基層三級綜合醫(yī)院全科專業(yè)基地臨床教學建設的探索

林梓圻 鄭曉鵬 吳耿茂 李依藍 李奕璉

揭陽市人民醫(yī)院 廣東揭陽 522000

全科醫(yī)師是人民健康的“守門人”。2018年國務院印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中提出：全科醫(yī)師的培養(yǎng)，對于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、推進家庭醫(yī)師簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義[1]。在全科醫(yī)師的教育培養(yǎng)體系中，畢業(yè)后全科醫(yī)學教育是目前培養(yǎng)全科醫(yī)師的核心途徑，綜合性醫(yī)院作為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(住培)基地，是主要承擔者和重要載體[2]。住培是一項基礎性、戰(zhàn)略性、長遠性的重要工作，不僅政策性強、涉及部門多且需要社會關注、行業(yè)關心和各級領導高度重視[3]。

揭陽市人民醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，為2014年國家首批認定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，是粵東地區(qū)醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要基地。于2018年8月接受中國醫(yī)師協(xié)會現(xiàn)場評估檢查，評估中指出了許多存在的問題，如沒有明確針對全科專業(yè)培訓對象的教學活動，臨床基地培訓對象門診輪轉(zhuǎn)安排不足，指導醫(yī)師的帶教能力有待提高等諸多問題?；蒯槍σ陨细鱾€問題進行整改完善，于2019年6月中國醫(yī)師協(xié)會復評順利通過。在重新整改完善后，2019年7月迎來新的19名全科規(guī)培學員。醫(yī)院深知全科醫(yī)師的主業(yè)是門診工作，實現(xiàn)全科醫(yī)師3年規(guī)培結(jié)束后能順暢而無障礙地完成角色的轉(zhuǎn)變，進入其所選擇的執(zhí)業(yè)單位開始全科臨床工作，是規(guī)培教育的根本目標。因此，醫(yī)院依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)-全科培訓細則》(下稱“大綱細則”)，按照實際情況完善了教學制度，分步健全全科師資隊伍，探索有效的教學方法，提高教學質(zhì)量。

1 完善教學制度

1.1 建立講課制度

組建教師隊伍，課程設計依據(jù)大綱細則要求，邀請不同專業(yè)領域的全科師資講解對應領域的課程，課程內(nèi)容必須涵蓋全科理念，并制定好課程表，按照課程表次序講解。課程表提前發(fā)布給學員，可以讓其提前預習課程內(nèi)容。若有特殊原因需要更換課程，需要提前1周跟教研室相關人員申請，會依據(jù)具體情況調(diào)整講課次序。

1.2 建立教學查房制度

提前半年制定好教學查房老師的輪班，讓每一位查房指導老師均按照大綱細則要求，提前2天選定教學查房的病例，做好病例選擇及課程準備。同時由學員自行學習病例基本情況及收集相關疾病資料，查房過程使用PPT引導學員分層次分析病情，查房內(nèi)容必須體現(xiàn)全科理念及全科知識。此外，組建5年及以上住培教學經(jīng)驗的教師團隊作為教學查房評估小組，不定時突擊參加教學查房評估，由評估小組提出查房過程出現(xiàn)的不足之處，不斷提高每一名老師的教學查房水平。

1.3 建立教學病例討論制度

提前半年制定好教學病例討論老師的輪班，讓每一位教學病例討論指導老師均按照大綱細則要求，提前1周告知病例特點及提出教學問題，由學員自行學習病例基本情況及收集相關病種資料，討論過程使用PPT引導學員分層次討論分析病情，教學內(nèi)容必須體現(xiàn)全科理念及全科知識。

1.4 開設技能培訓班

與技能培訓中心合作，依據(jù)大綱細則要求，分期開設符合不同全科規(guī)培年限的技能培訓班，反復強化訓練并組織技能考核及鼓勵學員積極參與技能競賽，以考促學，確保學員均能熟練掌握常規(guī)技能操作。

1.5 開設讀書報告會

每一季度開設一次讀書報告，讓學員分享自身在輪轉(zhuǎn)科室中的學習心得，讓未在該科室輪轉(zhuǎn)的學員提前接觸到相關的知識，了解其中的知識重點難點，而已輪轉(zhuǎn)過的學員又能再次得到一次復習，或從他人的學習視覺中獲得新認識。

1.6 教師學員座談會

每季開展一次教師與學員座談交流會，增進老師與學員之間的溝通與了解，讓老師們更好的把握學員輪轉(zhuǎn)期間學習狀態(tài)及重點難點，使得帶教老師能更快的調(diào)整教學內(nèi)容的側(cè)重點，而學員能更深刻體會到教學目的和教學方向。

1.7 鼓勵學員積極參與學術會議

全科醫(yī)師需要具備更全面的知識。因此基地鼓勵學員參加醫(yī)院及臨近的兄弟醫(yī)院舉辦各個領域的學術報告會，教研室秘書均會提前發(fā)布學術會議通知，方便學員提前安排好日常工作，參與學術會議。

1.8 考核制度

在培學員每年7月都需通過年度考核，考核內(nèi)容包括SOAP病例書寫、技能操作、全科知識閉卷考試?？己顺煽儾患案裾?，在1個月內(nèi)完成補考。若補考不及格者將延長培訓時間。

2 分步健全師資隊伍

在醫(yī)學人才培養(yǎng)中，臨床教學是最重要部分，而臨床師資是臨床教學的架梁，帶教師資的水平直接影響培訓質(zhì)量，加強帶教師資隊伍建設是培訓的重要環(huán)節(jié)。調(diào)查顯示[4]：96% 的師資認為科學的帶教方法在全科醫(yī)師培訓過程中起著重大作用。2018年中國醫(yī)師協(xié)會全科分會來院檢查后，深知全科師資的短缺，盡快健全院內(nèi)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的師資隊伍非常重要。

2.1 建立師資隊伍

基于于德華[5]等調(diào)查表明從領導階層到第一線臨床醫(yī)生都未真正充分了解全科醫(yī)學對醫(yī)院發(fā)展的重要性，甚至還存在偏見和曲解?；氐呢撠熑松钪つ吭黾訋熧Y數(shù)量而不能有針對性地對全科醫(yī)學師資進行培養(yǎng)，會使得師資總體水平以及綜合素質(zhì)很難得到提高[6]。專業(yè)全科師資團隊建設，是培養(yǎng)全科人才、保障全科專業(yè)方向的主要力量[7]。首先在大綱細則的指導下，全院相關科室推選一批年富力強、教學熱情高的老師，參加由省級、國家級師資組成的團隊開設的院級師資培訓班，建立起一支院級師資作為基礎。隨后，在大綱細則的指導下，全科醫(yī)學核心級學科帶頭人、青年骨干及篩選各科室的教學骨干參加省級、國家級師資培訓，建立省級全科師資及國家級全科師資隊伍，形成師資梯度。由國家級師資、省級師資帶動院級師資學習，提高整體師資力量。

2.2 教研室開設師資座談會

許多臨床基地師資以臨床?？漆t(yī)師為主，缺乏系統(tǒng)的全科教育培訓，欠缺全科社區(qū)實踐經(jīng)驗，不能將全科醫(yī)學的思維方法和觀念融入教學實踐[8]。因此，教研室定期開設師資座談會，加深全院師資的全科理念理解認識，適時反饋學員在陪情況及存在問題，并由教研室討論后作出相關調(diào)整，形成反饋環(huán)。同時，在座談會上樹立優(yōu)秀全科師資榜樣，適當獎勵優(yōu)秀教學骨干。

2.3 扶提基層師資建設

主基地深刻了解到基層實踐基地的師資薄弱，因此大力扶持其師資建設。首先，遴選符合大綱要求的醫(yī)師團體參加省級、院級師資培訓。其次，多次邀請基層師資到主基地參加教學活動，使其更深刻理解全科教學的重點難點。再次，主基地依據(jù)基層實踐基地的大綱細則要求，組建基層帶教師資團隊，每月均組織師資到基層基地進行小講課、門診與查房帶教，互動聯(lián)通，提高基層師資住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科理論知識與實踐技能等的教學水平，確保主基地與社區(qū)基層實踐基地的教學高質(zhì)量和同質(zhì)化[9]。

3 教學方式探索

全科醫(yī)學相比傳統(tǒng)醫(yī)學，更加重視為個人及其家庭所提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性以及個體化和人性化的醫(yī)療保健服務時，所運用的知識、技能及態(tài)度。而通過傳統(tǒng)的老師授課方式已經(jīng)無法滿足醫(yī)科大學畢業(yè)后的學員，也振奮不了學員學習全科新知識的興趣。因此，教研室經(jīng)過討論后，選擇“結(jié)伍分組”管理形成互幫且競爭的方式，個性化選擇規(guī)培三年導師作為指引，選擇PBL教學或者模擬臨床演練等教學方式提高效率，另外通過其他方法提高學員的綜合能力。

3.1 培訓期間“結(jié)伍分組”管理

“結(jié)伍”，將同年級的學員按照個人意愿配對，兩-三人為伍，同伍學員三年培訓期間的輪科均在同一科室，隨時學習經(jīng)驗交流，和互相生活照顧，提高學習生活的積極性。然后，將結(jié)伍的學員分成9人組和10人組，并每組推薦選舉一名學員為組長。兩組學員的學習上互相監(jiān)督，成績上互相競爭。其中組長主要負責輔助管理學員，隨時匯報組內(nèi)學員動向及學員生活情況，并組織學員參加教學或?qū)W術活動。

3.2 個性化選擇導師

每位全科學員都有自己喜歡的專業(yè)方向，每位學員可依據(jù)自身興趣選擇不同專業(yè)的導師，一方面提高學員的學習興致，另一方面，可通過由“點及面”的思路切入，更深層次的理解全科醫(yī)學的診治思路，尋找最適合自身工作方式。而導師也能依據(jù)學員的情況快速調(diào)整不同指導方案，及時反饋學員的生活情況。

3.3 使用PBL教學方法和情景模擬教學

以問題為基礎的學習 (PBL)教學模式是一種新型的臨床教學模式，該教學模式主要通過解決實際問題，學員為主體，調(diào)動學員自學能力，培養(yǎng)學員解決實際問題的能力，從而促進學員的理論知識更好的融合于臨床實踐[10]。PBL教學模式能更多的調(diào)動學生的主動學習能力，配合“結(jié)伍”學員能相互協(xié)作和討論，使得其更快掌握臨床病例所反映出的診斷及疾病管理等方面的問題，還能提出一些與病例相關的問題，提高發(fā)現(xiàn)問題、自主學習、解決問題的能力。

情景模擬教學法是我國教學活動中新型教學方法，可通過對話練習、角色演練、視頻教學等方式，提高課堂學習趣味性、靈活性及實踐性[11]。臨床工作是“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”的現(xiàn)實體現(xiàn)，全科醫(yī)師不僅需要掌握覆蓋范圍廣的醫(yī)學知識，熟練的技能操作，更需要學會與人溝通。而情景模擬教學法可以通過現(xiàn)實病例模擬后，來訓練一名全科醫(yī)師的綜合能力。

3.4 培養(yǎng)學員綜合素質(zhì)

積極鼓勵學員參加學術會議，適時在群里發(fā)布全科最新動向、案例分享、政策分析，提高專業(yè)素養(yǎng)，并啟發(fā)和挖掘?qū)W員的科研思維。而全科學員不僅僅需要不斷學習理論知識，提高看病管病能力，在溝通、組織能力方面的訓練也特別重要[12]。因此，我院全科基地教研室經(jīng)過討論，在舉行兩次讀書報告會議后，將讀書報告會交給學員自行籌備辦理，能鍛煉學員們彼此之間的配合，提高組織和溝通能力，提高學員的團隊意識。

4 教學建設成效

本研究期間，我院全科醫(yī)學基地先后入培學員共39名。下面將分不同年級分析成效。

4.1 2017級學員1名

2017級的此名學員在基地教學建設調(diào)整后，于2019年通過職業(yè)醫(yī)師考試。2019年參加廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能競賽獲得三等獎，2020年完成全科結(jié)業(yè)考核。此外，該學員還在2019年初獲得群眾錦旗一枚，并在畢業(yè)后醫(yī)學教育網(wǎng)發(fā)表一篇規(guī)培感言。

4.2 2019級學員19名

2020年共18名學員(其中1名學員已具備醫(yī)師資格證)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，17名通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，通過率達94.4%。2020年3名學員代表參加揭陽市人民醫(yī)院第二屆住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能大賽，獲得團隊二等獎。

4.3 2020級學員19名

2020級學員入培時間較短，尚未有參加相關的考試及競賽，但相信隨著培訓的深入，也將獲得碩果累累。

5 存在問題及處理方案

5.1 師資團隊建設

我院全科醫(yī)學師資隊伍建設起步慢，均在各臨床專業(yè)遴選后培訓而來，但師資接受的全科醫(yī)學教育欠成熟，且全科醫(yī)學師資無統(tǒng)一標準[13]，部分帶教師資出現(xiàn)對全科知識和理念的理解不深刻，甚至部分存在偏見，且臨床工作任務繁忙而教學會加重臨床帶教老師的工作負荷，影響了帶教老師的帶教熱情，因此臨床教學質(zhì)量無法保障。此外，雖目前具有國家級、省級及院級師資，但各級師資之間缺乏經(jīng)驗交流平臺。師資評價方面欠缺良性反饋。針對以上問題，教研室深知建立院內(nèi)成熟、系統(tǒng)的全科師資經(jīng)驗交流平臺、培訓平臺對基地的發(fā)展有著舉足輕重的作用，而結(jié)合我院的具體情況，可以參照海外全科師資嚴密、完整的準入、培訓、考評體系[14]，加強師資隊伍建設，建立長效的師資管理機制，實行常態(tài)化管理，進一步明確師資標準、能力要求、教學職責、考核機制等[15]。

5.2 師資科研體系建設

我院目前雖有全科教研室參與教學研討，但尚未組建全科科研小組，缺乏對全科科研的重視。全科教研室深知科研是醫(yī)學發(fā)展的動力，也是經(jīng)驗與實踐的沉淀。只有全科醫(yī)學科具備自身的科研能力，獲得國內(nèi)外的先進的全科理念，才能不斷提高和引進全科醫(yī)學的診斷技術、治療方法[16]。鼓勵并經(jīng)費支持科內(nèi)人員積極參與全科醫(yī)學學術會議活動，吸取他人科研經(jīng)驗，結(jié)合自身實際，推動科研隊伍建設。

5.3 基礎實踐基地建設

揭陽地區(qū)屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展不均衡，能符合基層實踐基地建設要求的社區(qū)醫(yī)院鳳毛菱角。目前簽約的社區(qū)醫(yī)院路途較為遙遠，且基層師資整體實力薄弱、教學活動不規(guī)范、學術氣氛欠缺。為此，我院經(jīng)過鼓勵及經(jīng)費支持基層師資參加國家級、省級、院級師資培訓和全科學術會議，并學習蘭州大學第二醫(yī)院全科基地建設經(jīng)驗[17]，加強與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動，由我院不同專業(yè)的師資帶隊到基層實地開展門診帶教、小講課、教學查房等教學活動，拓寬基層師資知識面及提高帶教老師的帶教水平。此外，我院在市級領導的支持下，計劃組建社區(qū)分院作為基層實踐基地，屆時將以國家標準配套師資人員，現(xiàn)已進入驗收階段。

6 總結(jié)

在我國新政策的引導下，培養(yǎng)一支理論知識扎實、臨床技能熟練、了解疾病管理與社區(qū)醫(yī)療服務的全科醫(yī)師團隊刻不容緩，而高質(zhì)量的臨床教學基地是輸出高水平醫(yī)學人才的保證。而臨床教學基地的教學建設是基地的主心骨，是高質(zhì)量人才輸出的基本保障。我院雖是中山大學非直屬附屬醫(yī)院，但由于缺乏直屬學校的支持，教學仍然處于發(fā)展階段。經(jīng)過近2年的基礎教學建設探索，使得整個全科醫(yī)學基地住培體系有序運行，并逐步壯大。研究期間，學員獲得群眾的錦旗、獲得省級、院級技能競賽的獎項、且醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試通過率高于90%等，都體現(xiàn)出該教學體系初見成效。但全科住培基地仍處于發(fā)展中，成效與問題并存，我院為此而做出更多的努力。全科醫(yī)學教學大觀是患者為先，站在患者的角度完善醫(yī)療服務質(zhì)量，我院全科醫(yī)學基地將培養(yǎng)一批批全科人才而努力，教學建設創(chuàng)新永不止步。