規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式在開放性脛腓骨骨折患者中應(yīng)用的效果研究

張 穎，杜姍菱，王 云

(海南省人民醫(yī)院骨科，?？?570311)

·臨床護(hù)理·

規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式在開放性脛腓骨骨折患者中應(yīng)用的效果研究

張 穎，杜姍菱，王 云

(海南省人民醫(yī)院骨科，?？?570311)

開放性脛腓骨骨折由于創(chuàng)傷較大,患者疼痛癥狀往往非常明顯,疼痛的護(hù)理管理顯得尤為重要。世界衛(wèi)生組織將疼痛定義為組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)[1]?，F(xiàn)疼痛已成為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓之后的第五大生命體征。骨科常見的疼痛為圍術(shù)期疼痛、急性創(chuàng)傷和慢性疼痛急性發(fā)作，其中圍術(shù)期術(shù)后疼痛是臨床最常見的、最需緊急處理的急性傷害性疼痛，能夠?qū)颊叩膬?nèi)分泌、心肺功能、胃腸道及外周或中樞系統(tǒng)造成影響[2]，造成水電解質(zhì)代謝異常、交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)、惡心嘔吐等癥狀，甚至是因疼痛肢體不活動(dòng)造成血栓，對(duì)患者造成精神和肉體雙重影響[3]，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的上述痛苦，對(duì)患者整體康復(fù)和醫(yī)療效果的提升都有積極作用。規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的兩種或多種藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，使鎮(zhèn)痛作用可以相加或協(xié)同，以達(dá)到更理想的鎮(zhèn)痛效果，還可以減少不良反應(yīng)，加快愈合時(shí)間[4]。本研究對(duì)80例下肢脛腓骨開放性骨折患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)圍術(shù)期疼痛的控制效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來自本院骨科病房80例行脛腓骨開放性骨折手術(shù)患者，住院時(shí)間從2015年3月至2016年5月，骨折原因有：間接暴力(跌倒傷)，直接暴力(重物砸傷或擠壓傷)，扭轉(zhuǎn)暴力(機(jī)器絞軋傷)。將所有納入患者分為觀察組40例，對(duì)照組40例，兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均知情同意，并且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)符合要求。見表1。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理，進(jìn)行疼痛評(píng)估，需要鎮(zhèn)痛時(shí)進(jìn)行相關(guān)鎮(zhèn)痛護(hù)理，在進(jìn)行有可能誘發(fā)傷口劇痛的操作時(shí)，并不進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵按壓，直到患者確實(shí)出現(xiàn)疼痛感覺再使用鎮(zhèn)痛泵。如果患者視覺模擬評(píng)分量表(VAS)≥4分或痛感非常明顯，只進(jìn)行單純的靜脈泵按壓。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理基礎(chǔ)上，加用規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛護(hù)理。

1.2.2.1 具體內(nèi)容 包括放松法、想象法、患者教育等，提供舒適措施包括體位、按壓切口、創(chuàng)建安靜的休息環(huán)境、安慰患者、解釋病情、分散注意力、冷敷、熱散、理療、針刺等。

1.2.2.2 具體流程 所在床位的責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前1 d對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛及規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛宣教，包括概念、方法、意義等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的機(jī)制和作用。對(duì)于鎮(zhèn)痛泵的原理、效果、留置位置及藥物時(shí)間等也應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹。當(dāng)患者VAS評(píng)分小于或等于3分時(shí)，給予非藥物性護(hù)理干預(yù)，如轉(zhuǎn)移療法、音樂療法等心理護(hù)理[5]；當(dāng)VAS評(píng)分大于或等于4分時(shí)，給予規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛泵有效按壓的同時(shí)給予帕瑞昔布鈉40 mg肌肉注射，或氟比洛芬酯10 mL加入0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注，強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥。(1)心理護(hù)理：術(shù)前健康教育，對(duì)患者心理評(píng)估，安撫緊張情緒，并向患者詳細(xì)講述脛腓骨開放性骨折的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)情況、術(shù)后康復(fù)情況，并對(duì)不同患者進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，提高患者適應(yīng)手術(shù)的能力，打消顧慮。(2)術(shù)前及術(shù)中護(hù)理：患者入院后給予患肢抬高，0.5 h巡查病房1次，并及時(shí)觀察患者患處皮溫、顏色及其他變化，如有異常及時(shí)報(bào)告及處理。手術(shù)前做好必要的皮膚、胃腸道、血液、藥物及器材準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察患者的心電監(jiān)護(hù)、吸氧及保暖情況，并及時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行擴(kuò)容、輸血或搶救。(3)術(shù)后護(hù)理：將患肢抬高20°，及時(shí)觀察創(chuàng)口變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，密切觀察負(fù)壓引流情況，保持管道通暢，負(fù)壓值調(diào)整為60～80 kPa，可以維持高效引流，觀察并記錄引流液量及性質(zhì)，必要時(shí)通知醫(yī)師。觀察患者疼痛部位、性質(zhì)和時(shí)間，給予舒適體位調(diào)整，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛措施?；贾⒁獗Ｅ?，室溫應(yīng)保持在22～25 ℃，可以用烤燈進(jìn)行照射，溫度在33～35 ℃。肌瓣預(yù)防受壓，尤其是旋轉(zhuǎn)部位，保持局部血運(yùn)，若肌瓣顏色及溫度有變化、腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。應(yīng)防止取皮區(qū)感染，促進(jìn)植皮存活，有研究證實(shí)，脛腓骨開放性骨折植皮術(shù)后針孔感染的概率較大[6]，創(chuàng)口敷料應(yīng)保持干燥，隨時(shí)觀察敷料情況，植皮后患肢應(yīng)限制移動(dòng)，防止皮片移位。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 疼痛評(píng)分 采用VAS量表進(jìn)行評(píng)估。分值為0～10分，數(shù)值越大表示疼痛越劇烈，術(shù)后4、12、24 h分別進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 鎮(zhèn)痛不佳 當(dāng)VAS評(píng)分大于或等于4分時(shí)，鎮(zhèn)痛泵按壓兩次以上無法有效緩解，需要加用其他鎮(zhèn)痛藥物的情況，即為鎮(zhèn)痛不佳。

1.3.3 滿意度調(diào)查 制定鎮(zhèn)痛護(hù)理滿意度調(diào)查表，請(qǐng)患者針對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用百分制，91～100分為滿意，81～90分為基本滿意，≤80分為不滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評(píng)分比較 觀察組在術(shù)后4 h的疼痛評(píng)分為(2.34±1.67)分，術(shù)后12 h評(píng)分為(1.85±1.23)分，術(shù)后24 h評(píng)分為(1.37±1.21)分，術(shù)后3個(gè)時(shí)間段的評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

2.2 鎮(zhèn)痛不佳比較 兩組鎮(zhèn)痛不佳發(fā)生率比較，觀察組在術(shù)后4、12、24 h的鎮(zhèn)痛不佳發(fā)生率均比對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

2.3 滿意度調(diào)查比較 觀察組滿意度較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比分)

a:P<0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛不佳對(duì)比[n(%)]

表4 兩組患者滿意度調(diào)查對(duì)比[n(%)]

3 討 論

開放性脛腓骨骨折并骨外露患者的感染發(fā)生率高，臨床治療難度大，治療周期較長(zhǎng)，如何預(yù)防感染、修復(fù)創(chuàng)面、最大程度的恢復(fù)患肢功能是臨床治療的重點(diǎn)。除此之外，疼痛的護(hù)理管理對(duì)于患者的康復(fù)及治療期間的生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵[7]?；谝陨险J(rèn)識(shí)，開放性骨折還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床治療時(shí)不僅要制定正確的手術(shù)方案，圍術(shù)期的護(hù)理同樣重要，特別是對(duì)疼痛的管理，有效地改善患者疼痛，能夠使患者舒適地度過圍術(shù)期，對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后都有積極幫助。

近年來由于快速康復(fù)外科(ERAS)的迅速發(fā)展，基于ERAS理念的圍術(shù)期規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛模式也在臨床應(yīng)用較廣[8]。臨床證實(shí)規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛可以緩解患者術(shù)后精神壓力，縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，有利于患者預(yù)后[9]。陳國富等[10]對(duì)801例開腹手術(shù)患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理研究，發(fā)現(xiàn)觀察組的術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛不佳發(fā)生率較對(duì)照組低，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生也較低。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后4 h的疼痛評(píng)分為(2.34±1.67)分，術(shù)后12 h評(píng)分為(1.85±1.23)分，術(shù)后24 h評(píng)分為(1.37±1.21)分，術(shù)后3個(gè)時(shí)間段的評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)，術(shù)后4、12、24 h的鎮(zhèn)痛不佳發(fā)生率也比對(duì)照組低(P<0.05)，與方良玉等[11]研究一致。

規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛可以提高整體護(hù)理滿意度，其目的是規(guī)范護(hù)理人員評(píng)估及處理患者疼痛的流程，確?；颊呒皶r(shí)消除疼痛，或使疼痛減輕到患者能耐受的程度，提升疼痛護(hù)理管理服務(wù)品質(zhì)。宋君等[12]認(rèn)為按需給藥不能及時(shí)發(fā)揮藥物療效，鎮(zhèn)痛效果差，患者及家屬容易出現(xiàn)不理解情緒，對(duì)護(hù)理工作造成極大不便。規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛能夠超前啟動(dòng)鎮(zhèn)痛模式，對(duì)患者采取聯(lián)合用藥，可以幫助緩解患者及家屬情緒，同時(shí)達(dá)到良好鎮(zhèn)痛目的，可以明顯提高護(hù)理滿意度。本研究中觀察組的護(hù)理滿意度相較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。

綜上所述，規(guī)范化疼痛管理模式鎮(zhèn)痛能夠明顯降低下肢脛腓骨開放性骨折患者的疼痛評(píng)分，對(duì)患者疼痛有明顯緩解，能夠提高護(hù)理滿意度。

[1]成麗，喬鋒，楊惠娥，等．個(gè)體化定制3D打印外固定器治療脛骨骨折患者的護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2016，51(6)：659-662．

[2]嚴(yán)前琳，陳洪波．多元化護(hù)理康復(fù)鍛煉在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用效果分析[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(8)：946-949．

[3]胡蘭平，胡婧，鄧芳，等．VSD聯(lián)合肌瓣轉(zhuǎn)位加植皮治療脛骨開放性骨折并骨外露患者的護(hù)理體會(huì)[J]．中華顯微外科雜志，2016，39(4)：408-410．

[4]李綺，李雪松，吳映紅，等．青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定出院后依從性調(diào)查與護(hù)理延伸的價(jià)值[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(2)：243-244．

[5]潘迎春．規(guī)范化疼痛管理模式在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用的效果[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(7)：901-902,903．

[6]丁建紅，李義，劉慶萍．護(hù)理干預(yù)對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2014，34(1)：240-241．

[7]祝清蓉，祝應(yīng)平，毛云梅．創(chuàng)面負(fù)壓引流預(yù)防開放性骨折感染的護(hù)理[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(7)：1618-1619,1628．

[8]宗貝，劉天華，鄧?。晒谴致￠g骨折支架外固定術(shù)后針道感染的預(yù)防[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(11)：2783-2785．

[9]葉國強(qiáng)，傅國，戚劍．一期封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合雙蒂滑行皮瓣治療開放性脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損[J]．中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29(8)：955-958．

[10]陳國富，王威，梁軍波，等．外固定器聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)脛腓骨骨折患者術(shù)后感染的有效性評(píng)價(jià)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(1)：134-135,138．

[11]方良玉，唐碧云，陳潔，等.多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)開腹手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(9):807-809,813.

[12]宋君，劉春宏，王渝龍，等．心理干預(yù)在減輕 LASEK 患者術(shù)后疼痛中的護(hù)理實(shí)踐[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(7)：1001-1003．

張穎(1968-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床外科疼痛護(hù)理方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.049

R473.6

C

1671-8348(2017)24-3451-03

2017-03-08

2017-05-22)