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      三級甲等醫(yī)院造口治療師與醫(yī)師合作體驗的質(zhì)性研究

      2021-11-30 21:38:32奚蓓華
      上海護理 2021年11期
      關(guān)鍵詞:造口醫(yī)護???/a>

      喬 祎,奚蓓華

      (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

      醫(yī)護合作是醫(yī)師和護士在相互尊重、自主平等并信任彼此的專業(yè)知識與能力的前提下一起工作,雙方通過公開討論,共同承擔(dān)為患者解決問題的責(zé)任,并決定和施行患者的治療、護理計劃,提供醫(yī)療護理服務(wù)的過程[1-2]。多項國內(nèi)外研究[3-6]結(jié)果證實,良好的醫(yī)護合作對于改善患者結(jié)局、提高服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化工作環(huán)境等大有裨益。造口治療師(enterostomal therapist,ET)又稱造口??谱o士,是指負責(zé)造口、傷口及失禁等臨床問題的診療和護理,為患者及家屬提供咨詢服務(wù)和心理護理,以使患者達到完全康復(fù)為最終目的的專業(yè)護理人員[7]。伴隨著護理學(xué)科內(nèi)涵和外延的不斷擴展,護理的專科化發(fā)展不斷深入,專科護士及臨床護理專家等角色的出現(xiàn)也預(yù)示著醫(yī)護合作的機會不斷增加,合作的范疇不斷擴大。目前,探討??谱o士與醫(yī)師合作現(xiàn)狀的研究仍鮮見報道[8]。本研究圍繞醫(yī)護合作體驗對13名ET進行了深入訪談,以期為持續(xù)改進??谱o士工作環(huán)境、規(guī)范診療流程、保障醫(yī)療安全提供依據(jù)。

      1 對象與方法

      1.1 對象采用目的抽樣法,2019年7月至2020年6月選取在上海參加造口護理相關(guān)會議且在三級甲等醫(yī)院工作的ET作為研究對象。納入標準:①臨床在崗的注冊ET;②獲得國際造口治療師證書;③在目前崗位連續(xù)工作滿1年;④知情同意,自愿參加本研究者。排除因休假、外出等原因不能配合訪談?wù)?。遵循信息飽和原則,最終訪談ET 13名。受訪者一般資料見表1。

      1.2 方法

      1.2.1 確定訪談提綱采用現(xiàn)象學(xué)研究方法。課題組成員基于研究目的及文獻研究,共同擬定預(yù)訪談提綱,然后選擇1名符合本研究納入排除標準的ET(未納入正式訪談名單)進行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改訪談提綱,形成正式訪談提綱如下:①您如何評價目前ET的工作表現(xiàn)(主要工作內(nèi)容和職責(zé))?②談?wù)勀鷮δ壳癊T與醫(yī)師合作關(guān)系的具體感受?③您覺得ET與醫(yī)師合作關(guān)系中經(jīng)常出現(xiàn)的問題有哪些?④您認為ET與醫(yī)師合作的理想狀態(tài)是怎樣的?⑤作為一名ET,您覺得目前工作中影響與醫(yī)師之間合作關(guān)系的因素有哪些?⑥您認為ET今后還應(yīng)該注重提升什么能力才能更好地與醫(yī)師的工作緊密銜接?⑦您認為應(yīng)如何促進ET與醫(yī)師之間的合作關(guān)系(具體方法和手段)?

      1.2.2 資料收集方法選擇環(huán)境安靜、不被打擾、私密性好的場所(如家里、辦公室等)進行訪談。訪談前向受訪者詳細說明本研究的目的和訪談內(nèi)容,告知其訪談過程需全程同步錄音,承諾對所有訪談內(nèi)容保密,在征得受訪者理解同意并簽署知情同意書后,進行面對面的半結(jié)構(gòu)式深入訪談,訪談過程中,研究者保持中立,對理解不清晰的信息采用追問、復(fù)述等技巧進行核實,對訪談過程中獲得的重要觀點進行深入了解,注意記錄受訪者的沉默、表情及舉止等變化,做好相關(guān)記錄。訪談時間每人20~40 min。

      1.2.3 資料分析方法訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對訪談內(nèi)容進行逐字轉(zhuǎn)錄和校對,整理出文字版訪談稿,反復(fù)回顧訪談錄音和筆錄,閱讀訪談稿,并采用Colaizzi 7步法[9]對原始資料進行分析。①反復(fù)、仔細閱讀所收集的資料;②識別和摘錄有重要意義的陳述;③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼,構(gòu)建意義;④將編碼后的觀點匯集,聚類主題;⑤對主題詳細描述;⑥辨別和抽取出相似的觀點;⑦返回參與者處求證。2名研究者獨立對資料進行梳理、分析及編碼,編碼結(jié)果不一致時尋求第三方評判,由此歸納提煉出本次研究的主題。

      1.2.4 質(zhì)量控制方法2名研究者均為本科及以上學(xué)歷的ET,掌握質(zhì)性研究的內(nèi)涵和方法。訪談前,研究者使受訪者了解本次研究的目的和意義。訪談過程中,研究者因有相關(guān)從業(yè)經(jīng)驗,容易拉進與受訪者的距離,使其能夠充分表達真實想法;訪談結(jié)束后,研究者將進行轉(zhuǎn)錄后的訪談內(nèi)容反饋給受訪者確認。本研究已通過我院倫理委員會審查(KY2019-119)。

      2 結(jié)果

      通過整理分析訪談資料,圍繞ET與醫(yī)師的合作體驗的相關(guān)內(nèi)容,提煉出以下兩大方面的主題。

      2.1 主題1:不同身份的ET與醫(yī)師的合作感受不同

      2.1.1 隸屬于臨床科室的ET:感受到更多合作與尊重在有醫(yī)護團隊的科室工作的ET對于和同科室醫(yī)師的合作關(guān)系多持樂觀、積極態(tài)度,給予正面的評價。N 3:“我們和醫(yī)師關(guān)系還是很緊密的,醫(yī)師會提前和我們溝通術(shù)中患者發(fā)生的問題,然后我們在后期換藥的情況也會及時和醫(yī)師反饋,是一個相互學(xué)習(xí)促進的過程?!盢5:“我們病房里面只有我一個ET,在我休息的時候若有新患者或造口有問題的患者,醫(yī)師會發(fā)消息給我,或等我上班的時候告訴我。他們會在很多時候聽取我的建議,比如我認為這個造口還沒有完全長好,患者需要延后出院,醫(yī)師是尊重我的建議的。從最大的主任到最小的床位醫(yī)師都會和我合作,他們碰到造口相關(guān)的問題都會第一時間來找我?!盢12:“通過團隊7年時間的努力,我們專科護理工作已經(jīng)滲透到全院各臨床科室,技術(shù)水平也得到大家的認可。因此大部分的醫(yī)師們對ET是相當信任的,并且也很尊重我們。”

      2.1.2 相對獨立的ET:與醫(yī)師合作不多且合作態(tài)度不夠積極訪談中也發(fā)現(xiàn),部分專職或沒有醫(yī)療團隊隸屬的ET由于種種原因?qū)ψ陨砼c醫(yī)師間的合作存在消極、回避的心態(tài)。多數(shù)專職ET與不同科室醫(yī)師的合作方式現(xiàn)狀以解決患者實際問題為導(dǎo)向,醫(yī)護合作現(xiàn)狀有進一步提升的空間。N2:“我出去會診一般都直接和對方科室的護士溝通,叫護士去和他們醫(yī)師講,我覺得這樣更好一些,因為他們是同一個部門的。”N 7:“我個人覺得目前工作和醫(yī)師基本是沒有交集的。因為我們沒有隸屬的科室或者醫(yī)師團隊,所以無論是門診還是病房的工作都很難和醫(yī)師有合作,除非是醫(yī)師主動要求我們的會診,偶爾會有醫(yī)師參與到我們的工作中來。而且我作為一名低年資的ET,在工作中會沒有安全感,很害怕接手一些需要醫(yī)師參與進來才能繼續(xù)的病例。我沒有資源,主觀上也不愿意去利用自己的關(guān)系或者和領(lǐng)導(dǎo)提出申請尋求醫(yī)師的幫助,缺乏專門的規(guī)章制度會讓我在接受一些會診或者門診病人時望而卻步。”N8:“我們和胃腸外科的醫(yī)師合作不多,有時候反而其他專業(yè)的科室涉及到我們的會診范疇,他們會主動找我們幫忙?!?/p>

      2.2 主題2:ET與醫(yī)師的合作關(guān)系受多方面因素影響

      2.2.1 管理體制不完善幾乎所有受訪者都表示遇到過職責(zé)劃分模糊、績效機制缺失、會診流程不完善等問題。訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn),管理體制對于ET與醫(yī)師合作有著較大影響。N4:“從流程上來說,我們醫(yī)院規(guī)定只能整形科醫(yī)師去清創(chuàng),但是并沒有明確規(guī)定落實到人。作為一名兼職ET,會診工作量并沒有體現(xiàn)績效,大多需要占用自己的工作或休息時間?!盢5:“醫(yī)師不會直接參與到造口并發(fā)癥的管理,只是發(fā)現(xiàn)問題后口頭告知我,讓我去處理這個問題。”

      2.2.2 治療理念存在沖突ET對傷口多采用濕性治療理念,根據(jù)TIME原則應(yīng)用濕性愈合敷料促進傷口生長[10]。而傳統(tǒng)的傷口治療決策多偏向于干性愈合,兩者存在理念差異。N7:“因為我們沒有醫(yī)療操作的權(quán)限和能力,有時候醫(yī)師并不會根據(jù)我們的建議或要求幫病人處理,導(dǎo)致后續(xù)的護理和治療很難進展?!盢9:“部分醫(yī)師觀念陳舊,不接受我們的建議?!盢10:“我們沒有處方權(quán),開具敷料時不方便,有些醫(yī)師不采納我們的意見,我們就沒有敷料來源了?!盢11:“我使用的一些新型敷料價格比較昂貴,在耗材使用方面會(與醫(yī)師)產(chǎn)生矛盾?!?/p>

      2.2.3 傳統(tǒng)醫(yī)護關(guān)系的影響我國內(nèi)地自2001年才開始開展ET的培養(yǎng),起步較晚[11]。目前,在臨床工作的ET規(guī)模尚未達到理想的護理??苹剑识糠轴t(yī)師對于ET的工作職責(zé)和性質(zhì)的認識存在誤區(qū),兩者在合作過程中易產(chǎn)生一定的矛盾。N1:“醫(yī)師對于ET和普通護士界限認定不清晰?!盢12:“個別醫(yī)師認為我們對傷口處理的工作挑戰(zhàn)了他們的權(quán)威,所以不樂意放手給我們?!盢6:“本位思想濃重,各自為政,不能做到醫(yī)護交融。”

      2.2.4 工作時間交集較少醫(yī)師的工作以診斷治療疾病為主,工作場所涉及門診、病房及手術(shù)室等,而ET多在病房或門診以患者為中心開展相應(yīng)的護理。兩者工作內(nèi)容及工作場所的不一致往往會給醫(yī)護合作帶來挑戰(zhàn)。N5:“時間是個問題。有時候(醫(yī)師)手術(shù)多,可能在我上班的8個小時幾乎看不到他們。(醫(yī)師)早上查完房就走了,等我發(fā)現(xiàn)問題要去解決,需要他們幫助的時候通常是找不到人的?!盢13:“(與醫(yī)師)共同為患者處理臨床問題的機會不多,缺乏合作的緊密性?!?/p>

      3 討論

      3.1 重視科室ET的培養(yǎng)與發(fā)展本研究中大部分ET認為與醫(yī)師合作關(guān)系現(xiàn)狀總體良好,與王明雪等[12]研究結(jié)果相同。隨著我國護理專科隊伍的不斷壯大,這一結(jié)果既體現(xiàn)了我國醫(yī)療體制改革的成果,也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的要求。然而,目前臨床ET主要以兼職為主[11],相關(guān)工作時間和場所均不固定。因此,有ET的科室,負責(zé)人在排班時應(yīng)考慮ET的工作安排及會診需求,使ET能全身心處理會診事宜。沒有ET的科室可著眼ET培養(yǎng)以應(yīng)對日益增長的會診需求。對于部分專職或沒有醫(yī)療團隊支撐的ET在合作方面碰到的窘境也不容忽視,未來需要針對這一人群實施精細管理,全面保障其工作在良性環(huán)境下順利開展。

      3.2 全面促進ET與醫(yī)師合作

      3.2.1 完善會診流程及會診團隊建設(shè)目前國內(nèi)護理會診的制度和流程并沒有統(tǒng)一的標準,施行過程中存在流程簡單、內(nèi)容寬泛、涉及護理專業(yè)少等問題[13]。本研究結(jié)果提示,ET與醫(yī)師的合作存在會診責(zé)任人落實不到位、會診團隊建設(shè)不完善、醫(yī)護溝通不暢等問題。首先,筆者建議可采用電子會診流程進行會診,減少文件書寫及流轉(zhuǎn)時間。其次,會診申請主體可采取醫(yī)護聯(lián)合的形式,即會診申請由主診醫(yī)師和護士長雙簽名上報。此外,會診追蹤及完結(jié)應(yīng)落實到具體人員、具體時限,ET可在此過程中定期回訪,保障會診過程的完整性及專業(yè)性。建議在醫(yī)院層面建立多學(xué)科協(xié)作團隊模式,明確會診“領(lǐng)頭羊”及會診與討論的頻次,有效地利用有限資源,以達到成本效益和會診質(zhì)量兼顧的目標[10],也可解決醫(yī)護工作時間交集較少的問題。尚無條件組建團隊的機構(gòu)和部門,建議設(shè)置相對固定的醫(yī)護合作人員,縮短磨合時間,提高工作效率。

      3.2.2 健全績效分配與醫(yī)療安全保障本研究結(jié)果提示,由于管理體制缺失產(chǎn)生的風(fēng)險承擔(dān)與利益分配不明確極大地影響了醫(yī)護合作關(guān)系。這與任小英等[14]的研究結(jié)果一致。醫(yī)院可聯(lián)合科室設(shè)立專項資金支持ET的會診工作,體現(xiàn)??谱o理崗位的勞動和專業(yè)價值,充分調(diào)動ET的工作積極性[15]。此外,除了系數(shù)獎金、定額補貼及會診費等薪資待遇外,繼續(xù)教育機會和榮譽評定也不失為一種鼓勵的方式[16]。對于治療過程中涉及的處方權(quán)、清創(chuàng)權(quán)及其他醫(yī)療操作,在會診決策執(zhí)行時應(yīng)落實到專科醫(yī)師,避免互相推諉。在護理門診中可采用醫(yī)護聯(lián)合模式,為ET的工作保駕護航。

      3.3 提升職業(yè)認同感ET作為專科護士的一員,其在團隊中的角色功能有別于傳統(tǒng)的護理工作。為提升ET的職業(yè)認同感,筆者建議在發(fā)展ET團隊時應(yīng)盡可能吸納有一定相關(guān)工作經(jīng)驗及專業(yè)背景的護士,為建立良好的溝通交流機制打下基礎(chǔ)。此外,可嘗試開展ET與醫(yī)師合作培訓(xùn),及早傳播濕性愈合的理念,如在基地規(guī)范化培訓(xùn)課程中增加??谱o理的內(nèi)容,讓初入臨床的低年資醫(yī)師對此有比較全面的了解。ET也可積極參與科室晨會或科會授課、疑難病例討論、醫(yī)護聯(lián)合查房等,以擴大專科護理的影響力[17]。

      4 小結(jié)

      受管理機制不完善、治療理念存在沖突、傳統(tǒng)醫(yī)護關(guān)系的影響、工作時間交集少等多方面因素影響,在三級甲等醫(yī)院工作的ET對于與醫(yī)師合作的感受不同,隸屬于臨床科室的ET感受到更多合作與尊重,而相對獨立的專職ET與醫(yī)師合作不多且不夠積極。建議醫(yī)院方面重視科室ET的培養(yǎng)與發(fā)展,進一步完善會診流程及隊伍建設(shè),健全績效分配與醫(yī)療安全保障,提升職業(yè)認同感,全面促進ET與醫(yī)師合作關(guān)系。本研究僅對13名ET進行訪談,所獲資料的代表性需今后行更大范圍的研究進一步證實。

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