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    營養(yǎng)風(fēng)險篩查在住院2 型糖尿病患者中的應(yīng)用

    2021-11-30 13:45:41賴璐華李玉蘭
    醫(yī)學(xué)信息 2021年1期
    關(guān)鍵詞:營養(yǎng)狀況篩查住院

    賴璐華,李玉蘭

    (柳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣西 柳州 545006)

    營養(yǎng)風(fēng)險(nutritional risk)是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險,它并不等同于營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險[1],營養(yǎng)風(fēng)險和臨床結(jié)局密切相關(guān)。選擇正確的營養(yǎng)篩查工具,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風(fēng)險,在適當(dāng)?shù)臅r候給予營養(yǎng)干預(yù)治療,對改善患者的臨床結(jié)局有重要意義。2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,2013 年我國成人T2DM 的患病率高達(dá)10.4%[2]。2013 年中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南指出[3]糖尿病是導(dǎo)致營養(yǎng)不良及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險因素,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測和營養(yǎng)評估?,F(xiàn)就在住院T2DM 患者中進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的必要性、篩查工具的選擇及營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)的應(yīng)用等綜述如下。

    1 住院T2DM 患者的營養(yǎng)狀況

    糖尿病是一組以體內(nèi)胰島素分泌和(或)作用缺陷而引起的碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。T2DM 的患者體型多肥胖或超重,因此常被誤認(rèn)為“營養(yǎng)過?!?,其存在的營養(yǎng)風(fēng)險容易被臨床醫(yī)生忽視。隨著病程的延長,T2DM 患者逐漸合并各種慢性并發(fā)癥,而住院的T2DM 患者以中老年人居多,且一般都存在更高的血糖狀態(tài)或者合并感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài),高血糖狀態(tài)下胰島素相對不足或胰島素抵抗,葡萄糖利用減少,機(jī)體糖供應(yīng)不足,脂肪動員分解,加劇蛋白質(zhì)分解,人體出現(xiàn)負(fù)氮平衡,而應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致上述情況進(jìn)一步加劇。有研究顯示,住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.7%[4],而老年慢性病住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高,為52.3%[5]??梢娮≡旱腡2DM 患者同樣存在營養(yǎng)風(fēng)險,并不應(yīng)該被排除在營養(yǎng)支持治療之外。

    2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查的必要性

    營養(yǎng)風(fēng)險篩查是發(fā)現(xiàn)病人是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程[6]。國內(nèi)外的研究均顯示適時的營養(yǎng)支持治療可以改善臨床結(jié)局(包括降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高生存率)、縮短住院時間[7,8]。2013 年中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南[3]建議任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)(醫(yī))師指導(dǎo)下完成更佳。住院的T2DM 患者由于代謝紊亂更明顯,常常存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險,而營養(yǎng)風(fēng)險的增高可能導(dǎo)致各種不良的臨床結(jié)局,已有的B 級證據(jù)顯示針對住院糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院時間及胰島素用量[3]。國外的一項包括2088 例均存在營養(yǎng)風(fēng)險患者的多中心隨機(jī)對照研究顯示[8],營養(yǎng)干預(yù)組的不良臨床結(jié)局發(fā)生率、死亡比例均低于對照組,同時既往對于營養(yǎng)支持尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療影響血糖的擔(dān)憂,在該項研究中也并未出現(xiàn)顯著的異常。國內(nèi)劉璟瑜等[9]對129 例老年糖尿病并肺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)查,營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為73.64%,給予積極營養(yǎng)支持治療可以縮短住院天數(shù)和抗生素使用時間,降低病死率,也有助于血糖控制。營養(yǎng)支持治療如此重要且安全,但卻沒有得到應(yīng)有的重視,另有研究評估了7122 例患者(包括癌癥、胃腸道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨病、內(nèi)分泌疾病、其他)入院和出院時的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀況,其中NRS2002 篩查顯示患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率入院時為40.12%,出院時為42.82%,出院時營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率甚至高于入院時,除了疾病本身的自然進(jìn)展、消耗之外,也與臨床醫(yī)生對于患者的營養(yǎng)支持治療不到位有關(guān)[10]。車千紅等[11]對733例內(nèi)科7 種常見疾?。òü谛牟 ⑻悄虿?、肺內(nèi)感染、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、腦卒中、慢性腎功能不全)的住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查顯示,營養(yǎng)風(fēng)險的總發(fā)生率為37.8%,其中T2DM 為22.4%,但僅有14.5%的患者獲得營養(yǎng)支持治療,而超過85%的存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者并沒有獲得應(yīng)有的營養(yǎng)支持治療。國內(nèi)另一項大型研究[12]也顯示在有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中,僅有32.7%的患者接受營養(yǎng)支持治療,而在沒有明顯營養(yǎng)風(fēng)險的患者中,卻有15.3%的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持。但最近的研究已經(jīng)顯示上述情況在改善,2018 年張玉鵬等[13]的研究顯示59.7%有營養(yǎng)風(fēng)險的患者獲得了營養(yǎng)干預(yù),但仍有21.9%的營養(yǎng)良好者也被給予了不必要的營養(yǎng)干預(yù)??梢娭挥羞M(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查才有可能發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)問題,及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,改善臨床結(jié)局,同時也可以避免過度的營養(yǎng)干預(yù)。因此對住院T2DM 患者,特別是伴有并發(fā)癥的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,發(fā)現(xiàn)其可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險,及時給予營養(yǎng)支持治療尤為重要。

    3 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具-NRS2002

    選擇正確的篩查工具可以幫助臨床醫(yī)生對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者在給予應(yīng)有的營養(yǎng)支持治療,同時避免過度的使用營養(yǎng)治療。營養(yǎng)狀況評定的工具很多,目前常用的有NRS2002、主觀全面評定法(subjective global assessment,SGA)、簡易營養(yǎng)評估法(mini nutritional assessment,MNA)及其簡表(MNA-SF)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(nutritional risk index,NRI)等。其中,NRS2002 是2002 年由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出并推薦使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,也是目前唯一個基于隨機(jī)對照研究有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)篩查工具[14],包括3 個方面:①疾病嚴(yán)重程度評分,0~3 分;②營養(yǎng)狀況受損評分(包括體重指數(shù)、近3 個月內(nèi)體重有無減輕、近1 周飲食量是否減少),0~3 分;③年齡評分,≥70 歲加1 分。與其他篩查工具相比,它能更好的預(yù)測住院患者的臨床結(jié)局[15],當(dāng)綜合評分≥3 分,給予營養(yǎng)支持治療可改善其臨床結(jié)局,而<3 分則無效,同時NRS2002 簡單易操作,通過簡單的詢問及測量即可得出基本評價,且無創(chuàng)、無需明顯醫(yī)療支出,患者易于接受,因此被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可,除2003 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南外,2008 年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南、2015 年美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會及美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南均推薦建將NRS2002 作為住院患者的首選營養(yǎng)篩查工具。

    蔣聰?shù)萚16]研究對865 例住院病人采用NRS2002、SGA、MUST、MNA-SF 四種工具進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估,結(jié)果顯示相比其他3 種篩查工具,NRS2002 的靈敏度和正確性最高,建議臨床采用。2007 年我國的《住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南》也推薦將NRS2002 作為住院患者營養(yǎng)篩查的工具。國內(nèi)蔣朱明等[12]對中國13 個大城市19 個三甲醫(yī)院6 個??疲ê粑鼉?nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、胸外科和普外科)的15215 例新入院患者使用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,結(jié)果顯示15098 例患者可以使用NRS2002,即99.2%的患者適用。李惠萌等[17]對555 例住院T2DM 患者使用NRS2002 和SGA 進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定,結(jié)果顯示應(yīng)用NRS2002 評估營養(yǎng)風(fēng)險比例為16.9%,SGA 評估的營養(yǎng)不良比例為10.1%,而單純依據(jù)BMI 指標(biāo)判斷T2DM 住院患者營養(yǎng)不良比例僅為3.3%,所以NRS2002 更適合于超重或肥胖T2DM 患者。有研究[18]針對內(nèi)科老年(≥65 歲) 住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查中分別采用NRS2002 和MNA-SF 進(jìn)行評估,結(jié)果顯示兩種工具的篩查結(jié)果基本一致,但NRS2002 陽性診斷率更高,更適合內(nèi)科的老年住院患者??梢姡瑢τ谝岳夏耆司佣嗲殷w型偏向于正?;虺氐淖≡篢2DM 患者來說,NRS2002 是更適合的選擇。

    4 NRS2002 在住院T2DM 患者中的應(yīng)用

    目前國內(nèi)外單純針對T2DM 患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的較大樣本研究較少。潘素瓊等[19]對456 例T2DM 住院患者采用NRS2002 進(jìn)行評估,營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為21.5%,營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)。而張德貴等[20]的研究顯示,167 例住院糖尿病患者中156 例完成NRS2002 篩查,NRS2002 的適用性為93.4%,營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率16.7%,同時認(rèn)為該方法實用性強(qiáng)、篩查耗時短、可接受性好,適用于住院糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)篩查,與其他的文獻(xiàn)報道的16.9%~29.8%[11,17,21]相符。對于T2DM 合并慢性并發(fā)癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查也僅有極少的研究,且主要集中在糖尿病腎病、糖尿病大血管病變??捉ㄈA等[22]對168 例住院的老年2 型糖尿病腎病患者采用NRS2002 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查顯示,營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為30.4%,與其他的研究一致[23],同時認(rèn)為該方法簡單有效,能早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者,及時干預(yù),改善患者臨床結(jié)局。李紅月等[24]對436 例糖尿病合并急性心肌梗死的患者,營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為39.2%,而丁小敏等[25]研究顯示,372 例糖尿病合并腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為35.8%,NRS2002 的適合用率為93.3%。根據(jù)上述的研究,可以看到單純T2DM 的住院人群營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率低于合并慢性并發(fā)癥的人群,考慮可能與糖尿病的病程、年齡相關(guān)。

    綜上所述,針對T2DM,尤其是合并急慢性并發(fā)癥患者可能存在營養(yǎng)風(fēng)險而不能及時得到發(fā)現(xiàn)及干預(yù)的問題,應(yīng)用NRS2002 能簡單地反映患者的營養(yǎng)狀況,預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險,為進(jìn)一步給予患者合理的營養(yǎng)支持治療提供依據(jù),達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、改善臨床結(jié)局的目標(biāo)。該方法成熟、簡便、無創(chuàng)、易于操作,患者容意接受,便于推廣。

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