利妥昔單抗治療兒童肝移植術(shù)后淋巴組織增生性疾病的護(hù)理體會(huì)

董環(huán)（天津市第一中心醫(yī)院器官移植隨訪中心，天津 300192）

移植術(shù)后淋巴組織增生性疾?。╬osttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）是嬰幼兒肝移植受者術(shù)后持續(xù)低免疫抑制狀態(tài)下發(fā)生的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大多發(fā)生于術(shù)后1 年內(nèi)［1-2］。目前，PTLD 臨床上的治療主要是減停免疫抑制劑用量、抑制淋巴細(xì)胞增殖、應(yīng)用單克隆抗體及化療藥物和對(duì)癥支持治療等［3］。盡管減停免疫抑制劑（reduction in immunosuppression，RIS）通常作為治療PTLD 的首選治療，但是其總有效率僅約為50%，且可能導(dǎo)致移植物的排斥反應(yīng)［4］。而美羅華（利妥昔單抗）是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能夠有效針對(duì)B 淋巴細(xì)胞表面CD20 抗原，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用CD20 陽(yáng)性的PTLD 患者的治療中。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心2017 年1 月— 2019 年7 月共14 例肝移植術(shù)后隨訪患兒確診PTLD，其中1 例于外院治療，其余13 例在我院使用利妥昔單抗治療，取得良好效果，現(xiàn)將兒童PTLD 患者使用利妥昔單抗的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組13 例患兒，其中男6 例，女7 例；年齡 10 個(gè)月～ 4 歲；原發(fā)?。耗懙篱]鎖10 例，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1 例，進(jìn)行性家族性膽汁淤積癥1 例，膽汁淤積性肝硬化1 例；患兒肝移植術(shù)后于本院定期隨訪，隨訪過程中患兒出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、腹瀉、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀和/或PET/CT 檢查結(jié)果高度懷疑PTLD，經(jīng)手術(shù)取淋巴組織行病理活檢明確診斷；13 例患兒發(fā)病時(shí)間在移植后2 個(gè)月～ 2 年之間。

1.2 方法：將利妥昔單抗稀釋于0.9%生理鹽水中，配制成濃度為1 mg/ml 的溶液，單次給藥劑量為375 mg/m2，每周1 次，連續(xù)輸注4 周，后行影像學(xué)檢查，并規(guī)律隨訪。

1.3 結(jié)果：使用利妥昔單抗治療期間1 例患兒于首次輸注時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸加快等癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，其余12 例患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)。經(jīng)治療后11 例患兒臨床癥狀緩解、存活，且定期隨訪；1 例進(jìn)展為淋巴瘤死亡，1 例死于侵襲性真菌感染。

2 護(hù) 理

2.1 優(yōu)化住院流程：利妥昔單抗的治療方案為每周1 次，連續(xù)4 周。對(duì)于病情較輕者且兩次給藥間歇無特殊治療的患兒，首次輸注利妥昔單抗后，主班護(hù)士記錄給藥日期，治療后為患兒辦理出院并通知患兒家長(zhǎng)下周同日晨辦理入院，并提前預(yù)留床位。13 例病例中除2 例患兒病情較重，全程住院治療外，其余11 例患兒均采取以上方式，住院天數(shù)明顯縮短，大大節(jié)省了住院費(fèi)用，使病房床位得到有效利用，同時(shí)也降低患兒院內(nèi)感染的發(fā)生率。

2.2 根據(jù)個(gè)體情況選擇適宜靜脈通路：早期，由于缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，首例患兒治療前給予PICC 置管，置管過程中由于患兒腋下、鎖骨下、腹股溝等部位淋巴結(jié)腫大壓迫靜脈導(dǎo)致導(dǎo)絲無法送入、置管失敗；在第一劑利妥昔單抗使用后，患兒淋巴結(jié)腫大明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)超聲評(píng)估后再次置管成功。在此之后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，治療前要全面評(píng)估患兒，對(duì)于血管條件尚可、治療周期短的患兒選擇外周靜脈留置針輸注，穿刺時(shí)注意選擇粗、直、有彈性的血管，避開關(guān)節(jié)部位。對(duì)于血管條件差、需要置入PICC 導(dǎo)管的患兒，在置管前要評(píng)估患兒凝血功能、淋巴腫大部位、程度等，必要時(shí)先使用留置針過渡，待情況改善后再選擇時(shí)機(jī)置管。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 用藥指導(dǎo)：給藥前責(zé)任護(hù)士為患兒家長(zhǎng)講解用藥目的、輸注過程中的注意事項(xiàng)（如給藥前不要飽食、勤為患兒測(cè)量體溫、觀察監(jiān)護(hù)儀上的心率和氧飽和度、不可自行調(diào)節(jié)輸液速度等）、輸液過程中如患兒出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、呼吸困難、皮疹等情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；另外，治療期間注意環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。

2.3.2 藥物配置：① 藥物在2 ～ 8℃的冰箱內(nèi)冷藏避光保存；配置好的溶液在室溫下保持穩(wěn)定12 h，需現(xiàn)用現(xiàn)配。② 無菌條件下抽取所需劑量藥液注入0.9%生理鹽水中，輕輕混勻，避免劇烈搖晃產(chǎn)生泡沫，配置的溶液濃度為1 mg/ml。

2.3.3 不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理：利妥昔單抗輸注中可引起心慌不適、血壓下降、蕁麻疹、指尖麻木、畏寒發(fā)熱等輸液相關(guān)反應(yīng)的癥狀、體征，且多見于首次輸注時(shí)發(fā)生［5-7］。① 輸注利妥昔單抗前30 min 給予地塞米松靜脈注射，以減少輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。② 使用輸液泵控制輸液速度，初始速度為20 mg/h，如無不良反應(yīng)，每小時(shí)增加10 ～ 50 mg/h。③ 輸注利妥昔單抗開始給予心電監(jiān)護(hù)直至輸注結(jié)束后1 h。④ 輸注過程中密切觀察患兒生命體征、用藥反應(yīng)，特別是首次輸注的第一小時(shí)需每15 min 巡視病房。⑤ 如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理，待穩(wěn)定后減慢滴速完成治療。本組13 例患兒中，12 例未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1 例在輸注后15 min 出現(xiàn)呼吸加快（60 次/min）、顏面潮紅、發(fā)熱（體溫39℃）等癥狀，立即停止輸注，給予氧氣吸入及地塞米松靜脈注射、溫水擦浴物理降溫，1 h 20 min 后，患兒體溫降至正常，呼吸28 次/min，給予減半速度繼續(xù)輸注，之后未再出現(xiàn)反應(yīng)。

2.4 心理護(hù)理：PTLD 是兒童肝移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，在患兒確診后家長(zhǎng)常表現(xiàn)為焦慮和不知所措，到處尋找相關(guān)的治療信息，早期的幾例病例尤為明顯。隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及越來越多的患兒通過治療取得了良好效果，更多的家長(zhǎng)能夠接受疾病且配合治療，但仍擔(dān)心預(yù)后及復(fù)發(fā)。在日常照護(hù)中鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)講出顧慮和疑問，針對(duì)問題耐心解釋；介紹治療成功的患兒的預(yù)后狀況，增加其治療信心，使其積極配合治療。

2.5 出院指導(dǎo)：① 指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)治療后半年內(nèi)每個(gè)月來院復(fù)查隨訪，復(fù)查項(xiàng)目除移植術(shù)后常規(guī)檢查（血常規(guī)、肝功能、他克莫司血藥濃度、巨細(xì)胞與EB 病毒DNA、乙肝五項(xiàng)、移植肝臟超聲）以外，增加外周血T 細(xì)胞亞群及影像學(xué)檢查。② 教會(huì)家長(zhǎng)淺表淋巴結(jié)觸診方法，并指導(dǎo)其定期為患兒觸摸檢查，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

利妥昔單抗在兒童肝移植術(shù)后淋巴組織增生性疾病的治療中發(fā)揮了重要的作用。根據(jù)患兒治療方案優(yōu)化住院流程可有效降低住院時(shí)長(zhǎng)、節(jié)省住院費(fèi)用。治療前全面評(píng)估患兒根據(jù)個(gè)體情況選擇適宜靜脈通路并做好用藥指導(dǎo)；治療過程中嚴(yán)密觀察病情變化、采取預(yù)防措施減少不良反應(yīng)的發(fā)生，并針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)采取有效措施；緩解期指導(dǎo)患兒家屬自我監(jiān)測(cè)以及規(guī)律隨訪，可使患兒獲得良好的治療效果，提高生存率。