輸尿管結(jié)石的治療進展

麥丹黎

（柳州市三江侗族自治縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545500）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一類發(fā)病率較高的泌尿外科疾病，包括腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石等，其中輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石較為常見[1]。輸尿管結(jié)石多是由腎結(jié)石在排出過程中暫時受阻在輸尿管的狹窄部位所致。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是腎絞痛、排血尿等。目前，臨床上對輸尿管結(jié)石患者主要是進行藥物治療或手術(shù)治療。本文主要是總結(jié)輸尿管結(jié)石的治療進展。

1 輸尿管結(jié)石的發(fā)病原因

絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石是由腎結(jié)石在排出過程中暫時受阻在輸尿管的狹窄部位所致。存在代謝異常、尿路梗阻、尿路感染及服用某種藥物是引起腎結(jié)石的主要原因[2]。1）代謝異常。腎結(jié)石多是由人體的代謝產(chǎn)物組成，不同成分的腎結(jié)石可反映機體相應(yīng)成分的代謝異常。尿液中常見的成石成分有鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等，任何生理紊亂造成的成石成分異常都可能促進腎結(jié)石的形成。2）尿路梗阻、尿路感染。尿路梗阻和尿路感染是促使腎結(jié)石形成的主要局部因素[3]。3）藥物相關(guān)因素。引起的腎結(jié)石的藥物可分為兩類，一類是在尿液中的濃度高而溶解度低的藥物，如氨苯蝶啶、茚地那韋、磺胺類藥物等；一類是能誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，如乙酰唑胺、糖皮質(zhì)激素等。

2 輸尿管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石患者的典型癥狀是腎絞痛和排血尿。但并非所有的輸尿管結(jié)石患者都會出現(xiàn)此類癥狀，部分患者可無任何癥狀或僅有輕微的癥狀。輸尿管結(jié)石患者在發(fā)生腎絞痛時，會突然感覺一側(cè)腰部出現(xiàn)劇烈的絞痛，且疼痛可沿著輸尿管向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)、外陰部放射，部分患者還可出現(xiàn)排尿困難、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀[4]。輸尿管結(jié)石患者若合并有尿路感染，還可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀。

3 輸尿管結(jié)石的治療方法

3.1 藥物治療輸尿管結(jié)石

3.1.1 α1受體阻滯劑 α1受體阻滯劑是臨床上治療輸尿管結(jié)石最常用的一類藥物。此類藥物可抑制尿道平滑肌的收縮，使輸尿管的內(nèi)徑增寬（尤其對輸尿管中下段的增寬效果更為明顯），恢復(fù)輸尿管正常的蠕動頻率，進而可促進結(jié)石的排出。此外，α1受體阻滯劑還能減輕輸尿管結(jié)石患者腎絞痛的癥狀[5]。目前，臨床上常用的α1受體阻滯劑有坦洛新、特拉唑嗪和多沙唑嗪。

3.1.2 鈣離子通道阻滯劑 鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）是臨床上廣泛應(yīng)用的一類治療輸尿管結(jié)石的藥物。CCB 主要作用于輸尿管下段，可降低輸尿管平滑肌中鈣離子的濃度，抑制內(nèi)源性前列腺素的合成，緩解輸尿管痙攣，抑制輸尿管的收縮，擴張輸尿管平滑肌，進而可促進輸尿管內(nèi)結(jié)石的排出[6]。近年來隨著臨床上對CCB 研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)此類藥物不僅能解除輸尿管痙攣，還可對心血管平滑肌產(chǎn)生相同的作用，易引起心血管不良事件。因此，對于合并有心血管疾病的輸尿管結(jié)石患者來說，應(yīng)謹慎為其應(yīng)用CCB[7]。

3.1.3 糾正鈣代謝異常的藥物 鈣代謝異常是引起腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的主要原因之一。因此，通過糾正鈣代謝異?？芍委熭斈蚬芙Y(jié)石。臨床上常用的糾正鈣代謝異常的藥物有噻嗪類利尿劑、磷酸纖維素鈉等[8-9]。噻嗪類利尿劑可通過降低尿鈣的水平促進機體對鈣的重吸收，進而達到維持鈣代謝平衡的目的。磷酸纖維素鈉可通過抑制腸道對鈣離子的吸收、減少鈣離子的排出量而達到治療高鈣尿癥的目的[10]。

3.2 手術(shù)治療輸尿管結(jié)石

3.2.1 體外沖擊波碎石術(shù) 體外沖擊波碎石術(shù)是臨床上治療輸尿管結(jié)石最常用的術(shù)式。其治療原理是利用高頻的聲波通過聚焦原理從體外傳入體內(nèi)的結(jié)石處，將結(jié)石擊碎，使結(jié)石碎塊經(jīng)輸尿管自行排出體外[11-12]。對輸尿管結(jié)石患者進行體外沖擊波碎石術(shù)具有無創(chuàng)、操作簡便、無需麻醉和住院等優(yōu)點。但采用該方法治療輸尿管結(jié)石時碎石的精準性較差，結(jié)石的清除率較低，需要通過多次操作才能提高結(jié)石的清除率，且碎石效果易受到多種因素（如結(jié)石的大小、類型、患者體形的胖瘦等）的影響。有研究指出，進行體外沖擊波碎石術(shù)可能會對患者的輸尿管等軟組織造成一定的傷害，因此不建議在短時間內(nèi)對患者進行多次治療[13]。此外，并非所有的輸尿管結(jié)石都可以使用體外沖擊波碎石術(shù)進行治療，該方法通常僅對草酸鈣結(jié)石有效。因此，在對輸尿管結(jié)石患者進行體外沖擊波碎石術(shù)前，應(yīng)對其進行相應(yīng)的檢查，明確結(jié)石的成分，以判斷能否對其進行體外沖擊波碎石術(shù)[14-15]。

3.2.2 輸尿管鏡下碎石術(shù) 輸尿管鏡下碎石術(shù)是指將一條直徑為3 mm 左右的細輸尿管鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石擊碎并取出的一種手術(shù)方式。該術(shù)式利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道作為手術(shù)通道，不在體表做任何手術(shù)切口，是一種微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式適用于經(jīng)保守治療無效的各類輸尿管結(jié)石及部分腎結(jié)石。用輸尿管鏡下碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有損傷小、患者的痛苦輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。臨床上常用的輸尿管鏡下碎石術(shù)包括輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。

3.2.3 后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù) 后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)常用于治療輸尿管中上段結(jié)石。對于經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)等治療無效的輸尿管中上段結(jié)石患者，可采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)對其進行治療[16]。另外，對于直徑較大的復(fù)雜性、嵌頓性輸尿管中上段結(jié)石患者，也可采用該術(shù)式進行治療。用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的基本操作是：麻醉后在患者腋中線髂嵴上兩橫指處做一個小切口，置入腹腔鏡。在腋前線肋緣下、腋后線十二肋緣下各做一個小切口，置入手術(shù)器械。對腹膜后間隙進行擴張，切開腎周筋膜，游離并顯露輸尿管結(jié)石段（在此過程中應(yīng)避免結(jié)石進入腎臟）。在后腹腔內(nèi)建立人工氣腹，在腹腔鏡下切開輸尿管壁，用抓鉗等將結(jié)石取出。放置輸尿管支架、引流管、雙J 管并縫合手術(shù)切口[17]。需要注意的是，進行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的時間較長，術(shù)中應(yīng)預(yù)防患者出現(xiàn)血流瘀滯等情況[18]。另外，進行該手術(shù)時患者腹膜后間隙的操作空間相對較小，且缺乏明顯的解剖標志，可在一定程度上增加手術(shù)的難度，故臨床醫(yī)生應(yīng)努力學習并掌握手術(shù)操作技巧。3.2.4 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)主要用于治療經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)等治療無效的療輸尿管上段結(jié)石或梗阻較重的輸尿管上段結(jié)石。其治療原理是在患者的腰部做一個0.5 cm 左右的切口，建立取石通道并置入腎鏡，在腎鏡下找到結(jié)石，通過超聲氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石機將結(jié)石擊碎并取出[19]。用該術(shù)式治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)中的出血量少及結(jié)石的清除率高等優(yōu)點。另外，進行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)能避免輸尿管上段結(jié)石進入腎臟。但進行該手術(shù)會對患者的腎臟造成一定的損傷，且對手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)的要求較高，若穿刺通道選擇不當，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染、出血、殘留結(jié)石等情況[20]。

4 小結(jié)

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病。目前臨床上治療此病的方法有藥物療法和手術(shù)療法。治療輸尿管結(jié)石的藥物主要有α1受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及糾正鈣代謝異常的藥物等。治療此病的手術(shù)方式主要有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等。臨床上應(yīng)根據(jù)輸尿管結(jié)石患者的病情為其選擇合適的治療方式，以最大限度地提高其療效。