NOSESⅡ式與常規(guī)腹腔鏡中位直腸癌根治術(shù)療效對比

姜浩 郁雷 陳瑞 張浩 盛祥宗 管子龍 姜巍 高峰

直腸癌（rectal cancer，RC）是一種常見的消化道惡性腫瘤，結(jié)直腸癌在西方國家中是由于癌癥導(dǎo)致死亡的第二大主要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2020）估計，2020年，全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例193.16萬，死亡病例93.52萬，新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)分別位于所有惡性腫瘤的第三位和第二位。預(yù)計我國2020年新發(fā)結(jié)直腸癌占所有惡性腫瘤的12.2%，已躍居癌癥發(fā)病譜第2位［1］。結(jié)直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷并及時進行醫(yī)學(xué)干預(yù)將是未來治療結(jié)直腸癌、降低手術(shù)對患者打擊、控制病死率的關(guān)鍵一環(huán)。當今中國尚處于生活水平飛速發(fā)展的階段，國民對于疾病早期診斷、治療的意識無法達到發(fā)達國家水平，但是，富有遠見的外科醫(yī)生已經(jīng)預(yù)見了外科手術(shù)的發(fā)展方向并將其微創(chuàng)、精準的外科理念帶到了臨床工作中。

經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）發(fā)展至今以其術(shù)后美觀效果好、疼痛感輕、早起下床活動等顯著優(yōu)勢收獲了大批外科醫(yī)生的認可，在國內(nèi)外開展甚多［2］。但是，隨著NOSES手術(shù)受到越來越多的關(guān)注，醫(yī)學(xué)界不乏有z針對術(shù)中無菌、無瘤操作、術(shù)后肛門或陰道功能受損等方面的質(zhì)疑產(chǎn)生，原則上距齒狀線5 cm以內(nèi)腫瘤采取腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸永久性造口術(shù)，由于不存在腸道吻合，故理論上不會發(fā)生吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥；而高位直腸癌由于其腫瘤位置較高可用腸管長度足夠，吻合口牽張力較小，且血供相對豐富等原因，亦較少出現(xiàn)吻合口漏等不良事件。即臨床上吻合口漏等并發(fā)癥往往出現(xiàn)在中位直腸癌根治術(shù)后，因此中位直腸癌的治療效果一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生高度關(guān)注的問題。NOSESⅡ式采用經(jīng)直腸拉出切除標本的標本取出方式，其手術(shù)過程中需在腹腔內(nèi)剖開腸管并將腫瘤所在區(qū)段腸管拖出肛門切除，手術(shù)療效與風(fēng)險尤其受到廣大學(xué)者的關(guān)注［3］。

因此本研究回顧性分析接受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)和接受NOSESⅡ式手術(shù)的兩組中位直腸癌患者的臨床資料，探討兩種手術(shù)方式的術(shù)后效果差異，對比論證兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢與不足，并提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取2013年8月至2018年11月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科收治的中位直腸癌患者，共計141例。本研究中對腫瘤位置的劃分標準為：發(fā)生于距離齒狀線5 cm～10 cm，病理診斷為惡性腫瘤，即中位直腸癌。根據(jù)患者所接受手術(shù)方式將患者分為：腹部無輔助切口手術(shù)組（NOSESⅡ式組），共計55例；常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組（常規(guī)腹腔鏡組），共計86例。對患者一般資料采用傾向性評分匹配法對141例病例進行傾向性匹配，并對成功配對的94例（47對）病例的術(shù)中及術(shù)后資料進行分析。本研究獲得了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準。本研究所有的研究對象的信息采集及實驗入組均在研究對象或其監(jiān)護人知情同意后開始，并簽署知情同意書。

二、入組及排除標準

1.入組標準：（1）臨床診斷為原發(fā)性直腸癌，符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》相關(guān)診斷標準，并通過病理學(xué)檢查明確診斷［4］；（2）腫瘤位于距離齒狀線5 cm～10 cm處，即中位直腸癌患者；（3）直腸癌臨床分期為I～Ⅲ期；（4）于本中心進行原發(fā)灶切除根治性手術(shù)并采用腹腔鏡輔助的方式進行；（5）BMI＜30 kg/m2；（6）腫瘤大?。?.5 cm［5］；（7）患者年齡在18～80歲之間；（8）腫瘤T分期為T3期及以下；（9）隨訪時間至少＞1年。

2.排除標準：（1）臨床診斷為轉(zhuǎn)移性直腸癌或多原發(fā)癌；（2）既往由于非腫瘤因素進行過結(jié)直腸切除手術(shù)者；（3）因出血、穿孔或梗阻等行急診手術(shù)或進行姑息性治療的患者；（4）術(shù)前行新輔助放化療者；（5）失訪者或臨床信息不完善者。

三、手術(shù)方法

常規(guī)腹腔鏡手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，取截石位，建立氣腹，并將壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍上操作孔探查腹盆腔。超聲刀分離腸系膜下動靜脈并清掃相關(guān)淋巴結(jié)，游離腫瘤所在部分直腸，裸化腸壁；以腔鏡下直線切割器于腫瘤下方2 cm切斷閉合直腸；取下腹部切口約8 cm，將近段直腸提出體外切斷送病理，并將吻合器抵釘座置入近切端；將其還納回腹腔重新建立氣腹；擴肛后經(jīng)肛門插入吻合器與抵釘座連接，行腹腔鏡直視下直腸-乙狀結(jié)腸端端吻合；檢查吻合口，重建盆底，放置引流管，解除氣腹，關(guān)閉腹壁戳孔及輔助切口完成手術(shù)。NOSESⅡ式是指腹部無輔助切口經(jīng)直腸拉出切除標本的腹腔鏡中位直腸癌根治術(shù)，其在腹腔鏡操作部分與常規(guī)并無本質(zhì)差異，而在標本取出方式上，借助腹腔鏡在腹腔內(nèi)完成標本的游離，并于預(yù)切割吻合處切斷閉合腫瘤近端腸管，消毒切割處腸管；術(shù)者用超聲刀在腫瘤下方約2 cm，腸腔內(nèi)紗布團指引下橫行切開腸管，碘伏紗團消毒后經(jīng)肛取出；隨后經(jīng)戳卡孔置入無菌塑料保護套進入腹腔，將保護套一端經(jīng)肛門拉出體外，將近段直腸斷端經(jīng)由保護套，用卵圓鉗拖出體外并于預(yù)切割處切斷，移除直腸標本送病理，近端乙狀結(jié)腸荷包縫合置入抵釘座；沖洗消毒后送回腹腔，并注入碘伏鹽水沖洗；以直線切割閉合器閉合下段直腸殘端；經(jīng)肛門以環(huán)形吻合器，完成直腸-乙狀結(jié)腸端-端吻合；檢查吻合口，重建盆底腹膜，放置腹腔引流管；解除氣腹，關(guān)閉腹壁戳孔完成手術(shù)［6］。

四、患者臨床資料收集

對所有入組的患者進行臨床資料收集，包括：患者基本信息、患者術(shù)前信息、患者術(shù)后信息、患者病理信息。其中患者術(shù)前基本信息包括：患者年齡、性別、身高、體重、美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分。術(shù)中及術(shù)后信息包括：圍手術(shù)期指標、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物超過2天以及需要額外使用鎮(zhèn)痛針劑的情況、術(shù)后第一、三、五日VAS評分，采用自制VAS評分標尺（0～10分），0分代表無疼痛，10分代表劇痛［7］、術(shù)后患者實際進食時間、對術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后3個月肛門失禁Wexner評分，包括干便、稀便、肛內(nèi)氣體、需要襯墊、生活方式改變5個方面，總分0～20分，評分越高表示肛門功能越差，以及術(shù)后生存死亡情況。病理信息包括切緣陽性率、病理組織學(xué)分型、分化程度、淋巴結(jié)檢出數(shù)量等。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究使用軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示，組間對比采用卡方檢驗。對納入數(shù)據(jù)進行傾向性評分匹配（PSM）去除混雜因素，對于符合正態(tài)分布的計量資料使用均值±標準差（±s）表示，組間對比使用t檢驗的方法。對于不符合正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)進行表示，組間對比使用非參數(shù)秩和檢驗的方法。組間OS與DFS對比采用Kaplan-Meier法，生存曲線采用log-rank檢驗計算并繪制成圖。本研究中P＜0.05被認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

本研究共納入RC患者141例，均由同一團隊進行直腸癌根治術(shù)，并根據(jù)手術(shù)方式劃分為腹部無輔助切口手術(shù)組（NOSESⅡ式組）55例，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組（常規(guī)腹腔鏡組）86例，采用傾向評分匹配（PSM）方法對患者一般資料進行1：1的匹配。PSM后，47對病例成功配對（卡鉗值為0.2），兩組數(shù)據(jù)術(shù)前信息比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1）。由此對術(shù)中及術(shù)后資料進行更進一步的組間分析。

表1 患者一般資料［例（%）］

二、患者術(shù)中及術(shù)后信息對比

在手術(shù)信息方面，兩組在手術(shù)時長、術(shù)中失血量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而NOSESⅡ式組術(shù)后排氣時間明顯短于常規(guī)腹腔鏡組［38（2～324）hvs.48（10～148）h，t=-2.639，P=0.008］，術(shù)后進食時間明顯短于常規(guī)腹腔鏡組［59（18～348）hvs.84（24～408）h，t=-3.330，P=0.001］，在術(shù)后住院時長上，NOSESⅡ式組術(shù)后中位住院時長12（6～18）d，常規(guī)腹腔鏡組術(shù)后中位住院時長為12（9～30）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.460，P=0.025），（見表2）。

表2 患者術(shù)后信息組間比較［例（%）］

在病理檢出及術(shù)后信息方面，兩組患者術(shù)后在腫瘤分化程度、病理分型、淋巴結(jié)檢出數(shù)量及術(shù)后3月肛門功能評分上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后總并發(fā)癥方面，NOSESⅡ式組共發(fā)生3例，顯著少于常規(guī)腹腔鏡組10例，（其中6例與腹壁切口相關(guān)）（t=6.085，P=0.036）。除吻合口漏患者外，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、腹痛、腹脹或明顯腹膜炎體征，伴白細胞和/或中性粒細胞比例明顯升高或腹腔引流液經(jīng)細菌培養(yǎng)、鑒定顯示結(jié)果為陽性；影像學(xué)檢查或再次手術(shù)證實腹腔內(nèi)感染的情況；在術(shù)后第一、三、五日疼痛評分（VAS評分）及術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物的使用方面，NOSESⅡ式組亦明顯優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組（P＜0.001）。

三、患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

兩組數(shù)據(jù)分別納入47例患者，經(jīng)過術(shù)后對患者隨訪，共9例患者在隨訪期間發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其中NOSESⅡ式組5例，常規(guī)腹腔鏡組4例，NOSESⅡ式組未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)患者。（見表3）。

表3 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

四、生存分析

根據(jù)隨訪結(jié)果，本研究中，兩組間平均隨訪時間分別為：NOSESⅡ式組49.50個月，腹腔鏡組49.87個月。中位隨訪時間均為50個月。NOSESⅡ式組DFS的中位時間為48個月，常規(guī)腹腔鏡組DFS中位時間為44個月；NOSESⅡ式組OS的中位時間為48個月，常規(guī)腹腔鏡組OS中位時間為46個月。兩組患者術(shù)后1年、3年、5年無病生存率及總生存率接近（見表4）。兩組生存曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此，在本研究中，兩種手術(shù)方式在影響患者術(shù)后生存方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（見圖1、2）。

表4 術(shù)后生存分析統(tǒng)計

圖1 兩組無病生存時間對比

圖2 兩組總生存時間對比

討 論

本研究共納入中位直腸癌患者病歷共141例，并將其分為腹腔鏡手術(shù)組，共86例；腹部無輔助切口手術(shù)組（NOSEⅡ式組），共55例，采用PSM的統(tǒng)計學(xué)方法去除兩組數(shù)據(jù)中的混雜因素，使結(jié)果更加具有說服力。PSM之后47對數(shù)據(jù)達到了基本匹配，兩組數(shù)據(jù)在性別、年齡、BMI、ASA評分、腫瘤大小、T分期、N分期、CEA等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

隨著認識的逐漸加深，直腸癌的治療理念也進入到了放化療結(jié)合免疫治療的新紀元，但手術(shù)切除仍然是最主要的治療手段。20世紀以來，腹腔鏡技術(shù)快速興起，微創(chuàng)很快成為了醫(yī)生和患者的共同訴求，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為大部分地區(qū)直腸癌手術(shù)的常規(guī)，有了腹腔鏡技術(shù)與器械的強大依托加之外科醫(yī)生追求卓越的努力下，腹部無輔助切口的NOSES手術(shù)橫空出世，NOSES手術(shù)憑借其微創(chuàng)“無疤”、疼痛感輕等明顯的優(yōu)勢，短短數(shù)年便在國內(nèi)外獲得了廣泛的關(guān)注和開展。但NOSES手術(shù)尚處于發(fā)展推廣階段，缺乏大樣本、多中心的對照實驗來探究NOSES手術(shù)的安全性、可行性以及其相比較于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的潛在優(yōu)勢。

目前，關(guān)于NOSES的爭議則主要集中在術(shù)中是否能夠真正做到無菌、無瘤的原則以及損傷效益比問題，即在追求“無疤”手術(shù)的同時自然腔道功能是否受損［8］，尤其經(jīng)直腸拖出切除標本的NOSESⅡ式，在腹腔內(nèi)完成腫瘤所在區(qū)段腸管的游離和裸化后經(jīng)肛門拖出切除，在這一過程中需要打開腸管將腫瘤標本取出且增加了腫瘤與其他正常組織的接觸并對腫瘤造成一定程度的擠壓，理論上確實存在腸管內(nèi)容物進入腹腔和腫瘤細胞外溢的可能，除規(guī)范操作、密切配合外，合理地篩選患者、使用保護套和標本袋等也可有效避免這一問題。在本研究所納入病例中，除術(shù)后吻合口漏患者外并未出現(xiàn)腹腔感染及腹腔內(nèi)短期種植轉(zhuǎn)移患者，這也符合相關(guān)文獻報道，腹部無輔助切口的NOSES手術(shù)的腹腔積液細菌培養(yǎng)及脫落細胞學(xué)檢查與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并無顯著差異［9］。

至于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)情況，本研究中對所有患者術(shù)后肛門功能進行了隨訪，采用Wexner評分系統(tǒng)對患者肛門功能進行評價，并對術(shù)后3個月兩組患者肛門功能評價得分進行比對，結(jié)果顯示兩組患者均沒有出現(xiàn)肛門功能嚴重受損情況，這可能歸功于嚴格的把控術(shù)式入選指征、合理的術(shù)前評估以及術(shù)中擴肛手法輕柔，避免暴力拖拽等，肛門功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明只要掌握正確規(guī)范方法，經(jīng)直腸拖出切除標本的NOSESⅡ式手術(shù)導(dǎo)致的肛門括約肌損傷，其程度與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相當。

此外，在本研究中，由于NOSES手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)組在腹腔內(nèi)操作項目更多，操作更加精細等原因，NOSESⅡ式組手術(shù)時長略長于腹腔鏡手術(shù)組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)中出血量方面并沒有明顯差異。而在術(shù)后的排氣、進食和住院時程方面，NOSESⅡ式組則體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。這與NOSES手術(shù)腹部無輔助切口患者術(shù)后疼痛感覺更輕，可以早期下床活動有關(guān)。胃腸道功能快速恢復(fù)也迎合了加速康復(fù)外科的理念［10］。本研究中統(tǒng)計了兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，總結(jié)了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用超過2天以及需要額外使用鎮(zhèn)痛針劑的情況，發(fā)現(xiàn)NOSESⅡ式組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用方面明顯少于腹腔鏡組（P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，NOSESⅡ式組共3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括2例吻合口漏和1例吻合口出血，腹腔鏡組則共發(fā)生10例并發(fā)癥，其中包括1例吻合口漏、1例吻合口出血、6例腹部切口感染相關(guān)并發(fā)癥（包括切口皮下出血3例、切口感染2例、切口延遲愈合1例）、1例尿潴留和1例下肢靜脈血栓形成，可見NOSES手術(shù)因其無腹部的輔助切口明顯減少了切口及臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（P＜0.05）。在這一方面，NOSESⅡ式組腹壁無輔助切口，術(shù)后VAS評分較低，腹壁外觀滿意，促進了術(shù)后早期活動，進而促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后進食時間明顯加快，住院時間縮短。兩組患者的吻合口相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是因為NOSESⅡ式組與腹腔鏡組在游離、裸化包括吻合方式上并無本質(zhì)區(qū)別，都是通過吻合器在腹腔內(nèi)完成；NOSESⅡ式組的優(yōu)勢體現(xiàn)在切口和臥床相關(guān)并發(fā)癥上，顯然，NOSESⅡ式組避免了腹部切口，自然不存在切口感染、出血以及切口疝等不良事件的問題。術(shù)后尿潴留和靜脈血栓的形成可能與患者術(shù)后早期下床活動受限直接相關(guān)。可見，直腸癌術(shù)后患者早期擺脫臥床，不僅可以加速腸道功能恢復(fù)，縮短總住院時程，也可以在很大程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在對術(shù)后病理標本數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)數(shù)據(jù)在腫瘤大小、腫瘤分期、分級、病理類型以及淋巴結(jié)檢出數(shù)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也就是說腹部無輔助切口的NOSES手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在切除效果上相似（P＞0.05）。此外，兩組手術(shù)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移例數(shù)相近，其中NOSESⅡ式組5例，腹腔鏡組4例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間術(shù)后1、3、5年DFS、OS差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但結(jié)果有待更大樣本量，更長隨訪時間，以及更多中心數(shù)據(jù)的進一步驗證。

本研究尚存在一些局限性，屬于單中心、小樣本實驗，納入研究的實驗對象例數(shù)不夠充足。NOSES手術(shù)的長期療效、適應(yīng)證的嚴格定義以及廣泛的臨床推廣還需要高質(zhì)量的隨機對照試驗來進一步驗證。

總之，腹腔鏡下腹部無輔助切口的經(jīng)肛門拖出切除標本的中位直腸癌根治術(shù)不僅避免了腹部長約8 cm的手術(shù)切口，而且明顯減輕了術(shù)后的不適感，加快術(shù)后下床活動時間，加速胃腸功能恢復(fù)與早期進食，在術(shù)后并發(fā)癥方面也明顯優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，切口相關(guān)和臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生頻率明顯降低，進而更加縮短術(shù)后住院時程。此外，在本研究中，NOSESⅡ式手術(shù)并不增加腹腔感染與種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險同時對自然腔道（肛門）損傷與腹腔鏡手術(shù)無明顯差異，術(shù)后的無病生存期和總生存期也與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相近。故NOSESⅡ式手術(shù)應(yīng)用于中位直腸癌中相比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，安全可行、適用于臨床廣泛推廣。