腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的研究進(jìn)展

丘岳總

（玉林市第二人民醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

一項流行病學(xué)報告表明[1]，中國膽總管結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)10%～15%，疾病好發(fā)于秋冬季，且近年來呈現(xiàn)上升趨勢與年輕化發(fā)病走向，30～50歲為疾病的高發(fā)年齡。膽總管結(jié)石多數(shù)以膽色素結(jié)石為主，好發(fā)于膽總管下段，有原發(fā)與繼發(fā)之別。一般情況下，早期膽總管結(jié)石患者的癥狀表現(xiàn)并不明顯；而當(dāng)病情進(jìn)展至中晚期，此時患者結(jié)石已經(jīng)足以造成膽總管梗阻，患者表現(xiàn)為較劇烈的腹痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，若疾病控制不當(dāng)，還有幾率導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制與休克，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量甚至生命。傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石治療以外科手術(shù)為主，如開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)等。前人的大量研究已經(jīng)證實外科干預(yù)的有效性[2-5]，但是開腹導(dǎo)致的醫(yī)源性創(chuàng)傷問題，是患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，甚至遵醫(yī)依從性持續(xù)走低的主要原因。隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，膽道鏡、腹腔鏡的問世，為膽總管結(jié)石治療帶來了新的手術(shù)思路。本文就膽道鏡、腹腔鏡在膽總管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀與效果展開研究，討論如下。

1 微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一致的是，微創(chuàng)手術(shù)也屬于有創(chuàng)性操作，需要合理鑒別手術(shù)的適應(yīng)癥人群，以提升手術(shù)的安全性，爭取理想的預(yù)計療效。目前膽總管結(jié)石膽道鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥有：（1）原發(fā)性/繼發(fā)性的膽總管結(jié)石確診患者；（2）原發(fā)性的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，未見膽管狹窄，評估可通過膽道鏡取石，不必行膽管成形/內(nèi)引流者的患者；（3）確診肝管結(jié)石，且合并急性膽管炎或梗阻性黃疸的患者。理論上，有過多次膽道或上腹部手術(shù)史的患者，同樣可以接受膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，但此類患者的手術(shù)難度較之其他正常病史的患者而言更高，手術(shù)的不確定風(fēng)險更多，中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)的風(fēng)險偏高，因此關(guān)于此類患者的微創(chuàng)治療，還需慎重。

2 開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的差異

既往傳統(tǒng)的開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)在操作上雖然具備良好的直視性，但由于創(chuàng)傷性大，因此使用存在較高的局限性，如老年患者不耐受等。尤其在微創(chuàng)技術(shù)日益成熟的今天，開放性手術(shù)已逐漸退出歷史舞臺。那么，膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用價值，較之開放式手術(shù)，有哪些價值？前人研究可見差異。

2.1 微創(chuàng)手術(shù)時間與開放手術(shù)的差異何平等人[6]在其研究中統(tǒng)計得，基于膽道鏡、腹腔鏡設(shè)備基礎(chǔ)上開展的膽總管結(jié)石微創(chuàng)取石術(shù)，耗時約（98.14±14.23）min，顯著低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的（115.26±18.37）min。分析原因，在于微創(chuàng)手術(shù)中膽道鏡與腹腔鏡均屬于影像學(xué)設(shè)備，擁有較為理想的術(shù)野呈現(xiàn)與放大作用；在上述兩設(shè)備的支持下，術(shù)者無需再通過開腹獲得理想的直視術(shù)野。而腔鏡設(shè)備的影像學(xué)功能中有放大局部的模式，能夠幫助術(shù)者更好地進(jìn)行精細(xì)化操作，進(jìn)而在更加理想的影像學(xué)支持下，手術(shù)速度有所提升，手術(shù)用時下降。但鄒治義等人[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，相較于開腹術(shù)的（98.8±13.9）min，膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)耗時為（123.7±18.4）min，反而偏高，與何氏結(jié)論相反。分析造成上述研究差異的原因，或許與手術(shù)醫(yī)師的水平有關(guān)，也或許與鄒氏研究中兩組患者的整體病情存在差異有關(guān)。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷性與開放手術(shù)的差異游勤建等人[8]的研究中表示，膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的術(shù)中失血量為（50.7±8.3）mL，這一數(shù)值顯著低于開腹手術(shù)的（84.6±9.8）mL。陳武等人[9]、陳建斌等人[10]研究中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的住院時間短于開腹手術(shù)，住院費用低于開腹手術(shù)。正是由于微創(chuàng)手術(shù)的切口更小，僅需讓腔鏡設(shè)備通過即可，因此該術(shù)的術(shù)中失血量更低。住院時間與住院費用有高度相關(guān)性，住院時間一定程度上反映患者的術(shù)后恢復(fù)效能，體現(xiàn)手術(shù)的創(chuàng)傷性，因此通過游氏、陳氏、陳氏的研究結(jié)論，筆者得出“膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)創(chuàng)傷性較之開腹手術(shù)更低”的結(jié)論。

2.3 微創(chuàng)手術(shù)安全性與開放手術(shù)的差異趙逸斌等人[11]經(jīng)研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，接受膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療的患者，術(shù)后感染發(fā)生率僅為2.8%，這一水平顯著低于開放式手術(shù)的13.0%，并發(fā)現(xiàn)致病菌主要有大腸埃希菌（28.0%）和糞腸球菌（24.0%）。沈濱杰等人[12]在其研究中統(tǒng)計，膽總管結(jié)石患者術(shù)后常見并發(fā)癥為切口感染、肺部感染及膽汁淤積；且接受微創(chuàng)手術(shù)治療的一組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為2.17%，顯著低于開腹手術(shù)的20.65%，觀點與趙氏一致。于大鵬等人[13]的研究也印證了趙氏、沈氏有關(guān)“微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后更加安全”的觀點。分析原因，正如上文所言，微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷性較之開腹手術(shù)更低，切口更小，因此微創(chuàng)手術(shù)的切口感染發(fā)生率與肺部感染發(fā)生率更低；而切口感染與肺部感染正是膽總管結(jié)石外科治療最常見的并發(fā)癥。

3 微創(chuàng)手術(shù)在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石中的效果及影響因素

李昆侖等人[14]指出，即使是在復(fù)發(fā)性的膽總管結(jié)石手術(shù)治療中，仍舊以膽道鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的安全性更高、創(chuàng)傷性更小、術(shù)后恢復(fù)更快。殷國賢等人[15]的研究統(tǒng)計了在膽道鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后膽總管結(jié)石患者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，經(jīng)過為期3年的遠(yuǎn)期隨訪，最終統(tǒng)計得術(shù)后首年的疾病復(fù)發(fā)率達(dá)2.25%，次年為5.62%，第3年為12.36%。不僅如此，研究人員還通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)膽囊管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、膽總管直徑超過15mm、合并膽管或胰腺炎為膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，并發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在超過1個的獨立危險因素，且此類患者往往疾病復(fù)發(fā)較早。一項薈萃分析顯示[16]，膽總管直徑超過10mm、膽囊管擴(kuò)張、合并胰腺炎與膽管炎、內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)、碎石史系膽總管結(jié)石膽道鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。通過上述研究，提示臨床，在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述危險因素后，立即予以及時的干預(yù)，將可有效緩解膽總管結(jié)石疾病復(fù)發(fā)進(jìn)程。

4 聯(lián)合治療

單純腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石，容易導(dǎo)致結(jié)石殘留；術(shù)中配合膽道鏡，上可取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，下可探查膽總管下段是否有結(jié)石殘留，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，達(dá)到更好的療效。阿扎提江·艾尼瓦爾等人[17]在膽道鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上加用U100激光碎石術(shù)，結(jié)果11例患者均獲成功，未見如膽漏、大出血等并發(fā)癥。王云峰等人[18]在膽道鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上加用十二指腸鏡，并免去了T管引流術(shù)，發(fā)現(xiàn)技術(shù)到位的前提下，患者同樣可以獲得痛苦小、恢復(fù)快、療效佳的手術(shù)優(yōu)勢。還有學(xué)者在微創(chuàng)手術(shù)后，為患者服用中藥方劑促術(shù)后恢復(fù)，如茵陳柴胡湯[19]、消炎利膽湯等[20]。

5 小結(jié)

基于膽道鏡、腹腔鏡的膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)用時上短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，同樣在術(shù)后住院時間、切口感染率方面優(yōu)于開腹手術(shù)；另外患者術(shù)后恢復(fù)時間、疼痛情況亦優(yōu)于開腹手術(shù)。筆者認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石，在有創(chuàng)性、預(yù)后等方面更具優(yōu)勢。究其原因，在膽道鏡、腹腔鏡的可視化、術(shù)野放大功能的加持下，有助于術(shù)者縮短手術(shù)時間完成整臺手術(shù)，取代開腹才能獲得的直視性；另外由于微創(chuàng)手術(shù)切口小，因此術(shù)中失血量小、感染風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)而住院時間短，可以更好的幫助患者改善預(yù)后，實現(xiàn)合理控費。