乳酸清除率和APACHEⅡ評分在評估老年膿毒性休克患者預后中的應用價值

張麗英，張 紅，尚少紅，呂 芳，倪 錚

（首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院感染性疾病科，北京 100043）

膿毒癥是指由感染導致機體反應失調(diào)引起的、可危及生命的器官功能障礙，可迅速進展為膿毒性休克。此病患者的病死率在40% 以上[1]。近年來，膿毒癥的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。在所有膿毒癥患者中，＞65 歲老年患者的占比為58% ～65%[2]。與年輕患者相比，老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高，長期生存率較低。盡早對老年膿毒性休克患者的病情進行準確的診斷、及時對其進行有針對性的治療是提高其治愈率的關鍵。在本文中，筆者主要是分析乳酸清除率和APACHE Ⅱ評分在評估老年膿毒性休克患者預后中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北京市石景山醫(yī)院急診2015 年1 月1 日至2019年6 月31 日收住院的老年膿毒性休克患者97 例作為研究對象。其入選標準是：年齡在65 歲以上；病情符合膿毒性休克的診斷標準。其排除標準是：存在嚴重的肝、腎功能不全；近期內(nèi)接受過心肺復蘇；存在惡性腫瘤；合并有可導致乳酸水平異常的疾病。在這97 例患者中，有男62 例,女35 例；其年齡為65 ～89 歲, 平均年齡(78.8±6.9) 歲；其中有肺部感染患者47 例, 膽道感染患者18 例，泌尿系統(tǒng)感染患者13 例，胃腸感染患者10 例，其他感染患者9 例。

1.2 觀察指標

參照《國際嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南（2016）》[3]中建議的療法對這些患者進行復蘇治療。將其平均動脈壓的初始目標設定為65 mmHg，為其靜脈應用抗生素，應用血管活性藥物等對其進行對癥支持治療。監(jiān)測其入院后動脈血乳酸的水平，計算其6 h 乳酸清除率。計算公式是：6 h 乳酸清除率=（入院后初始動脈血乳酸的水平- 入院后6 h 動脈血乳酸的水平）/ 入院后初始動脈血乳酸的水平×100%。根據(jù)6 h 乳酸清除率將其分為高清除組（6 h 乳酸清除率≥10%，n=43）和低清除組（6 h 乳酸清除率＜10%，n=54），根據(jù)其進入ICU 28 d 后的生存情況將其分為存活組（n=56）和死亡組（n=41），同時記錄其入院24 h 內(nèi)急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）的評分（取入院24 h 內(nèi)最高分值）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高清除率組患者與低清除率組患者各項臨床指標的比較

高清除率組患者的APACHE Ⅱ評分低于低清除率組患者，其入住ICU 的時間短于低清除率組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 高清除率組患者與低清除率組患者各項臨床指標的比較（± s）

例數(shù) APACHE Ⅱ評分（分） 入住ICU 的時間（d）高清除率組 43 15.15±4.03 6.27±1.66低清除率組 54 32.32±7.24 9.64±5.53

2.2 存活組患者與死亡組患者各項臨床指標的比較

死亡組患者入院后初始動脈血乳酸的水平、APACHE Ⅱ評分均高于存活組患者，其入住ICU 的時間長于存活組患者，其6 h 乳酸清除率低于存活組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 存活組患者與死亡組患者各項臨床指標的比較（± s）

例數(shù) 入院后初始動脈血乳酸的水平（mmol/L） 6 h 乳酸清除率（%） APACHE Ⅱ評分（分） 入住ICU 的時間(d)存活組 56 4.01±2.12 28.89±8.74 13.74±3.11 7.55±2.82死亡組 41 7.34±4.81 11.26±4.24 25.28±6.35 13.13±4.32

3 討論

膿毒性休克是指膿毒癥患者經(jīng)充分液體復蘇仍存在持續(xù)性低血壓，需要使用升壓藥物將平均動脈壓維持在65 mmHg 以上，或在無低血壓的情況下血乳酸的水平＞2 mmol/L。全球每年有新發(fā)膿毒癥患者數(shù)百萬，膿毒癥患者的病情進展為膿毒性休克后其病死率超過40%[1]。在膿毒癥患者發(fā)病后的最初幾個小時內(nèi)對其病情進行評估，并及時對其進行有效的治療是改善其預后的關鍵。老年人作為一個特殊的群體，常存在器官功能不全、免疫力低下的情況，在罹患膿毒性休克后其死亡風險較高[4]。乳酸是機體進行無氧代謝的產(chǎn)物，血乳酸水平可反映組織灌注的水平。膿毒性休克患者因臟器血液灌注不足、機體處于無氧代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)體內(nèi)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用受阻、血清兒茶酚胺、乳酸水平升高的情況[5]。乳酸可作為反映組織細胞低灌注、缺氧的有效指標。有研究指出，隨著患者缺氧狀態(tài)的改善，其體內(nèi)乳酸的水平會逐漸降低。相關的研究表明，嚴重膿毒癥患者和膿毒性休克患者的乳酸清除率與其發(fā)生多器官功能障礙的風險、病死率密切相關[6-7]。監(jiān)測血乳酸水平的變化情況有助于評估膿毒性休克患者液體復蘇的效果。根據(jù)血乳酸水平的變化情況指導液體復蘇治療可明顯降低患者的病死率[8]。血乳酸的水平會受肝、腎功能等因素的影響，單純檢測某一時刻患者血乳酸的水平不能準確地了解其機體組織動態(tài)氧合狀態(tài)及病情的嚴重程度。Biyikli等[9]研究指出，連續(xù)乳酸監(jiān)測在預測膿毒性休克患者病死率方面的應用價值要高于單次乳酸檢測。李國吾等[10]的研究結(jié)果顯示，與6 h 乳酸清除率＜10% 的膿毒性休克患者相比，6 h 乳酸清除率≥10%膿毒性休克患者的死亡率更低。APACHE Ⅱ設計合理，被廣泛應用于急危重癥患者病情嚴重程度及預后的評估。本研究的結(jié)果顯示，高清除率組患者的APACHE Ⅱ評分低于低清除率組患者，其入住ICU 的時間短于低清除率組患者，P＜0.05。死亡組患者入院后初始動脈血乳酸的水平、APACHE Ⅱ評分均高于存活組患者，其入住ICU 的時間長于存活組患者，其6 h 乳酸清除率低于存活組患者，P＜0.05。

綜上所述，乳酸清除率和APACHE Ⅱ評分在評估老年膿毒性休克患者預后中的應用價值較高。此法值得在臨床上推廣應用。