基于病例分析的PBL教學(xué)法在麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

周榮勝，薛小紅，顏 飛，王 強(qiáng)△

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.血液凈化科 710061)

·醫(yī)學(xué)教育·

基于病例分析的PBL教學(xué)法在麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

周榮勝1，薛小紅2，顏 飛1，王 強(qiáng)1△

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.血液凈化科 710061)

“基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(PBL)”教學(xué)法是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows教授在加拿大的Mc-Master大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立[1]。目前，針對(duì)麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)教學(xué)的報(bào)道較少，主要以教師授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式、病例討論法等；而缺少以學(xué)生為主的教學(xué)法的報(bào)道。由于麻醉醫(yī)師的工作實(shí)踐性強(qiáng)，因此PBL教學(xué)法對(duì)麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)的實(shí)效性具有重要意義。本院為國(guó)家麻醉學(xué)高級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)基地，兼顧麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生、研究生及住院醫(yī)師的培訓(xùn)。為提高麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，本文將介紹基于病例分析的PBL教學(xué)法在本院麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中取得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2015年9月在本科室進(jìn)修的醫(yī)師36名，分為兩組：2013年9月至2014年9月18名進(jìn)修醫(yī)師為對(duì)照組，采取傳統(tǒng)教學(xué)方法；2014年9月至2015年9月18名進(jìn)修醫(yī)師為觀察組，采取基于病例分析的PBL教學(xué)法。每名進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修時(shí)間為1年，均在2級(jí)甲等以上醫(yī)院工作，具有本科以上學(xué)歷，工作年限在3年以上，其中住院醫(yī)師10名、主治醫(yī)師25名、副主任醫(yī)師1名。

1.2 教學(xué)實(shí)施過(guò)程

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的一帶一的教學(xué)方法，手術(shù)前1 d，住院總醫(yī)師根據(jù)手術(shù)和麻醉醫(yī)師的情況安排擇期手術(shù)，由本科室一名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的教師帶一名進(jìn)修醫(yī)師，共同完成第二天的臨床麻醉。每周由科室組織一次學(xué)習(xí)，安排一名帶教教師進(jìn)行一專(zhuān)題講座，進(jìn)修結(jié)束時(shí)統(tǒng)一考核。

1.2.2 基于病例分析的PBL教學(xué)法 觀察組采用基于病例分析的PBL教學(xué)法，病例來(lái)至每天安排的擇期手術(shù)。住院總醫(yī)師根據(jù)手術(shù)和麻醉醫(yī)師的情況安排第2天的擇期手術(shù)，由進(jìn)修醫(yī)師術(shù)前訪視患者，并向帶教教師(主要麻醉醫(yī)師)匯報(bào)患者情況，特殊患者主要麻醉醫(yī)師要再次訪視患者并評(píng)價(jià)病情。手術(shù)當(dāng)日早晨，特殊病例由主要麻醉醫(yī)師向當(dāng)天三線醫(yī)師匯報(bào)患者情況，解釋麻醉要點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中注意事項(xiàng)等，三線醫(yī)師對(duì)難點(diǎn)給予建議，特殊情況三線進(jìn)入手術(shù)室指導(dǎo)。住院總登記病例，進(jìn)修醫(yī)師記錄患者一般資料，并做成PPT，周五貼出病例術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的情況及由帶教教師提出的相關(guān)問(wèn)題，要求每位進(jìn)修醫(yī)師回去查閱資料，學(xué)習(xí)與病例相關(guān)的知識(shí)。第2周周二晚上，科室統(tǒng)一組織進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)，由副主任醫(yī)師以上的本科室教授主持。當(dāng)臺(tái)手術(shù)麻醉進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病例情況，本院帶教教師提出問(wèn)題，每位進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)周末查閱資料學(xué)習(xí)的情況和自身對(duì)知識(shí)的掌握水平發(fā)言，并由本科室教學(xué)秘書(shū)記錄。同時(shí)，進(jìn)修醫(yī)師可提出自己的想法和問(wèn)題，由帶教教師解答。之后主持歸納總結(jié)，根據(jù)情況再次提出問(wèn)題，并在下一次學(xué)習(xí)再次進(jìn)行討論。根據(jù)教學(xué)秘書(shū)的記錄，每次由帶教教師根據(jù)發(fā)言的精確性及合理性進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，由教學(xué)秘書(shū)統(tǒng)計(jì)，并反饋到每位進(jìn)修醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)自身的情況加強(qiáng)相應(yīng)的學(xué)習(xí)。

1.3 考核與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 調(diào)查問(wèn)卷 采取調(diào)查問(wèn)卷表進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括自主學(xué)習(xí)能力、分析與解決問(wèn)題的能力、學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和認(rèn)可度、知識(shí)點(diǎn)的理解及疑難病例治療原則的把握程度等。

1.3.2 理論考試 采用試卷形式考查，包括選擇題及論述題。內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、重癥疾病相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐操作規(guī)范知識(shí)點(diǎn)。

1.3.3 臨床技能考核 內(nèi)容包括麻醉科的基本技能如氣管插管、硬膜外和神經(jīng)阻滯、動(dòng)脈穿刺、深靜脈置管和心肺復(fù)蘇等。

1.3.4 臨床綜合分析能力 選取某些典型病例及疑難病例，讓每位進(jìn)行考核的進(jìn)修醫(yī)師綜合分析，包括疾病的診斷、麻醉方法和麻醉藥物的選擇、術(shù)中注意事項(xiàng)和處理原則等，參考每位進(jìn)修醫(yī)師發(fā)言的精確性及合理性進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為100分。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查問(wèn)卷成績(jī)得分，觀察組(89.1±9.5)分，明顯高于對(duì)照組[(77.8±10.4)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中調(diào)查問(wèn)卷中自主學(xué)習(xí)能力、分析與解決問(wèn)題的能力、學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 理論和臨床技能考核 理論考試成績(jī)，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；臨床技能考核成績(jī)，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；臨床綜合分析能力考核成績(jī)，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組教學(xué)考核成績(jī)比較分)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

麻醉學(xué)是醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科之一，1989年被確立為臨床二級(jí)學(xué)科，近30年來(lái)麻醉學(xué)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，并呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢(shì)[2]。麻醉醫(yī)師是手術(shù)室內(nèi)的“全科醫(yī)生”，需要掌握跨學(xué)科的知識(shí)和技能。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的突飛猛進(jìn)和我國(guó)老齡化的到來(lái)，高齡危重患者所占比例越來(lái)越大，這就對(duì)麻醉醫(yī)師的素質(zhì)提出更高要求和挑戰(zhàn)。本院麻醉科每年招收進(jìn)修醫(yī)師20余人，成為麻醉科人員構(gòu)成的重要部分。進(jìn)修醫(yī)師需要參與科室臨床工作，其學(xué)歷、職稱(chēng)、知識(shí)結(jié)構(gòu)等參差不齊，其臨床處理能力和水平會(huì)對(duì)麻醉科臨床診療質(zhì)量和安全產(chǎn)生巨大影響[3]。要提高科室整體臨床技能和水平，進(jìn)修醫(yī)師是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，因此進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)工作必然成為麻醉科臨床和教學(xué)的重點(diǎn)工作之一。

麻醉科帶進(jìn)修醫(yī)師的傳統(tǒng)方法是“二線負(fù)責(zé)制”，即一帶一的教學(xué)方法，由本科室一名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的教師帶一名進(jìn)修醫(yī)師，每天進(jìn)行日常臨床麻醉，這種方法現(xiàn)在是各個(gè)大醫(yī)院麻醉科的主流方式[4]。二線醫(yī)生每天負(fù)責(zé)兩間手術(shù)室的麻醉工作，由于臨床任務(wù)繁重、責(zé)任重大及對(duì)進(jìn)修醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的擔(dān)心，而且每天帶的進(jìn)修醫(yī)師不同，對(duì)其麻醉水平不了解，為確保麻醉實(shí)施過(guò)程中的快速、安全，二線醫(yī)生的臨床工作中存在“不信任、不放手”的現(xiàn)象。導(dǎo)致進(jìn)修醫(yī)生臨床操作機(jī)會(huì)較少，只是被動(dòng)接受二線醫(yī)生的麻醉管理理念和指示，因此工作熱情受挫、責(zé)任心不強(qiáng)、主觀能動(dòng)性較差。本研究對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，結(jié)果是其自主學(xué)習(xí)能力、分析與解決問(wèn)題的能力、學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性度等都不如觀察組，導(dǎo)致最后理論和臨床技能考核成績(jī)也較差。麻醉學(xué)是一門(mén)綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，需要結(jié)合不同情況的患者，采取個(gè)體化治療，而傳統(tǒng)的教學(xué)方法枯燥，學(xué)生多為被動(dòng)的接收，缺乏積極的主動(dòng)學(xué)習(xí)[5]。因此傳統(tǒng)教學(xué)方法已不適應(yīng)現(xiàn)在臨床和教學(xué)的要求，需要探尋新的教學(xué)模式，使進(jìn)修醫(yī)師能夠快速適應(yīng)新環(huán)境、掌握麻醉科患者特點(diǎn)和相關(guān)診療常規(guī)，以確保臨床安全。

PBL教學(xué)法是一種以實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)為輔的新型教學(xué)模式，注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)、創(chuàng)新及解決實(shí)際問(wèn)題的能力[6]。其核心是基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)或以問(wèn)題為導(dǎo)向的一種學(xué)習(xí)方法，具有開(kāi)放性、廣泛性、系統(tǒng)性和探究性等特點(diǎn)[7]。且PBL教學(xué)法適合于小群體學(xué)生的學(xué)習(xí)，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)，更能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣[8]。本研究觀察組采用以病例分析為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法，其為PBL教學(xué)的衍生，只是更切實(shí)際、更適合臨床醫(yī)師，特別是麻醉科醫(yī)師的教學(xué)。

觀察組的病例來(lái)源于在臨床實(shí)踐中，基本為麻醉教師和進(jìn)修醫(yī)師親自操作的患者，指導(dǎo)教師的言傳身教可以使PBL教學(xué)往往更為鮮活生動(dòng)，學(xué)員印象更加深刻。在病例討論前，提前把病例術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的情況及由帶教教師提出的相關(guān)問(wèn)題告知學(xué)員，讓學(xué)員提前學(xué)習(xí)查閱。在每周二的病例討論學(xué)習(xí)會(huì)上，每位進(jìn)修醫(yī)師圍繞病例進(jìn)行發(fā)言，帶教教師根據(jù)發(fā)言情況總結(jié)；同時(shí)進(jìn)修醫(yī)師可以自己提出問(wèn)題，由帶教教師解答。教學(xué)秘書(shū)根據(jù)帶教教師的打分評(píng)價(jià)，反饋給每位進(jìn)修醫(yī)師，學(xué)員根據(jù)自身情況加強(qiáng)理論和實(shí)踐的學(xué)習(xí)，不斷提高自己。以此為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)，更好地調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性，本研究調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果證實(shí)了觀察組自主學(xué)習(xí)能力、分析與解決問(wèn)題的能力、學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，在理論和臨床技能考核中，觀察組的理論考試成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)和臨床綜合分析能力考核成績(jī)都明顯高于對(duì)照組，這表明基于病例分析的PBL教學(xué)法能提高進(jìn)修醫(yī)師的理論和實(shí)踐能力。

基于病例分析的PBL教學(xué)法以病例分析為基礎(chǔ)，密切圍繞臨床病例，針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題展開(kāi)討論學(xué)習(xí)，不僅激發(fā)了進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，而且也激發(fā)了教師的思維活躍性，在指導(dǎo)學(xué)習(xí)交流討論過(guò)程中，也在不斷汲取學(xué)生帶來(lái)的資料中承載的新知識(shí)，真正起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用。同時(shí)，訓(xùn)練了進(jìn)修醫(yī)師的臨床工作思維，強(qiáng)化了基礎(chǔ)知識(shí)。隨著教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，基于病例分析的PBL教學(xué)法將更多的應(yīng)用在臨床教學(xué)中，對(duì)于提高麻醉學(xué)的質(zhì)量有著重要的意義。

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西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院青年創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(2014YK14)；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目(17YB17)。

周榮勝(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉和教學(xué)方面的研究。

△通信作者，E-mail:dr.wangqiang@139.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.045

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1671-8348(2017)24-3444-02

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