去宛陳莝方臨證應(yīng)用心得

耿賢華 彭 越 彭建中

去宛陳莝方是我們?cè)陂L(zhǎng)期臨證中總結(jié)出來(lái)的，是治療絡(luò)瘀濕滯病證的有效方劑。該方以彭建中教授學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)，以疏風(fēng)勝濕法、涼血化瘀法、疏調(diào)三焦法、通腑排毒法、分消水濕法等基本治法為綱領(lǐng)，由荊芥、防風(fēng)、白芷、獨(dú)活、生地榆、赤芍、丹參、槐花、檳榔、大腹皮、大黃、枳殼、金銀花、連翹、蒲公英、萆薢、土茯苓、川楝子組成，用于治療各種絡(luò)瘀濕滯型病證，具有良好療效?，F(xiàn)就對(duì)絡(luò)瘀濕滯的認(rèn)識(shí)，及運(yùn)用去宛陳莝方治療絡(luò)瘀濕滯病證的心得，分享如下。

1 夜間口干案(口干燥癥)

王某某，女，61歲。2020年4月8日初診。夜間睡眠口干2個(gè)月，加重1周，伴大便干燥難解?；颊咂剿伢w弱，2個(gè)月前，無(wú)明顯原因出現(xiàn)夜間睡眠口干，并舌干、唇干，白天無(wú)口唇干燥現(xiàn)象，余無(wú)不適，查血糖未見(jiàn)異常。每于睡前床頭放1杯水，凡醒必飲，深以為苦，服用中草藥及六味地黃丸等中成藥，未見(jiàn)療效。近1周突然加重，經(jīng)常因口干而醒，一夜可達(dá)5次，并大便干燥難排，慕名來(lái)診。診見(jiàn)：老年女性，精神可，神志清，面色略蒼，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率65次/min，舌絳干紅邊尖有瘀點(diǎn)，苔白厚，脈弦。診斷：口干燥癥。中醫(yī)診斷：燥證。辨證分型：絡(luò)瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，滋陰潤(rùn)燥。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥5 g，防風(fēng)5 g，獨(dú)活5 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參 10 g，茜草10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，大黃6 g，枳殼20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英30 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，川楝子10 g,夜交藤30 g，遠(yuǎn)志6 g，冬瓜皮30 g，車前子15 g，玄參20 g，麥冬10 g，生地黃15 g，焦三仙各15 g。7劑。二診：2020年4月15日，服藥2 d時(shí)口干開(kāi)始改善，昨晚明顯好轉(zhuǎn)，未因口干而醒，大便亦通暢，每日1行，舌深紅苔白稍厚。效不更方，繼進(jìn)前方7劑?；颊咚幈M后未再來(lái)診，7月份帶兒媳來(lái)診，訴自二診后口干已愈，至今良好，并道謝云云。

按：燥證屬于氣血津液病，該案屬于內(nèi)燥。內(nèi)燥的發(fā)生與過(guò)食熱性香燥藥食、氣血津液不足、熱病耗傷陰津等有關(guān)，該患者沒(méi)有此類病史，服用滋陰藥物無(wú)效，但有明確的癥狀，似乎頭緒較亂。從舌象看便一目了然，舌絳紅苔白厚，是典型的燥濕相兼舌象，還有瘀點(diǎn)，說(shuō)明絡(luò)脈瘀阻，氣津不行，濕者愈甚，燥者更重。由此可知，患者體弱，津氣不足，氣化不利，絡(luò)瘀濕滯，阻滯津液輸布，夜間陰盛瘀滯亦重，故癥狀明顯；未得及時(shí)正確治療，絡(luò)瘀濕滯加重，津氣不利亦重，故又現(xiàn)大便干燥難解。絡(luò)瘀濕滯不除，滋陰之法反助生濕。張子和先生曰: “燥與濕兼下之可”[1],去宛陳莝方推陳出新,有“下之”之功,化瘀通絡(luò)，祛濕散滯，去阻滯、通三焦、暢氣血，能利氣津輸布；冬瓜皮、車前子瀉熱利邪水，以利津液復(fù)生；再佐以咸寒養(yǎng)陰，津液得補(bǔ)，隨大隊(duì)藥力敷布，以消其燥。

2 結(jié)膜炎案(結(jié)締組織病)

周某某，女，53歲。2019年11月16日初診。左眼角膜炎10 d，伴全身肌肉痛。患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，經(jīng)常發(fā)作雙腕關(guān)節(jié)腫痛，未規(guī)律用藥。10 d前出現(xiàn)眼球、瞼結(jié)膜紅腫，眼部刺痛、畏光、流淚，左眼較重，并全身肌肉僵痛等癥狀，到市級(jí)醫(yī)院開(kāi)眼藥水及口服藥(不詳)，用后無(wú)效來(lái)診?？桃?jiàn)：中老年女性，性情急躁，左手捂眼，不時(shí)用紗布沾眼角，雙眼紅腫，左眼較重，舌暗紅胖苔薄，脈弱。診斷：結(jié)膜炎(結(jié)締組織病)。中醫(yī)診斷：痹證。辨證分型：絡(luò)瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，清熱除痹。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，桑葉9 g，菊花9 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，槐花10 g，大黃6 g，枳殼20 g，金銀花10 g，連翹10 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，冬瓜皮30 g，車前子15 g，杜仲20 g，黃芪30 g，焦三仙各10 g。7劑。二診：2019年11月23日，眼部癥狀全消，眼睛已無(wú)不適，全身肌肉痛減輕1/3，舌暗紅苔薄，脈弱。已收顯效，仍宗前法。上方去桑葉，加獨(dú)活6 g，菊花改為6 g，繼進(jìn)7劑?；颊咚幈M后來(lái)診，訴全身肉痛消失，苦于服湯藥，先服之前所開(kāi)藥物，再行觀察。1個(gè)月后電話隨訪，未再發(fā)作。

按：結(jié)締組織病是一種風(fēng)濕免疫性疾病，可累及全身結(jié)締組織，表現(xiàn)為炎性病證的一種疾病。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有結(jié)締組織病之名，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸納到“痹證”范疇。痹證的發(fā)生，多由機(jī)體正氣不足，外邪侵襲，痹著筋絡(luò)、關(guān)節(jié)，引起氣血不暢，絡(luò)瘀脈阻。又因病邪性質(zhì)而有風(fēng)、寒、濕、熱之不同，或幾種病邪雜合為病，表現(xiàn)也各異。日久又會(huì)繼發(fā)痰、濁、瘀等，或與之互結(jié)，進(jìn)一步損害筋骨、臟腑，后果十分嚴(yán)重。在這個(gè)過(guò)程中，絡(luò)瘀濕滯是痹證形成的關(guān)鍵一步。該例患者有此病史，又有全身肌肉痛同時(shí)出現(xiàn)，自當(dāng)不難診斷。絡(luò)瘀濕滯，氣血不通則全身肌肉痛；濕郁化熱灼肝傷目，眼部紅腫疼痛；絡(luò)瘀不暢，舌部暗紅；濕滯水液不行，舌則胖；絡(luò)瘀濕滯，阻滯脈氣，則脈弱，故辨證為絡(luò)瘀濕滯型。予以去宛陳莝方，祛邪勝濕，化瘀通絡(luò)，清熱除痹，收到良好效果。

3 口瘡案(復(fù)發(fā)性口腔潰瘍)

陳某某，女，59歲。2019年9月20日初診?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作5年，加重4個(gè)月，伴心煩?；颊咂剿伢w弱，自幼易發(fā)生口腔潰瘍，5年前逐漸加重，每月均可發(fā)生，一般5～10 d可愈。近4個(gè)月口腔潰瘍突然加重，此起彼伏，潰瘍或生于舌，或生于齒齦，或生于口腔側(cè)壁，疼痛明顯，進(jìn)食摩擦疼重，喝水有時(shí)亦疼痛難忍，更不敢進(jìn)食熱飯、辛辣，只能進(jìn)食涼的流質(zhì)飲食，這4個(gè)月內(nèi)瘦了近20斤?？淘\所見(jiàn)：中老年女性，精神可，神志清，思維清晰，語(yǔ)氣急躁，下口唇內(nèi)側(cè)中間，有黃豆粒大小潰瘍1塊，周圍紅暈，底部紅腫，表面覆蓋少許黃白色分泌物，局部觸痛明顯，舌暗紅苔白厚，脈關(guān)滑。診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證分型：絡(luò)瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，生肌消瘡。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，紫蘇葉9 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，茜草10 g，大黃6 g，枳殼15 g，竹茹10 g，水紅花子10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，金銀花10 g，連翹10 g，萆薢20 g，土茯苓50 g，蒲公英30 g，冬瓜皮30 g，車前子20 g，杜仲20 g，黃芪30 g，薏苡仁30 g，7劑。囑：忌食熱、辛辣、干燥食物。二診：2019年11月1日，藥后疼痛明顯減輕，局部紅腫減輕，瘡面縮小，進(jìn)食軟食無(wú)礙，舌暗紅苔白略厚，脈關(guān)部略滑。已收顯效，繼宗前法。三診時(shí)潰瘍已愈，后又3診，未再?gòu)?fù)發(fā)，3個(gè)月后電話回訪仍良好。

按：口瘡的發(fā)生，認(rèn)為多由外感邪熱、心脾積熱、陰虛火旺、陽(yáng)虛浮火等火熱之邪，致口腔黏膜熱盛肉腐，以口腔黏膜紅、腫、瘍痛為特點(diǎn)。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》曰：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”[2]?；馃嵝笆⒈?fù)p元?dú)猓獨(dú)獠蛔惚厣幓?。該例患者自幼體弱，又患病5年多，元?dú)庖呀?jīng)虧虛，水液運(yùn)行不暢，氣血循行澀滯，發(fā)生絡(luò)瘀濕滯，滯郁化熱，傷血腐肉發(fā)為潰瘍；舌暗紅苔白厚，亦示絡(luò)脈瘀阻、濕滯三焦，故以去宛陳莝方加減調(diào)治。去宛陳莝方祛濕化瘀，暢氣機(jī)，除濕滯，通絡(luò)瘀，散熱郁，邪消瘍愈；合補(bǔ)益元?dú)庵?，以培補(bǔ)根源，養(yǎng)其正氣，防其復(fù)發(fā)。

4 痛風(fēng)案

張某某，男，56歲。2020年5月14日初診。右手拇指掌指關(guān)節(jié)腫痛3 d。患者有高血壓病、高血糖、腦血栓病史，平素好食酒肉，之前有多次掌指關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作史，醫(yī)院診為“痛風(fēng)”，口服秋水仙堿等，多很快緩解，此次發(fā)作后用之效差，來(lái)診?？淘\：老年男性，偏癱步態(tài)，行動(dòng)緩慢，神志清楚，語(yǔ)言欠清晰，血壓155/95 mmHg，心率72次/min，右手拇指掌指關(guān)節(jié)紅腫發(fā)亮，觸痛明顯，舌案紅胖苔黃厚，脈略滑。診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痹證。辨證分型：絡(luò)瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，軟堅(jiān)消腫。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，桑枝20 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，槐花10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，大黃6 g，枳殼10 g，連翹15 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，蒲公英20 g，車前子30 g，絲瓜絡(luò)10 g，威靈仙30 g，天葵子10 g，冬瓜皮30 g，川楝子10 g。7劑。患者藥盡后，因行動(dòng)不便，女兒前來(lái)，訴自服藥逐漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已不痛，繼按原方7劑。3個(gè)月后，其女兒因胃病來(lái)診，訴其父痛風(fēng)至今未發(fā)。

按：痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痹證”范圍，是由平素過(guò)食肥甘厚味，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外邪，侵襲經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行，遂使絡(luò)脈瘀阻，瘀血凝滯，反復(fù)發(fā)作則關(guān)節(jié)畸形。病程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是濕滯絡(luò)瘀，濕滯化熱化毒，絡(luò)瘀阻滯氣津，熱毒聚于局部，紅腫熱痛。該例患者病史具有廣泛的代表性，癥狀典型，容易診斷，故以祛濕化瘀通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，解毒消腫為法，用去宛陳莝方加減。因病位在上肢，以桑枝易獨(dú)活，且具涼通之性與熱病相宜；加入天葵子，增強(qiáng)清熱解毒、消腫散結(jié)之力；車前子、冬瓜皮利水消腫，合疏風(fēng)勝濕等法，分消水濕，以消濕滯；威靈仙辛咸軟堅(jiān)通絡(luò)，破濕瘀熱毒聚集之勢(shì)；眾藥合去宛陳莝方化瘀通絡(luò)、祛濕散滯之力，化濕滯，通絡(luò)瘀，解熱毒，散積聚，解除痛風(fēng)濕滯絡(luò)瘀之關(guān)鍵。

5 總結(jié)

心得：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“人之元?dú)庠谟谀I”[3]，腎藏先天之精，化生元?dú)?，行于三焦，貫骨充髓，流注臟腑，濡筋絡(luò)脈，營(yíng)動(dòng)周身；百脈調(diào)和，血?dú)鈺惩ǎK腑生精，下資腎元，以養(yǎng)先天之精。經(jīng)曰：“氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”[4]。絡(luò)瘀濕滯多由元?dú)獠蛔?，不能氣化津液、推?dòng)血液的運(yùn)行，以致水濕停滯、絡(luò)脈瘀阻；亦可有外感六淫、內(nèi)傷七情、起居勞倦所致。絡(luò)瘀濕滯，阻礙氣血之運(yùn)行，阻閉三焦氣機(jī)，影響氣機(jī)運(yùn)動(dòng)與水液代謝，導(dǎo)致出現(xiàn)各種慢性腎病、各種代謝障礙性疾病、各種腫瘤等。其臨證表現(xiàn)則因絡(luò)瘀濕滯的程度，所涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢體部位的不同，可呈現(xiàn)出水腫、心悸、煩躁、失眠、困倦乏力、瘡瘍、腫痛、精神異常、癥瘕積聚等不同病證；舌胖大，或白、或暗、或紅、或有瘀斑、或有齒痕等，舌苔、脈象則因是否有熱邪、痰濁及其他兼邪而不同。

去宛陳莝方，由疏風(fēng)勝濕法、涼血化瘀法、疏調(diào)三焦法、通腑排毒法、分消水濕法組成；祛濕散滯，驅(qū)除郁于體內(nèi)之邪水；化瘀通絡(luò)，暢通氣血津液，以開(kāi)絡(luò)脈之瘀阻；去除絡(luò)瘀濕滯之障礙，改變郁滯之境狀，使之通暢，以利機(jī)體之良性循環(huán)。瘀滯既久，耗損元?dú)猓?dāng)輔益氣培元法，與前五法相伍不助邪熱，彭師說(shuō)：“單用益氣培元，肯定不行，但是結(jié)合起來(lái)用就行”[5]，此類藥物如：黃芪、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、金櫻子、桑螵蛸等；瘀滯化熱傷陰者，可輔甘寒、咸寒育陰之品，如玄參、麥冬、生地黃、女貞子、墨旱蓮、茅蘆根、沙參、玉竹等；瘀滯致郁生火者，則加泄熱開(kāi)郁之藥，如蟬蛻、姜黃、柴胡、黃芩、川楝子、晚蠶砂、竹茹、鉤藤等；瘀滯致痰濕互結(jié)、痰瘀互結(jié)、水瘀互結(jié)者，當(dāng)輔軟堅(jiān)散結(jié)類藥物，如龜板、鱉甲、牡蠣、夏枯草、威靈仙等；瘀滯日久，絡(luò)脈閉阻不通，可加蟲(chóng)類搜剔之類，如白僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等；瘀滯阻閉，心神失養(yǎng)，眠差不實(shí)，則加養(yǎng)心安神之藥，入茯神、夜交藤、遠(yuǎn)志、百合等；臨證中凡遇絡(luò)瘀濕滯病證，皆以去宛陳莝方加減治療，可獲理想療效。