結(jié)直腸癌PD-1/PD-L1阻斷治療的耐藥研究現(xiàn)狀

張童童 陳偉 于溯洋 趙士彭

結(jié)直腸癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，2018中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告認(rèn)為：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在所有惡性腫瘤中分別位居第3及第5位，并且發(fā)病率呈明顯上升趨勢。多數(shù)患者在就診時已屬于中晚期［1］。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者5年生存率不到12%［2］。

免疫治療（immunotherapy）是指調(diào)整機(jī)體的免疫狀態(tài)，以各種手段增強(qiáng)或抑制機(jī)體的免疫功能，從而達(dá)到治療疾病的目的。免疫治療有很多種方法。腫瘤的免疫治療是以藥物重新激活人體的免疫系統(tǒng)，識別并殺滅癌細(xì)胞和腫瘤組織。與傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療還有靶向治療不同的是，免疫治療針對的并不是腫瘤細(xì)胞和組織，而是自體的免疫系統(tǒng)。在腫瘤免疫應(yīng)答的過程中，T細(xì)胞是抗擊腫瘤最主要的效應(yīng)細(xì)胞，受到多種抑制性分子以及協(xié)同刺激分子共同調(diào)節(jié)，其中，抑制性分子稱為免疫檢查點(diǎn)［3］。細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA-4）、程序性死亡配體-1（programmed deathligand 1，PD-L1）、淋巴細(xì)胞激活蛋白3等都屬于抑制T細(xì)胞免疫的檢查點(diǎn)蛋白，他們調(diào)控著免疫識別以及免疫逃逸。腫瘤細(xì)胞可利用免疫檢查點(diǎn)來抑制T細(xì)胞的免疫攻擊［4］。

一、PD-1/PD-L1阻斷治療的機(jī)制

PD-L1是B7家族的成員之一，也是重要的協(xié)同刺激分子，由Pdcd1基因編碼，為一種單體糖蛋白，因此也叫B7-H1。PD-1是一種跨膜蛋白，主要在T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的細(xì)胞膜表面表達(dá)，為共抑制受體之一［5］。PD-1能與腫瘤表面的PD-L1結(jié)合從而抑制T細(xì)胞的免疫應(yīng)答。PD-1還有另一種配體PD-L2，也可表達(dá)于腫瘤細(xì)胞及組織中［6］。腫瘤微環(huán)境中，PD-1與PD-L2的結(jié)合親和力弱于PD-1與PD-L1的結(jié)合親和力。在健康人群中，PD-L1與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，抑制T細(xì)胞激活，是為了避免細(xì)胞過度激活而引起的自身免疫性疾病。目前研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1在卵巢癌、乳腺癌、肝癌、鱗狀細(xì)胞癌和肺癌等多種腫瘤組織和癌細(xì)胞內(nèi)高度表達(dá)［7］，癌細(xì)胞大量的配體PD-L1與T細(xì)胞表面的PD-1相結(jié)合，使T細(xì)胞無法識別，從而逃逸機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。癌癥患者腫瘤細(xì)胞上的PD-L1與T細(xì)胞上的PD1結(jié)合后，抑制了T細(xì)胞的增殖、分化，從而影響T細(xì)胞的活性，削弱T細(xì)胞的腫瘤免疫監(jiān)控作用，阻斷免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，導(dǎo)致腫瘤免疫耐受及逃逸［8-9］。

PD-L1/PD-1單抗類藥物可以特異性地阻斷PD-1和PDL1之間的結(jié)合，再次激活T細(xì)胞，恢復(fù)對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。因此，PD-1/PD-L1抑制劑可以增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤抗原的免疫應(yīng)答，從而呈現(xiàn)出抗腫瘤活性［10］。

二、PD-1/PD-L1阻斷治療用于結(jié)直腸癌治療的現(xiàn)狀

盡管我們在PD-L1/PD-1阻斷治療方面做了很多相關(guān)研究，但是，其在結(jié)直腸癌中的具體調(diào)控機(jī)制并沒有闡明。相比于非小細(xì)胞肺癌、惡性黑色素瘤等腫瘤，PD-L1/PD-1在結(jié)直腸癌中的表達(dá)相對較少。Nakazawa等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，健康人群的結(jié)腸上皮細(xì)胞可表達(dá)PD-L1/PD-1相對應(yīng)的信使RNA（Messenger RNA），但并未檢測到其細(xì)胞表面PD-L1/PD-1蛋白的表達(dá)。另有研究報(bào)道PD-L1在結(jié)直腸癌中比鄰近組織具有相對更高的表達(dá)率，但正常人體的結(jié)直腸組織中并未發(fā)現(xiàn)PD-L1蛋白的表達(dá)。很多研究顯示，結(jié)直腸癌中PD-L1表達(dá)水平與MSI類型相關(guān)。而微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（microsatellite instability high，MSI-H）結(jié)直腸癌中PD-L1和PD-1的表達(dá)水平高于微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）的結(jié)直腸癌［12-14］。

Shen等［15］研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1的高表達(dá)與CRC預(yù)后不良有密切關(guān)系，并且與CRC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期相關(guān)。Chae等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在CRC小鼠模型中，高表達(dá)PD-L1組的小鼠，其腫瘤體積和轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目明顯高于低表達(dá)PD-L1組。Li等［17］認(rèn)為，PD-1/PD-L1的高表達(dá)與CRC的預(yù)后相關(guān)，特別是對于錯配修復(fù)蛋白完整型結(jié)直腸癌（proficient mismatch repair colorectal cancer，pMMR-CRC）患者。Li等［17］還發(fā)現(xiàn)，高表達(dá)PD-L1的CRC患者，其總生存期和無進(jìn)展生存期明顯縮短，腫瘤分化程度更低，但與年齡、性別、腫瘤大小和分期、淋巴是否轉(zhuǎn)移等無關(guān)。提示PD-L1高表達(dá)可能是CRC預(yù)后不良的分子標(biāo)志物，也是臨床采用PD-1/PD-L1阻斷治療的依據(jù)。有研究顯示，1例結(jié)直腸癌患者接受納武單抗（Nivolumab，PD-1抑制劑）治療后，腫瘤持續(xù)緩解，而后經(jīng)Nivolumab單抗多次治療后達(dá)到完全緩解（持續(xù)時間＞3年）［18］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該患者為dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌。所以，目前認(rèn)為，抗PD-1治療的效果在dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌中可能更好。2017年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)Nivolumab、用于轉(zhuǎn)移性MSI-H型結(jié)直腸癌的治療。2020年，F(xiàn)DA又批準(zhǔn)帕博利珠單抗（Pembrolizumab，PD-1抑制劑）用于轉(zhuǎn)移性MSI-H型結(jié)直腸癌的治療。然而，并不是所有的dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌患者對PD-1/PD-L1阻斷治療均有應(yīng)答。并且，到目前為止，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療dMMR/MSI-L型結(jié)直腸癌無明顯效果，而此類患者卻在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中占絕大多數(shù)。

三、PD-1/PD-L1阻斷治療耐藥研究現(xiàn)狀

目前，PD-1/PD-L1阻斷治療已在多種惡性腫瘤中顯示出持續(xù)的生存效益，也一直是腫瘤治療的熱點(diǎn)［19］。然而，正如腫瘤細(xì)胞可以免疫逃逸一樣，腫瘤可能也會進(jìn)化，以抵抗PD-1/PD-L1的阻斷治療。臨床實(shí)踐表明，即便對于PD-L1高度敏感的腫瘤患者，50%以上的患者對PD-1/PDL1抑制劑治療并沒有應(yīng)答［20］。目前研究發(fā)現(xiàn)，PD-1/PD-L1阻斷治療在MSI-H型CRC中的效率只有30%～50%，有些患者在腫瘤被控制后，仍會出現(xiàn)疾病的再次進(jìn)展，也就是說，PD-1/PD-L1的阻斷治療存在耐藥問題。

PD-1/PD-L1阻斷治療的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，與患者的個體情況、遺傳因素以及既往治療都有關(guān)系，有研究指出PD-1/PD-L1阻斷治療的療效涉及多種因素，如腫瘤免疫原性、T細(xì)胞功能、PD-L1表達(dá)、腫瘤微環(huán)境等。為此，我們對結(jié)直腸癌患者使用PD-1/PD-L1阻斷治療產(chǎn)生免疫耐藥的可能相關(guān)機(jī)制綜述如下。

（一）腫瘤抗原的缺乏

腫瘤抗原是免疫系統(tǒng)識別癌細(xì)胞的靶點(diǎn)，是抗腫瘤的免疫應(yīng)答起點(diǎn)，這對于PD-1/PD-L1阻斷劑的抗腫瘤效果尤其重要。腫瘤抗原被抗原提呈細(xì)胞獲取并呈遞給T細(xì)胞，活化后的T細(xì)胞才能發(fā)揮殺滅腫瘤細(xì)胞作用。然而，腫瘤抗原的缺乏會顯著阻礙T細(xì)胞的識別能力，T細(xì)胞無法識別腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥。

Buckowitz等［21］研究表明，dMMR/MSI-H型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者的腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（tumor infiltration lymphocyte，TIL）具有低淋巴細(xì)胞聚集的克羅恩樣淋巴反應(yīng)，與較低的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Gryfe等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，dMMR/MSI-H型mCRC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。這都表明dMMR/MSI-H型CRC患者可能通過免疫監(jiān)視，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。而當(dāng)dMMR/MSI-H型CRC發(fā)生轉(zhuǎn)移時，該腫瘤細(xì)胞可能存在了一定程度的免疫逃避能力，考慮這些發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞比較缺乏腫瘤抗原［23］。

Rooney等［24］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤突變的抗原負(fù)荷對免疫治療的反應(yīng)呈正相關(guān)。比如，通常表現(xiàn)出較高腫瘤突變抗原負(fù)荷的結(jié)直腸癌中，PD-1的阻斷治療比其他類型的結(jié)直腸癌有更高的應(yīng)答率，并且生存期更長。Yarchoan等［25］分析了PD-1/PD-L1阻斷治療后，研究了各種惡性腫瘤相應(yīng)腫瘤突變抗原負(fù)荷和對PD-1/PD-L1抑制劑的客觀反應(yīng)率，結(jié)果表明，突變抗原負(fù)荷與客觀反應(yīng)率密切相關(guān)。

Grasso等［26］對179例結(jié)直腸癌腫瘤樣本的分子特征進(jìn)行研究，分析dMMR/MSI-H型mCRC患者的免疫逃逸機(jī)制。結(jié)果表明，與pMMR/MSS型mCRC相比，dMMR/MSI-H型mCRC有更高的基因突變率，腫瘤突變負(fù)荷更高。

大量文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤突變負(fù)荷越高，采用PD-1/PDL-1抑制劑治療的效果越好，這實(shí)際上反映了腫瘤突變能產(chǎn)生激發(fā)自身T細(xì)胞應(yīng)答的新抗原，當(dāng)PD-1/PD-L1阻斷治療去除免疫抑制后，機(jī)體免疫細(xì)胞就能有效識別新抗原，殺傷腫瘤細(xì)胞。而腫瘤抗原缺乏，會使PD-1/PDL-1抑制劑的治療失效，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥。

（二）T細(xì)胞功能障礙

PD-1/PD-L1阻斷治療是否有效，還依賴于T細(xì)胞的功能狀態(tài)，T細(xì)胞在免疫反應(yīng)過程中的任何受損都可導(dǎo)致PD-1/PD-L1阻斷治療的失敗。Ren等［27］研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞的識別、活化、浸潤、耗竭、趨化性等，是T細(xì)胞功能障礙的因素，直接導(dǎo)致免疫治療的耐藥。

T細(xì)胞活化是PD-1/PD-L1阻斷治療的關(guān)鍵之一。阻斷PD-1/PD-L1后，腫瘤細(xì)胞仍通過腫瘤免疫微環(huán)境表達(dá)其他免疫檢查點(diǎn)及其配體，來抵消PD-1/PD-L1阻斷治療的效果，激活額外的免疫抑制途徑［28］。例如，T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白-3（T cell immunoglobulinmucin 3，Tim-3）也是一種免疫檢查點(diǎn)受體。在腫瘤浸潤的淋巴細(xì)胞中，PD-1阻斷后可上調(diào)Tim-3的表達(dá)，同樣可以抑制T細(xì)胞活化，促使免疫逃逸，造成免疫治療耐藥［29］。

（三）腫瘤微環(huán)境

結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展是多因素的復(fù)雜過程，在此過程中，結(jié)直腸癌細(xì)胞與周圍環(huán)境構(gòu)成了特異性的腫瘤微環(huán)境，瘤細(xì)胞與腫瘤微環(huán)境相互作用、共同進(jìn)化，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。腫瘤微環(huán)境中有很多因素起抑制免疫功能的作用，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、IL-10、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、髓源抑制細(xì)胞以及相關(guān)的細(xì)胞因子等，均可影響PD-1/PD-L1的阻斷治療，導(dǎo)致耐藥［30］。在結(jié)直腸癌的腫瘤微環(huán)境中，腸道菌群微環(huán)境、缺氧微環(huán)境及炎癥微環(huán)境目前研究較多且認(rèn)可度較高。

1.腸道菌群微環(huán)境：腸道菌群微環(huán)境對多種腫瘤發(fā)生有重要作用［31］。人類腸道中有超過100萬億細(xì)菌，形成了復(fù)雜的菌群微環(huán)境，可以調(diào)節(jié)新陳代謝和免疫功能。

有研究發(fā)現(xiàn)核梭桿菌同時存在于結(jié)腸癌原發(fā)腫瘤和肝臟轉(zhuǎn)移灶中，其存在與預(yù)后差有明顯相關(guān)性［32］。Viaud等［33］通過小鼠的結(jié)腸癌模型進(jìn)行的研究結(jié)果表明，腫瘤內(nèi)細(xì)菌的代謝功能可能是導(dǎo)致抗腫瘤耐藥的原因。Sivan等［34］研究發(fā)現(xiàn)，某些腸道菌群能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，并促進(jìn)PD-1/PD-L1的阻斷治療的效果。Routy研究表明，基因完全相同的兩組腫瘤模型小鼠，在移植不同來源的菌群后，對PD-1/PD-L1的阻斷治療產(chǎn)生了不同的反應(yīng)，直接攝入雙歧桿菌后，可以刺激腫瘤內(nèi)的抗原提呈細(xì)胞，從而增加腫瘤對PD-1/PD-L1的阻斷治療的反應(yīng)［33］。

以上研究表明，腸道微生物群可能是結(jié)直腸癌免疫治療應(yīng)答的一個潛在因素。腸道菌群紊亂可促使腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，導(dǎo)致免疫治療耐藥。

2.缺氧微環(huán)境：組織缺氧可影響腫瘤代謝、血管生成，也是促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的重要微環(huán)境因素之一。缺氧或氧利用率降低是腫瘤微環(huán)境的共同特征，會促成一系列相關(guān)缺氧信號蛋白的表達(dá)并使基因轉(zhuǎn)錄發(fā)生改變，從而促進(jìn)腫瘤發(fā)生和進(jìn)展［35］。缺氧微環(huán)境為腫瘤細(xì)胞生長所必需，而缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia inducible factor，HIF）發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

Tang等［36］研究了71例結(jié)直腸腫瘤患者，其中結(jié)直腸癌62例，大腸腺瘤9例，用免疫組化和原位雜交方法分析了缺氧誘導(dǎo)因子（Hypoxia inducible factor，HIF-lα）和血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）蛋白的表達(dá)，VEGF是一種促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生、新血管形成的生長因子，在結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展中有重要的作用，腫瘤組織大量合成VEGF來刺激腫瘤血管的生成，以維持結(jié)直腸癌異常迅速的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移［37］。結(jié)果顯示HIF-lα與VEGF表達(dá)呈正相關(guān)，并且在腺瘤和結(jié)直腸癌中的表達(dá)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在Dukes C期、D期腫瘤組織中，HIF-lα和VEGF的表達(dá)水平明顯高于Dukes A期、B期。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌中抑癌基因表達(dá)的降低或丟失，往往伴隨著HIF-lα的表達(dá)上調(diào)。Tang等［36］研究還顯示，在缺氧條件下，癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer associated fibroblasts，CAFs）通過轉(zhuǎn)化生長因子和HIF-lα的協(xié)同作用，可誘導(dǎo)結(jié)直腸癌的免疫治療耐藥。

3.炎癥微環(huán)境：炎癥微環(huán)境是組成腫瘤微環(huán)境的重要部分，與腫瘤的發(fā)生與發(fā)展有密切關(guān)系。炎癥環(huán)境中，存在由免疫細(xì)胞和其他細(xì)胞反復(fù)分泌的活性氧和生長因子，長期的炎性刺激會促使組織中的正常細(xì)胞向惡性細(xì)胞轉(zhuǎn)化。慢性炎癥主要以免疫細(xì)胞浸潤（包括單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞），組織破壞，纖維化和血管生成等為主要特征［38］。有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性暴露于腫瘤抗原和炎癥環(huán)境中，T細(xì)胞抑制性受體激活，效應(yīng)因子缺失，致使其殺傷腫瘤細(xì)胞功能受損，從而形成抑制性的免疫微環(huán)境［39］。在腫瘤晚期，炎癥反應(yīng)的相關(guān)因子的表達(dá)增加可促進(jìn)腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。近年研究表明，炎癥反應(yīng)相關(guān)因子與結(jié)直腸癌發(fā)生與發(fā)展關(guān)系密切，相互影響，相互促進(jìn)。這些細(xì)胞因子可通過調(diào)節(jié)各信號通路，干擾T細(xì)胞活性，協(xié)助腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，影響結(jié)直腸癌的發(fā)生與發(fā)展。

4.轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）：TGF-β常常通過激活和促進(jìn)血管生成和轉(zhuǎn)移、腫瘤免疫抑制、腫瘤上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）等多種途徑促進(jìn)腫瘤的發(fā)生［40］。TGF-β通常在腫瘤微環(huán)境中可通過促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）抑制CD8+T細(xì)胞及TH1細(xì)胞的增殖來抑制免疫應(yīng)答，參與免疫逃逸［41］。而且，TGF-β信號通路可通過調(diào)節(jié)多種轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，促進(jìn)間質(zhì)蛋白的表達(dá)和誘導(dǎo)EMT的發(fā)生［42］。這些改變都使正常細(xì)胞極性和細(xì)胞間接觸喪失，使腫瘤細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中獲得遷徙、浸潤的能力，減弱腫瘤對PD-1/PD-L1的阻斷治療的反應(yīng)。

四、聯(lián)合用藥應(yīng)對PD-1/PD-L1阻斷治療耐藥

盡管目前認(rèn)為，只有dMMR/MSI-H型mCRC患者能從PD-1/PD-L1阻斷治療中獲益，仍有一部分患者應(yīng)用PD-1/PD-L1阻斷治療一段時間后產(chǎn)生耐藥。針對患者耐藥現(xiàn)狀，很多專家學(xué)者進(jìn)行了各種方向的探索，破壞腫瘤的療法，譬如說化療、放療和靶向治療，治療的同時釋放腫瘤抗原.是免疫治療和其他療法相結(jié)合的最直接的策略。這些標(biāo)準(zhǔn)療法并沒有像曾經(jīng)擔(dān)心的那樣削弱免疫反應(yīng)，反而還能增強(qiáng)免疫應(yīng)答。所以，一些學(xué)者開始研究免疫治療與放療、化療、靶向治療聯(lián)合應(yīng)用，甚至兩種免疫阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用，以期待能減少免疫治療耐藥，提高治療效果，延長患者生存時間。

1.聯(lián)合化療：傳統(tǒng)的化學(xué)療法，可以通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞免疫原性死亡（immunogenic cell death，ICD）。可以很好地配合免疫治療，增加腫瘤細(xì)胞免疫原性，從而逆轉(zhuǎn)免疫耐藥。另外，髓源性抑制細(xì)胞（myeloid—derived suppressor cells，MDSCs）可以通過抑制CD8+T淋巴細(xì)胞的增殖和激活來實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。經(jīng)典化療藥氟尿嘧啶在臨床前模型中被發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)MDSCs的細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)了T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)［43］。Pembrolizumab為美國FDA批準(zhǔn)的抗PD-1制劑，用于dMMR/MSI-H型mCRC的治療。雖然療效較好，但其具有一定的毒副作用和耐藥性等問題，限制了進(jìn)一步的臨床應(yīng)用。因此，有學(xué)者提出聯(lián)合化療藥物的治療方案。傳統(tǒng)化療藥物如5-氟尿嘧啶和奧沙利鉑被認(rèn)為具有加強(qiáng)患者免疫系統(tǒng)的功能，可以促進(jìn)腫瘤抗原表達(dá)。Limagne等［44］2016年研究了轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者25名，全部接受FOLFOX化療方案聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑治療后，15名患者血液樣本中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（T regulatory cells，Treg）減少，并且可以發(fā)現(xiàn)，髓樣抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cell，MDSC）和促炎性輔助性T細(xì)胞（Th17）的數(shù)量明顯增多，考慮FOLFOX化療方案可能對PD-1/PD-L1軸形成強(qiáng)大的抑制作用，從而與PD-1/PD-L1抑制劑產(chǎn)生協(xié)同作用。另有一項(xiàng)研究［45］在30例不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌患者中評估了PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合奧沙利鉑-氟尿嘧啶-亞葉酸鈣方案（mFOLFOX6方案）治療的作用，結(jié)果顯示8周時的患者疾病穩(wěn)定率為100%，24周時的總緩解率為53%。

2.聯(lián)合放療：放射線殺傷腫瘤細(xì)胞后可釋放出腫瘤相關(guān)抗原，有助于刺激機(jī)體免疫應(yīng)答，從而產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)。雖然局部放療不會使身體其他部位直接受益，卻可能誘導(dǎo)全身性的免疫反應(yīng)（遠(yuǎn)隔效應(yīng)），從理論上與PD-1/PD-L1抑制劑可產(chǎn)生協(xié)同作用［46］。一項(xiàng)美國麻省總醫(yī)院的Ⅱ期研究［47］對放療聯(lián)合PD-1抑制劑治療進(jìn)行了評估，40例經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，接受Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療的患者，第2個周期加用病灶8 Gy放療（隔天1次，共3次），直至疾病進(jìn)展，至評估時，4例患者達(dá)到客觀緩解（ORR：15%），而達(dá)到完全緩解的患者生產(chǎn)時間較長，中位OS為15.8個月。雖然該實(shí)驗(yàn)患者大多為MSS型，但也從一個側(cè)面給予了我們應(yīng)對免疫治療耐藥的新思路。

3.聯(lián)合靶向治療：Zelenay團(tuán)隊(duì)［48］研究表明，在小鼠的大腸癌模型中，抗VEGF聯(lián)合免疫治療能夠改善機(jī)體免疫抑制狀態(tài)?？筕EGF可以增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)運(yùn)功能，多次激活效應(yīng)T細(xì)胞，抑制Treg細(xì)胞的聚集，而且，通過腫瘤內(nèi)血管內(nèi)皮正?；?，提高CD8+T細(xì)胞向腫瘤內(nèi)部的浸潤程度，提高PD-1阻斷治療的敏感性。近期Fukkuoka等［49］在直腸癌免疫治療相關(guān)研究中，應(yīng)用小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）瑞戈非尼和Nivolumab單抗的研究得出了讓人歡欣的結(jié)果。瑞戈非尼作用機(jī)制為強(qiáng)效抗血管生成，同時也是致癌激酶抑制劑，不僅可阻斷VEGF受體，還可減少腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞等免疫抑制細(xì)胞的數(shù)量，因此理論上可與PD-1/PD-L1協(xié)同發(fā)揮抗腫瘤作用。該研究評估了Nivolumab單抗聯(lián)合瑞戈非尼對晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和胃癌患者的效果。其中25例結(jié)直腸癌患者ORR為36%，8例獲得客觀緩解。全部結(jié)直腸癌患者的中位PFS為7.9個月。并且，瑞戈非尼和Nivolumab單抗聯(lián)合方案的安全性較高，不良反應(yīng)較少，并可管理。

4.免疫聯(lián)合治療：在人體的免疫系統(tǒng)中，CTLA-4通路的作用是在淋巴和組織中，通過下調(diào)T細(xì)胞激活水平并抑制樹突狀細(xì)胞激活導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸；阻斷CTLA-4信號，可增加T細(xì)胞多樣性，并促進(jìn)抗原遞呈，同時促進(jìn)T細(xì)胞浸潤，重塑免疫記憶，與PD-1抗體無交叉耐藥。因此，同時阻斷這兩條通路，理論上可以發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)［50］。Overman等［51］研究了119例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，均為dMMR/MSI-H型經(jīng)一線標(biāo)準(zhǔn)治療失敗患者。應(yīng)用Nivolumab 3 mg/kg聯(lián)合ipilimumab 1 mg/kg，每3周進(jìn)行一次治療?；颊叩目傮wORR達(dá)到55%，其中3%（4例）完全緩解。后續(xù)延長隨訪（隨訪中位時間：25.4個月）顯示，ORR為58%，完全緩解率達(dá)6%［52］。Chalabi等［53］的研究也展示了免疫聯(lián)合治療方案用于dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌患者的有效性和安全性。在Ⅱ期NICHE研究中，35例結(jié)直腸癌患者（15例pMMR，20例dMMR）接受了ipilimumab單抗聯(lián)合Nivolumab單抗治療，并且患者均在6周內(nèi)實(shí)施手術(shù)，結(jié)果顯示，聯(lián)合免疫治療方案安全性良好，未致手術(shù)延遲。所有dMMR型患者均達(dá)到了病理學(xué)緩解，其中12例達(dá)到完全病理學(xué)緩解，19例患者達(dá)到主要病理學(xué)緩解（major pathological response，MPR）（殘留活性癌細(xì)胞≤10%）治療后，患者T細(xì)胞浸潤水平均明顯升高。這項(xiàng)評估對dMMR型結(jié)直腸癌患者的治療模式值得在更多研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

5.M7824治療：M7824是一種雙功能抗體-配體捕獲融合蛋白，其一端結(jié)合抗PD-L1抗體，另一端融合TGF-β受體Ⅱ。通過拮抗PD-L1及TGF-β兩種信號通路，來達(dá)到抗腫瘤效果。Lan等［54］發(fā)現(xiàn)，荷瘤小鼠體內(nèi)的M7824可促進(jìn)CD8+T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞的增殖、浸潤，并促使樹突狀細(xì)胞在腫瘤部位聚集成長。Terabe等［55］發(fā)現(xiàn)，接種了EMT細(xì)胞的移植瘤模型小鼠，聯(lián)合應(yīng)用TGF-β抑制劑和PD-L1抑制劑可重塑腫瘤基質(zhì)微環(huán)境，提高對PD-L1抑制劑耐藥的小鼠的療效，促進(jìn)腫瘤消退。Strauss等［56］對19例晚期實(shí)體瘤患者，進(jìn)行M7824治療后，1例完全緩解，2例部分緩解，1例接近部分緩解，2例長期穩(wěn)定。這是一個M7824可應(yīng)用于臨床的積極信號，而對于PD-1/PD-L1阻斷治療耐藥的結(jié)直腸癌患者，M7824是一個令人充滿期待的治療方法。

五、結(jié)語與展望

2018年，PD-1的發(fā)現(xiàn)者，美國德州大學(xué)安德森癌癥中心的詹姆斯·P·艾利森（James P.Allison James P allision）和日本免疫學(xué)家本庶佑獲得諾貝爾生理學(xué)獎，證明PD-1/PD-L1阻斷治療在癌癥的治療中占有重要地位，但目前只有少數(shù)結(jié)直腸癌患者對PD-1/PD-L1阻斷治療表現(xiàn)出積極的反應(yīng)。由于對治療耐藥機(jī)制的理解仍然模糊，只有少數(shù)治療方案可供這些患者使用。目前，探明耐藥性的決定因素對于加速改善結(jié)直腸癌癥患者的生存結(jié)果和制定更好的治療方案具有重要意義。與其他治療方法聯(lián)合使用，譬如與放療、化療、靶向甚至兩種免疫阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用，或可減少免疫治療耐藥，提高治療效果，延長患者生存時間。但同時不可避免要面對聯(lián)合治療帶來的毒性作用的疊加。在接下來的研究中，需要基礎(chǔ)研究人員和臨床醫(yī)生共同努力，以應(yīng)對PD-1/PD-L1阻斷治療在結(jié)直腸癌免疫治療中的耐藥問題。