糖尿病黃斑水腫的中西醫(yī)治療進(jìn)展

【摘要】? 糖尿病黃斑水腫（DME）是指視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的毛細(xì)血管出現(xiàn)滲漏，導(dǎo)致至少一個(gè)視盤直徑大小的視網(wǎng)膜發(fā)生增厚，從而破壞患者中心視力，是造成糖尿病患者視力水平下降乃至致盲的主要影響原因。DME的形成和發(fā)病機(jī)制分別具有復(fù)雜性和多因素。目前對(duì)其疾病機(jī)制仍沒有得到完全闡明，但血-視網(wǎng)膜屏障 （blood retinal barrier， BRB）的破壞被普遍認(rèn)為是其主要的成因。其治療主要包括激光治療、抗VEGF藥物治療及中醫(yī)藥治療等。本文以DME的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)單的綜述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病黃斑水腫;激光治療;抗VEGF治療;中西醫(yī)

【中圖分類號(hào)】R587.1? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? ?【文章編號(hào)】2026-5328（2021）07-075-02

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的一個(gè)主要并發(fā)癥。在我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)，DR患者總數(shù)將從2010年的1.266億迅速增長(zhǎng)到2030年的1.91億，如果我們不及時(shí)地采取行動(dòng)，威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變的總數(shù)將從3730萬(wàn)迅速增長(zhǎng)到5630萬(wàn)。[1]臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DME可以直接出現(xiàn)在DR的任何一個(gè)階段，其嚴(yán)重程度與DR的嚴(yán)重程度并不完全平行，不受DR分期的影響，也就是說DR和DME之間很可能存在著某種平行或者相關(guān)的關(guān)系，這種平行性的關(guān)系無(wú)法用簡(jiǎn)單的平行或者是相關(guān)性的方式來(lái)進(jìn)行解釋，很多原因都可能會(huì)直接影響DME的形成和發(fā)展。而長(zhǎng)期的黃斑水腫會(huì)造成視力的不可逆性損害。[2]目前關(guān)于其具體發(fā)病機(jī)制仍未能得到充分闡明，但血-視網(wǎng)膜屏障 （blood retinal barrier， BRB）的破壞被認(rèn)為是主要原因[3-5]。因此，早期治療以及治療方案的正確選擇對(duì)DME患者十分重要。

1 DME的治療

1.1西醫(yī)治療

1.1.1激光治療

美國(guó)ETDRS多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（1985年）確定了DME激光治療的有效類型是臨床有意義的黃斑水腫，激光的可治療病變包括兩種，分別是視網(wǎng)膜強(qiáng)熒光點(diǎn)和滲漏區(qū)，前者采用局部光凝，后者采用格柵光凝。ETDRS研究顯示基線在0.5視力以下激光后改善6個(gè)字母在12個(gè)月時(shí)治療組與推遲組分別約為45%和13%（P<0.05 ） ，視力改善15個(gè)字母以上不常見<3%。[6]

盡管激光的治療存在一定的療效，但是激光熱效應(yīng)也會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜組織造成損傷，引起功能損害。[7]

1.1.2抗VEGF治療

VEGF是人體參與DME病理生理過程的一個(gè)重要因子，缺氧、高血糖的病理狀態(tài)直接造成血液VEGF值的上調(diào)，進(jìn)而可能誘發(fā)血管滲漏，新生血管等病理情況。2017年EURETINA（歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會(huì)）發(fā)布的DME治療指南指出，新發(fā)的DME患者不管目前是否已經(jīng)累及黃斑中心凹，抗VEGF治療都可以成為一線療法。目前在臨床研究應(yīng)用中主要有4 種抗VEGF制劑：雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普、康柏西普。在Goyal等研究小組對(duì)DME患者單次使用貝伐單抗玻璃體腔內(nèi)注射進(jìn)行了多次對(duì)比分析研究，以Meta分析了其與目前傳統(tǒng)的激光光凝治療的各個(gè)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在注射貝伐單抗后的6周內(nèi)，治療組在視力的提高以及黃斑區(qū)的改善方面都分別顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，而在12周時(shí)則與對(duì)照組的結(jié)果相比則無(wú)顯著差異，24周時(shí)2組均保持視力提高，而黃斑區(qū)中心凹厚度無(wú)改善。[6]

這項(xiàng)研究結(jié)果說明，球內(nèi)注射抗VEGF藥物治療糖尿病黃斑水腫雖起效快，可迅速消除黃斑水腫，提高視力水平，但其藥效一般持續(xù)時(shí)間很短，如果不再次注射，短期內(nèi)患者的黃斑水腫馬上就會(huì)發(fā)生反復(fù)，導(dǎo)致視力又一次下降，如長(zhǎng)期注射不但增加了注射感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且晶體損傷、玻璃體出血、黃斑裂孔等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的增加。[8-11]

1.1.3糖皮質(zhì)激素治療

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)初步確認(rèn)證實(shí)許多炎性細(xì)胞因子都可能與視網(wǎng)膜疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。皮質(zhì)類固醇在具有抑制這些炎癥反應(yīng)介質(zhì)的相互作用下，同時(shí)還具有一些抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子活性，且這些糖皮質(zhì)激素較抗VEGF藥物更早就已被應(yīng)用于DME的治療。DRCR.net2010年發(fā)布的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，人工晶狀體眼糖尿病黃斑水腫患者玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝對(duì)視力的改善程度與玻璃體腔注射雷珠單抗不相上下。[12]而且在Song等的臨床研究結(jié)果中也表明，玻璃體腔注射曲安奈德在較短時(shí)間內(nèi)不僅可以有效提高視力、減輕黃斑水腫等，而其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)地要優(yōu)于玻璃體腔注射貝伐單抗。[13]但是，球內(nèi)注射曲安奈德也同樣存在著視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血、眼內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)的存在，因此對(duì)于它的應(yīng)用需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，定期的檢測(cè)眼壓等。

1.1.4其他

對(duì)于本病的治療還可以采用手術(shù)治療，玻璃體手術(shù)剝除或不剝除玻璃體后界膜可能對(duì)治療那些對(duì)激光光凝和（或）類固醇藥物注射液有抵抗的糖尿病黃斑水腫有益。目前的一些新興治療還包括抗VEGF設(shè)計(jì)的錨蛋白重復(fù)序列、血管黏附蛋白以及整合素拮抗劑等，但它們的臨床療效還有待進(jìn)一步研究。[14-15]

1.2中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)居中，色黃，容易引起液體的積聚，導(dǎo)致水腫，跟脾有著密切的關(guān)系，而且一旦出現(xiàn)肺、脾、腎三藏水液代謝功能失調(diào)也容易導(dǎo)致水腫發(fā)生，腎失開合、脾失轉(zhuǎn)輸、肺失宣降，膀胱氣化失常，這些因素都有可能導(dǎo)致發(fā)生體內(nèi)水液潴留，所以糖尿病黃斑水腫和肺、脾、腎都有著密切的聯(lián)系。

中醫(yī)藥治療DME有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具體表現(xiàn)為它可以聯(lián)合西醫(yī)治療方法，減輕西醫(yī)治療方式的不良反應(yīng)及一定的副作用，維持更長(zhǎng)期的療效，降低DME的復(fù)發(fā)率。

張滄霞[16]等人通過運(yùn)用自擬糖明組方治療氣陰兩虛型DME，結(jié)果表明其療效優(yōu)于口服羥苯磺酸鈣膠囊;陳美榮[17]等通過觀察了中藥聯(lián)合激光治療DME的療效，結(jié)果顯示采用中藥聯(lián)合激光治療能夠有效地減輕黃斑水腫，減少眼底微血管瘤、出血和滲出;曾志成[18]等人的研究也表明，中藥聯(lián)合康柏西普治療DME，不僅能夠改善黃斑水腫情況、提高視力，還能盡量減少玻璃體腔內(nèi)注藥的次數(shù)。

2 結(jié)語(yǔ)

盡管目前對(duì)于DME的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但隨著人們對(duì)它的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，DME的治療也取得了一定的進(jìn)展，但如何更優(yōu)化選擇治療方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，仍是今后研究的重點(diǎn)。

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作者簡(jiǎn)介：謝樹梅，女，1995-01，廣東省湛江市，碩士在讀 ，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病。