慢性腎臟病患者管理中多學科聯(lián)合照護模式的新進展

易玉姣

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院.柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州，545001）

慢性腎臟?。–KD）是因多種因素引起，導致患者的慢性腎臟結構、功能障礙造成持續(xù)性損害，其中包含腎小球濾過率正常、不正常損傷，患者的血液、尿液成分異常，同時伴有影像學檢查異常等，且時間持續(xù)在3 個月以上[1-2]。臨床在治療此疾病時，其治療結果受多種因素（高血壓、糖尿病等）影響，當因素控制欠佳時，患者病情會呈現出進展性發(fā)展，致使腎功能持續(xù)性惡化，當發(fā)展至終末期時，患者的死亡幾率增高，心腦血管發(fā)病率隨之上升[3-4]。相關研究指出，給予患者綜合有效管理，可以有效減少患者心血管、其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，阻礙患者腎功能持續(xù)性損傷[5]。為實現以患者為中心的臨床救治需求，需要實現多學科專家診治，同時輔以針對性干預模式，并系統(tǒng)化實施。因此，多學科聯(lián)合照護模式（MDC）是實現上述目的的最佳選擇。

1.MDC 模式的概念

多學科協(xié)作是臨床一種新型的醫(yī)護模式，以循證醫(yī)學為指導，由多個學科專家組成協(xié)助團隊，經臨床討論，制定符合疾病特點的診療模式[6]。多學科協(xié)作可以通過團隊成員之間各自擅長的專業(yè)領域，進行分工協(xié)助，通過醫(yī)、護、患三者關系，定期進行臨床討論，進而調整診療計劃，為患者提供連續(xù)性。規(guī)范化、個體化的治療方案[7]。MDC 模式屬于整合的醫(yī)療照護系統(tǒng)，通過不同專家的共同診治，可以實現專業(yè)技能互補，滿足了患者的治療需求，可以有效確保救治效果。MDC 已經在腦梗死患者的臨床應用實踐中應用，其效果顯著[8-9]。MDC 的應用，對于CKD 患者而言具有積極作用，但是此模式在臨床實踐中不僅需要臨床管理醫(yī)生參與，同時需要整個公共衛(wèi)生系統(tǒng)參與，共同采取有效措施，對CDK 疾病實現早期干預、管理。

2.MDC 模式在CDK 患者中的應用

2.1 MDC 模式在CDK 的人員以及分工由于CDK 患者的治療進程緩慢，且疾病遷延不愈，因此其照護過程較為復發(fā)，患者的病情會隨時間、環(huán)境的變化、CKD 疾病的階段不同等因素，造成疾病進展性發(fā)展[10]。因此MDC 模式的實施，不僅包含?？漆t(yī)生、?？谱o士，同時應包含腎臟科醫(yī)生、腎臟科護士、藥劑師、營養(yǎng)師。具體分工如下：腎臟內科醫(yī)生：為MDC 模式實施的主要負責人，肩負CKD 患者的后續(xù)持續(xù)性治療，依據患者不同階段的檢查結果，為患者調整治療方案，各藥物使用方法等；同時需要對患者的合并癥、并發(fā)癥進行綜合治療、防治等；做好相關腎臟替代治療的準備；建立腎臟內科MDC 模式微信群[11]。腎臟內科護士：在MDC 模式實施中，肩負個案管理、健康教育的工作。健康教育：為患者講述疾病相關知識，告知患者健康日常飲食的重要性，同時給予患者合理飲食、運動指導，為患者進行CDK 相關健康教育知識，為患者講述治療方法與目的，鼓勵患者以及家屬參與到治療決策中，實現決策透明化，嚴格醫(yī)囑醫(yī)生囑咐，給予患者用藥干預，切實完成MDC 模式的相關治療計劃[12]。個案管理：專科護士為患者進行“一對一”模式提供專業(yè)化、個性化個案管理，多與患者及其家屬保持聯(lián)系，告知患者按時隨訪的重要性，采用言語鼓勵患者積極表達自身疾病不適或關于疾病的相關疑問，對患者實施長期監(jiān)測，將監(jiān)測結果詳細記錄，利于診療計劃的修改和調整，滿足患者個體化診療需求[13]。藥劑師：作為MDC 模式實施的第三主角，肩負患者診治過程中所需藥品的發(fā)放、監(jiān)測、藥房預防等工作，為患者提供及時、準確的用藥信息，并為患者提供用藥咨詢服務，指導患者合理用藥，糾正患者的錯誤用藥情況，確保用藥安全。營養(yǎng)師：依據臨床診療計劃，患者疾病變化情況、自身營養(yǎng)等，為患者制定個體化飲食方案，負責營養(yǎng)評估、飲食干預，可通過定期召開健康飲食講座，為患者發(fā)放健康手冊等方式，糾正患者飲食，促進機體所需營養(yǎng)物質均衡攝入[14-15]。多學科護理模式的實施，除以上?？迫藛T之外，還應包含其他科室相關專業(yè)人員，對患者的血糖、血壓波動值進行統(tǒng)計分析，并提前預判患者可能存在的護理風險，并為其制定相關護理措施，實行多學科人員會診，即針對患者病情，選擇專業(yè)科室醫(yī)師展開會診，如對于糖尿病腎病患者，邀請內分泌科醫(yī)師進行會診；高血壓性腎病、痛風導致的腎臟功能障礙患者，則需邀請對應科室的醫(yī)師來會診。

2.2 MDC 模式在CDK 患者中運行模式（1）患者接收：由腎臟?？漆t(yī)生將CDK 患者轉入MDC 小組，小組成員依據患者的病況，前期治療方式等，為患者制定診療計劃，由小組成員不定期進行臨床探討，分析診療過程中的問題，提出針對性干預措施，制定患者個性化治療、管理方案，制定診療目標，由腎臟內科?？谱o士負責落實診療計劃，護士邀請患者入MDC 微信群，定期推送健康知識，同時定期召開腎臟內科講座，患者進行知識競賽等方式，明確MDC 實施的有效性與弊端，總結分析并完善。（2）隨訪：小組成員制定隨訪計劃，對于1-4 期患者，1-3 月隨訪1 次，5 期患者1 月隨訪一次，在隨訪時，MDC 成員全體加入，依據患者的各項指標變化，評估診療方案實施的有效性，未達到診療目標的是要及時糾正完善。依據不同分期的患者，給予患者不同的側重點干預，1 期；著重進行健康教育，以腎臟內科醫(yī)生、專科護士為主，為患者疾病的正確認知觀；2 期：合理飲食、運動，以小組成員全員為主體，糾正患者的不良飲食習慣、生活習慣，藥劑師進行用藥指導，營養(yǎng)師進行飲食指導；3 期：以腎臟內科醫(yī)生、護士為主體，為患者講述疾病可能發(fā)展方向，對患者的各項臨床指標進行監(jiān)測；4 期：著重于并發(fā)癥、合并癥的診治、預防，以腎臟內科醫(yī)生為主體，為患者講述腎臟替代治療的相關知識，告知患者時刻做好透析通路的相關準備，在此時期，可進行MDC 小組擴大，加入心理咨詢師，對患者進行心理狀況評估，針對評估結果，為患者進行心理疏導；5 期：以腎臟內科醫(yī)生著重監(jiān)測患者的腎功能各項指標，對腎臟替代治療的有效時機進行評估，同時護士進行透析通路的維護，為后期治療提供基礎[16]。

2.3 MDC 模式在DCK 患者中的干預方式目前臨床關于MDC 的關于實施方式較為多樣化，主要以多途徑聯(lián)合為主，通過網絡平臺、微信公眾號、健康教育等形式進行以“一對一”的關于方式[17-18]。依靠現代信息化的發(fā)展，臨床可擴大干預途徑，例如創(chuàng)建腎臟內科APP、電話隨訪等，避免患者發(fā)生中斷治療。在遇到科室不同意見時，遵循“先重后輕”的原則，以治療腎臟疾病為主，并對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預防。

4.總結

慢性腎臟病具有較高的發(fā)病率，且治療進程緩慢，成為重要的公共衛(wèi)生問題。其發(fā)病率在我國占據10.80%，對患者的生命健康造成威脅。MDC 模式是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生結構的探索與發(fā)展的新方向，是通過小組成員定期、定時的臨床探討，提出診療意見的一種臨床診療模式，依托多學科團隊，為患者提供個體化治療方案的權威性[19-20]。此模式的實施，可以有效通過各小組成員分工合作，職責明確，有效促進診療計劃的系統(tǒng)性、完整性、實效性。MDC 模式的應用，對于CDK 患者的診治具有顯著作用，但是仍然存在些許弊端，需要后期臨床進一步研究。