓣瓣口狹窄導(dǎo)致的左心室射血受阻以及左室內(nèi)壓力增加,可以導(dǎo)致明顯癥狀甚至猝死。 此類患者對藥物治療的反應(yīng)較差,外科行瓣膜置換術(shù)是唯一有效的治療手段。 (1)如果AS患者已有癥狀,擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延期或取消。 若癥狀明顯,首先考慮主動脈瓣置換或擴(kuò)張。 高齡及身體狀況差者,可選擇經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI),以防止猝死; (2)主動脈瓣口面積<1 cm2或平均跨瓣壓差>50 mmHg者為重度AS,建議暫緩擇期非心臟手術(shù),急診及限期手術(shù)需要進(jìn)一步多學(xué)科評價; (3)平均跨瓣壓差<50 mmHg并且體能狀態(tài)較好時(體能>4METS),一般能耐受低中度危險操作,應(yīng)避免行高危手術(shù)、 腹壓增加的手術(shù)(如腹腔鏡)或者血流動力學(xué)可能劇烈波動的手術(shù),如嗜鉻細(xì)胞瘤; (4)AS患者往往同時伴有冠心病,術(shù)前需要檢查冠脈病變,做好術(shù)前準(zhǔn)備,尤其對于年齡>50歲的患者,術(shù)前需要排除; (5)關(guān)注左心室肥厚狀況、 有無心衰及嚴(yán)重性、 是否存在主動脈瓣關(guān)閉不全或其他瓣膜病變。

7.2.4 主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency or aortic regurgitaion,AI或AR) 返流性主動脈瓣膜損害所造成的危險要低于狹窄性瓣膜損害。 術(shù)前重點關(guān)注瓣膜反流嚴(yán)重程度、 左心室大小以及是否存在心衰,同時注意有無主動脈根部擴(kuò)張。 術(shù)前適當(dāng)降低后負(fù)荷,防止高血壓及心動過緩。 (1)若超聲提示LVESD≥ 50 mm、 左心室舒張末期徑(LVEDD)≥65 mm、 LVEF≤50%、 反流量≥60 mL、 反流分?jǐn)?shù)≥50%、 反流孔面積≥0.3 cm2等,均提示為主動脈瓣重度反流。 尤其有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者,多具有心外科手術(shù)指征,非急診手術(shù)需要術(shù)前藥物調(diào)整,或可能需要先行心外科干預(yù)。 急診手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)需要在心外科、 體外循環(huán)準(zhǔn)備下進(jìn)行; (2)重度無臨床表現(xiàn)的AI患者,若患者活動耐量尚可,在做好圍術(shù)期維護(hù)的基礎(chǔ)上,多可耐受中低危手術(shù)。 但對于接受高危手術(shù)及循環(huán)波動較大的手術(shù),需要權(quán)衡利弊; (3)慢性AI患者往往脈壓差大,但合并心功能不全或急性AI,脈壓并不增加。 必要時行現(xiàn)在磁共振檢查,進(jìn)一步明確患者的心功能狀態(tài),同時排除可能合并的主動脈根部及升主動脈病變; (4)AI患者若合并高血壓,術(shù)前需要嚴(yán)格控制血壓減少反流; (5)合并冠心病者必要時行冠脈CT或造影; 合并房顫者,多需要抗凝治療,并做好圍術(shù)期抗凝藥物銜接; (6)若為急性AI,往往存在嚴(yán)重的心功能不全,禁忌任何非心臟手術(shù)。

7.2.5 三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid insufficiency or tricuspid regurgitation,TI或TR) TR是通常是功能性的,繼發(fā)于右心室擴(kuò)大或肺動脈高壓導(dǎo)致的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張往往提示病情嚴(yán)重。 多數(shù)TR患者都并存明顯的主動脈瓣或二尖瓣疾病,因此,應(yīng)主要評估其他瓣膜的病變和肺高壓程度。 警惕TR導(dǎo)致的右心衰、 肝淤血可導(dǎo)致肝功能減退及凝血功能異常、 胸腔積液等。

7.2.6 人工瓣膜置換術(shù)后 了解原發(fā)病和人工瓣膜的類型,對瓣膜本身結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行評估。 接受生物瓣置換術(shù)后3個月及接受機(jī)械瓣置換者均需接受華法林抗凝治療,維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3。 需要關(guān)注: (1)瓣膜置換手術(shù)后3個月內(nèi)盡量避免非心臟手術(shù); (2)出血風(fēng)險小的非心臟小手術(shù),包括診斷性內(nèi)鏡操作,繼續(xù)維持治療水平INR的華法林治療,但需確認(rèn)INR≤2.5; (3)接受出血風(fēng)險高的非心臟手術(shù),包括內(nèi)鏡下治療,需要進(jìn)行低分子肝素“橋接抗凝”治療。 一般在術(shù)前4～5 d停用華法林,改皮下注射低分子肝素5000單位,1次/12 h,術(shù)前12 h停用,手術(shù)當(dāng)天INR<1.5。 術(shù)后外科明顯滲血停止后,立即開始應(yīng)用低分子肝素,劑量及方法同前,同時開始服用華法林,至INR達(dá)到規(guī)定的抗凝強(qiáng)度后停用低分子肝素; (4)充分權(quán)衡椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點和可能造成硬膜外血腫的風(fēng)險。

7.3 瓣膜性心臟病接受非心臟手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理要點

瓣膜性心臟病接受非心臟手術(shù)麻醉管理共性: (1)保護(hù)各種代償機(jī)制,維持有效心輸出量是圍術(shù)期管理的關(guān)鍵; (2)麻醉誘導(dǎo)前建議行有創(chuàng)動脈測壓,采用多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測。 根據(jù)瓣膜病嚴(yán)重程度及接受手術(shù)類型,酌情考慮是否開放深靜脈。 危重患者大手術(shù),其循環(huán)需要精細(xì)調(diào)控,建議使用TEE監(jiān)測; (3)在滿足手術(shù)需求的情況下,盡可能選擇對循環(huán)干擾較小的麻醉方式,如神經(jīng)阻滯、 椎管內(nèi)麻醉等; (4)對于瓣膜狹窄、 心功能不全的患者,全身麻醉盡可能避免藥物引起的心肌抑制及后負(fù)荷降低,麻醉誘導(dǎo)要緩慢,注意藥物起效時間,選擇對全身血管阻力影響小的靜脈麻醉藥,如小劑量苯二氮類加依托咪酯和阿片類,不建議使用氯胺酮。 麻醉維持可以選擇氧化亞氮(N2O)聯(lián)合吸入性麻醉藥和阿片類藥物,也可以采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)泵注方式,但注意手術(shù)結(jié)束前加用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛銜接; (5)一個瓣膜的2種病變(如MS合并MR)或聯(lián)合瓣膜病(如MS合并AI)的麻醉處理比單個瓣膜病變復(fù)雜,麻醉處理應(yīng)首先針對病變最嚴(yán)重的瓣膜,同時兼顧另一病變瓣膜的情況; (6)提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

7.3.1 MS 麻醉處理的重點是維持其心輸出量,維持前負(fù)荷相對充足、 后負(fù)荷在正常范圍,心率在正常略偏慢的水平,盡可能避免增加肺血管阻力的因素。 原則包括: (1)避免竇性心動過速和心室率較快的心房纖顫。 在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)之上,可靜脈注射適量β-受體阻滯劑如艾司洛爾,以降低心室率至100次/min以下(或參照術(shù)前正常心室率水平),但是要注意其對血壓的影響; (2)避免過量/過快輸液以及過度頭低位,以免誘發(fā)急性肺水腫; (3)重度MS患者應(yīng)防止低血壓,避免因體循環(huán)血壓驟降而導(dǎo)致的代償性心動過速。 必要時可使用去甲腎上腺素或去氧腎上腺素維持血管張力,但勿使血壓過高而影響左心室搏出量。 無心衰者一般不考慮使用正性肌力藥; (4)避免低氧血癥和高碳酸血癥,以免加重已存在的肺動脈高壓和/或右心衰竭; (5)預(yù)防性使用抗生素以避免感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

7.3.2 MR 麻醉處理原則是預(yù)防和治療心輸出量的進(jìn)一步減低,提高左心室前向搏出量,降低返流分?jǐn)?shù)。 主要包括: (1)維持正?；蛏钥煨穆?盡可能維持竇性心率,適度強(qiáng)心維持心肌收縮力,必要時考慮少量正性肌力藥物如多巴胺維持血流動力學(xué)平穩(wěn); (2)維持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷,適當(dāng)降低后負(fù)荷,避免體循環(huán)血管阻力增加過高過快,尤其避免血壓增高的同時心率減慢,慎用或不用去氧腎上腺素或甲氧明; (3)避免增加肺血管阻力,機(jī)械通氣模式須為靜脈回流提供足夠的時間。

7.3.3 AS AS患者接受非心臟手術(shù)麻醉處理的重點是維持其心輸出量和預(yù)防低血壓。 (1)維持心臟正常的竇性節(jié)律,維持正常心室率,避免心動過速過緩。 過快的心室率會降低心室的灌注及射血量,而心室率過慢又會導(dǎo)致左心室過度擴(kuò)張; (2)維持一定體循環(huán)阻力,體循環(huán)阻力過低,舒張壓隨之下降,惡化冠脈系統(tǒng)灌注,可使用血管收縮藥維持血壓,慎用正性肌力藥。 注意外周血管阻力過高又可影響左心室射血,升壓力度要緩和; (3)維持充足的前負(fù)荷,維持靜脈回流和左心室灌注壓力; (4)注意監(jiān)測心電圖以早期發(fā)現(xiàn)左心室心肌缺血; (5)嚴(yán)重AS患者一旦出現(xiàn)心搏驟停,復(fù)蘇極難成功。 做好處理嚴(yán)重突發(fā)事件的準(zhǔn)備。

7.3.4 AI AI患者麻醉處理原則是保證足夠的左心室前向血流,要點包括: (1)維持正常的前負(fù)荷; (2)維持術(shù)前心率或稍快心室率,使之不低于80次/min; (3)避免體循環(huán)血管阻力過高,以利于左心室前向射血,使用升壓藥物時須緩和; (4)盡可能減輕藥物所致的心肌抑制,適度強(qiáng)心。

7.3.5 TR TR患者的管理目標(biāo)是控制心率在正常稍高水平,并維持適當(dāng)前負(fù)荷以增加前向血流,盡可能避免任何有可能增加肺動脈壓力的藥物和事件,如N2O、 低氧血癥和高碳酸血癥等,尤其注意CO2氣腹帶來的影響。

多數(shù)TR患者對麻醉耐受良好,但若合并重度肺動脈高壓與右心衰時病情相對嚴(yán)重,必要時考慮降低肺血管阻力并適當(dāng)給予磷酸二酯酶抑制劑,但可能需要同時加用去甲腎上腺素維持血壓。

7.3.6 人工瓣膜 這類患者在接受非心臟手術(shù)時,首先權(quán)衡麻醉方式,主要是人工瓣膜抗凝治療問題。 目前基本共識: 使用抗凝藥物治療的患者能否接受硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,以及何時移除導(dǎo)管,取決于患者的具體狀況。 同時圍術(shù)期兼顧出血及栓塞風(fēng)險。