原發(fā)性肝細胞癌與肝血管瘤在超聲下的鑒別診斷研究進展

徐 敏

（蚌埠醫(yī)學院<醫(yī)學影像學院> 安徽 蚌埠 233003）

消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一是肝癌，據(jù)統(tǒng)計，肝癌的發(fā)病率和病死率在我國男性和女性均位列前五位[1]，嚴重威脅患者的生命健康。肝血管瘤是一種常見的肝部良性腫瘤，在臨床上具有較高的發(fā)病率，早期表現(xiàn)與肝癌相似[2]。目前超聲成像技術(shù)是診斷肝臟良惡性腫瘤的常用手段，近年來，除了利用傳統(tǒng)的二維超聲進行診斷，超聲彈性成像、彩色多普勒成像及超聲造影等技術(shù)也得到了廣泛應(yīng)用，與之前相較，超聲診斷肝臟良惡性腫瘤的準確率有了進一步的提高。遍運用的一種影像學檢查方法，因其具有無創(chuàng)、操作簡便、價格低廉和對血流敏感的優(yōu)點，受到了醫(yī)學工作者與患者的一致肯定，被廣泛應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的初步鑒別診斷。彩色多普勒超聲對富血供的肝臟腫瘤內(nèi)部及周邊的血流灌注成像效果較好，但是對于乏血供或血流欠豐富，流速偏低的肝臟腫瘤檢查效果缺乏敏感性[4]。彩色多普勒血流信號檢出腫瘤內(nèi)血流的敏感性，學者們報道的結(jié)果差異較大，與腫瘤大小、血管發(fā)育程度、儀器性能、操作者手法及熟練程度有關(guān)。

1 常規(guī)超聲鑒別診斷肝血管瘤與原發(fā)性肝細胞癌

在二維聲像圖上原發(fā)性肝癌的回聲按照腫瘤體積由小變大依次呈低回聲、等回聲、高回聲和混合回聲趨勢。肝血管瘤作為肝臟最常見的良性腫瘤，聲像圖往往表現(xiàn)為強回聲，由于內(nèi)部呈細密的管道樣結(jié)構(gòu)，使內(nèi)部回聲較均勻，邊界較清晰[3]。但有一部分體積較大的肝血管瘤其內(nèi)部為數(shù)目不等的大血竇而呈偏低回聲，血竇間隙為薄而疏松的纖維結(jié)締組織呈稍高回聲，由于肝血管瘤內(nèi)血液流速極慢幾乎呈靜態(tài)，因此血竇腔內(nèi)可有血栓形成，常規(guī)超聲檢查回聲情況復雜造成明確診斷困難。且二維聲像圖上通常只能描述缺乏特異性表現(xiàn)的組織器官形態(tài)學信息，而臨床診斷所要求的組織器官內(nèi)部血管神經(jīng)分布情況及其與鄰近組織血管神經(jīng)的結(jié)構(gòu)功能關(guān)系尚不能明確，因此二維超聲進行精確的臨床診斷尚存在不定性和局限性。彩色多普勒超聲也是目前盆腹腔、淺表器官和外周血管等器官和病變的臨床初步診斷工作中普

2 超聲彈性成像鑒別診斷肝血管瘤與原發(fā)性肝細胞癌

2.1 實時剪切波超聲彈性成像

在臨床超聲診斷工作中，不同性質(zhì)的肝臟腫瘤往往其質(zhì)地和軟硬程度也不相同，因此可通過測得的楊氏模量值預估腫瘤組織的彈性及軟硬程度，根據(jù)病變組織的病理學特點初步鑒別診斷腫瘤組織的良惡性。肝血管瘤和原發(fā)性肝細胞性肝癌病變組織硬度和彈性往往存在較大差異，應(yīng)用實時剪切波超聲彈性成像技術(shù)可無創(chuàng)地測得肝組織的彈性系數(shù)和對應(yīng)的硬度數(shù)據(jù)，從而實現(xiàn)對肝組織彈性和硬度進行較準確的定量檢測[5]。

2.2 聲觸診組織成像技術(shù)

聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse, ARFI）技術(shù)包括聲觸診組織成像（virtual touch tissues imaging, VTI）及聲觸診組織定量（virtual touch tissues quantification, VTQ）。聲觸診組織成像（VTI）技術(shù)是超聲彈性成像技術(shù)在近年來發(fā)展的一種新技術(shù)，主要是通過定量檢測組織的剪切波傳播速度（shear wave velocity, SWV），對組織彈性模量進行估計，從而顯示組織的病變而達到診斷目的，是一種無創(chuàng)檢測的超聲新技術(shù)，能定性地測定組織的彈性硬度。翟玉霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌和肝血管瘤在VTI圖像上通常表現(xiàn)出強弱不同的聲像圖，即表示以上兩種病變軟硬度往往存在較大差異。利用此技術(shù)對兩種疾病進行鑒別診斷時，VTI圖像上表現(xiàn)為內(nèi)部較軟的高回聲大多為原發(fā)性肝癌，圖像表現(xiàn)為內(nèi)部硬度中等或相對較軟的等或稍高回聲者往往為肝血管瘤，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

VTQ技術(shù)通過測量組織ROI受激發(fā)產(chǎn)生的SWV定量反映組織硬度，與VTL技術(shù)定性反映組織硬度相較，VTQ技術(shù)所測得定量的結(jié)果則能更客觀地反映病變性質(zhì)。肝細胞性肝癌內(nèi)部由癌細胞有絲分裂形成的癌灶、大量增生的纖維成分及腫瘤供血血管等組成，病變常呈侵襲浸潤性生長，與周圍正常組織粘連分界不清，由于病灶纖維組織含量增加而使病變較正常組織硬度增加。肝血管瘤由于組成其內(nèi)部的纖維組織間隔和血竇的比例差異性較大，因而用VTQ技術(shù)測得的硬度量化值差異也較大，纖維組織所占比例越大，肝血管瘤也相對較硬[7]。

3 超聲造影鑒別診斷肝血管瘤與原發(fā)性肝細胞癌

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）又稱聲學造影，是將比人體組織弱或強的回聲引入患者體內(nèi)，使組織血管具有灌注的信息致對比度增加，使二維超聲下不易觀察到的微小病灶得以增強顯示。利用CEUS技術(shù)，圖像具有分辨率高、特異性和敏感性強的特點[8]。在過去數(shù)十年的臨床實踐中CEUS技術(shù)得到不斷改進和發(fā)展，并對診斷和鑒別診斷肝臟良惡性病變起到不可否定的作用[9]。惡性腫瘤的供血血管主要源自肝固有動脈，且血供豐富，流速較快。而正常肝臟的血液供應(yīng)70%左右來自于門靜脈系統(tǒng)，僅有30%的血液供應(yīng)來自肝動脈。根據(jù)血液在體循環(huán)中的流向，靜脈注射造影劑后原發(fā)性肝癌病灶血管能夠立刻被造影劑充填，因動脈血流速度較快而使造影劑廓清快，整體表現(xiàn)出動脈期增強，靜脈期和延遲期恢復的“快進快出”成像特點。而肝血管瘤的供血血管多源自門靜脈系統(tǒng)，且血流速度慢，注射造影劑后表現(xiàn)出與正常肝組織幾乎同步增強，因血流緩慢出現(xiàn)靜脈期和延遲期延遲增強現(xiàn)象，總體表現(xiàn)為“慢進慢出”的增強模式。郭津含等[10]研究發(fā)現(xiàn)，用CEUS作為超聲鑒別診斷技術(shù)，肝細胞肝癌、膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等惡性病灶的開始增強時間、增強峰值時間顯著短于肝血管瘤良性病灶。雖然目前CEUS用于肝臟占位病變的診斷已得到臨床公認，但是該方法重復性較差，且部分患者對超聲造影劑具有一定的禁忌證。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，超聲檢查除了能夠明確肝臟腫瘤性質(zhì)外，還能顯示腫瘤與血管的關(guān)系、血管受侵程度及周圍臟器情況，為臨床選擇治療方案提供了可靠的依據(jù)。常規(guī)的二維超聲及彩色多普勒超聲對鑒別肝癌和肝血管瘤有一定的初篩價值，而對于低回聲型肝血管瘤與肝癌的鑒別診斷有一定的誤診率。近年來，為了提高超聲診斷的準確率，超聲彈性成像和超聲造影等技術(shù)得到廣泛的研究和應(yīng)用。結(jié)合以上幾種超聲成像技術(shù)的優(yōu)勢及不足，臨床上可以同時應(yīng)用兩種或多種成像技術(shù)進行優(yōu)勢互補，最大程度提高肝癌與肝血管瘤鑒別診斷的準確率。超聲檢查將會在肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷中擁有良好的前景。