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    死亡捐獻(xiàn)供腎質(zhì)量評(píng)估研究進(jìn)展

    2021-11-30 05:22:27孔晨陽邱濤周江橋武漢大學(xué)人民醫(yī)院器官移植科湖北武漢430060
    實(shí)用器官移植電子雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:供者受者移植物

    孔晨陽,邱濤,周江橋(武漢大學(xué)人民醫(yī)院器官移植科,湖北 武漢 430060)

    供腎質(zhì)量關(guān)系到移植后患者的恢復(fù),因此對(duì)捐獻(xiàn)腎臟進(jìn)行評(píng)估是進(jìn)行移植的第一步。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán),可能導(dǎo)致許多供腎不能被利用,造成器官的浪費(fèi)。如果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過寬,可能導(dǎo)致部分質(zhì)量較差的器官移植給受者,從而無法達(dá)到移植效果,因此供腎評(píng)估顯得尤為重要。目前臨床上常使用生化指標(biāo)、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)、病理學(xué)檢查、機(jī)械灌注指數(shù)、供腎概況指數(shù)(kidney donor profile index,KDPI)等來對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,這些因素與腎移植術(shù)后并發(fā)癥和病死率密切相關(guān)。

    1 臨床一般情況評(píng)估

    1.1 年齡:常規(guī)上,年齡沒有絕對(duì)的界限。通常選擇的供體年齡為18 ~ 60 歲。年齡低于18 歲被認(rèn)為是兒童供者,兒童供者由于其年齡、發(fā)育以及體格特點(diǎn)不同于成人,其器官捐獻(xiàn)也不同于成人捐獻(xiàn),需要根據(jù)兒童供者的體重、供腎長(zhǎng)徑和供受者的體重比來選擇移植方式[1]。兒童供腎一旦在術(shù)后早期存活,其能提供比理想的供腎移植更好的長(zhǎng)期功能[2],國(guó)內(nèi)的研究顯示,兒童供腎的腎移植受者較成人供腎相比,1 年內(nèi)蛋白尿的發(fā)生率高,但是兩者受者5 年內(nèi)移植腎存活率相似,術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率和腎功能的恢復(fù)也并無明顯差異,預(yù)示著兒童供腎具有和成人供腎一樣良好的中遠(yuǎn)期效果[3]。但是兒童供腎手術(shù)操作復(fù)雜,特別是對(duì)于嬰幼兒供體(出生至3 周歲),甚至是新生兒供體,而且在移植術(shù)后早起將面臨供腎功能不足、高灌注損傷、輸尿管狹窄、移植腎動(dòng)靜脈血栓形成及出血或尿瘺等高風(fēng)險(xiǎn)[4]。這就需要更高的手術(shù)操作水平和更完善的術(shù)后護(hù)理。當(dāng)供者年齡超過65 歲時(shí),需要臨床醫(yī)生和專家對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估來決定是否接受該腎臟。盡管老年供者更可能有復(fù)雜的病史和較低的GFR,但有研究表明[5],在圍術(shù)期結(jié)果方面(如手術(shù)時(shí)間、失血和住院時(shí)間),老年供者與年輕供者的結(jié)果相似。Machado 等[6]通過對(duì)以往病例的總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)使用70 歲及以上的供腎發(fā)生移植腎無功能或移植腎功能恢復(fù)延遲(delayed graft function,DGF)的概率與50 ~ 59 歲的供腎移植相比沒有明顯差異,前6 個(gè)月的急性排斥反應(yīng)率也相似,兩組的生存率也是相似的,表明使用高齡捐贈(zèng)者的腎臟是有益的。研究也顯示,接受大于75 歲和大于80 歲的供腎,受者也是受益的[7-8]。這表明合理利用老年供腎有助于擴(kuò)大供體器官庫。

    1.2 性別:通過回顧性研究[9],發(fā)現(xiàn)性別對(duì)移植腎存活沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)影響,這點(diǎn)與Vavallo 等[10]的研究結(jié)果相同,然而不同性別的供受者配對(duì)分組中發(fā)現(xiàn)移植腎功能(以血肌酐表示)在組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其中男性供腎對(duì)女性受者5 年生存率最高,但是女性供者對(duì)男性受者移植后移植物功能最差,這些結(jié)果表明性別會(huì)影響移植物的功能,是供腎評(píng)估的重要因素。

    1.3 體重:一般需要成人供者體重小于85 kg,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)小于25 kg/m2。BMI >35 kg/m2被大多數(shù)中心認(rèn)為是捐獻(xiàn)的禁忌證[5],Naik 等[11]的研究表明,在死亡捐獻(xiàn)供腎中,BMI 在25 kg/m2時(shí)危險(xiǎn)度最低,而在BMI 小于20 kg/m2和BMI 大于35 時(shí)最高。與體重指數(shù)正常的供體相比,從超重和肥胖供體獲得的腎臟發(fā)生移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)逐步增加。Weissenbacher 等[12]的研究確認(rèn)了受體和供者BMI 是死亡供者腎移植發(fā)生DGF 的重要危險(xiǎn)因素。在決定是否接受捐贈(zèng)時(shí),對(duì)于供者BMI <20 kg/m2和BMI >35 kg/m2時(shí)需要進(jìn)行更加仔細(xì)的評(píng)估。

    1.4 血壓:通常選擇正常血壓的供者,一些血壓易于控制且符合其他特定標(biāo)準(zhǔn)(如年齡>50 歲,腎小球?yàn)V過率>80 ml/min,尿白蛋白<30 mg/d)的候選人可被視為患腎病的低風(fēng)險(xiǎn),因此可作為供體接受。高血壓是移植物丟失的高風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。通過對(duì)367 例腎移植病例的對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)高血壓是DGF發(fā)生的高危因素[14]。

    1.5 糖尿?。汗w糖尿病是腎移植術(shù)后移植物受損的危險(xiǎn)因素[15]。糖尿病的候選人屬于捐獻(xiàn)相對(duì)禁忌證,特別是存在任何其他糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素的情況下,如肥胖、高血壓或蛋白尿。根據(jù)研究[16],供者糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)<6.5%移植物存活率顯著大于HbA1c >6.5%的供者,HbA1c 值有可能作為一種鑒別標(biāo)準(zhǔn),用于評(píng)估糖尿病供體移植物的預(yù)后。Ahmad 等[17]的研究也顯示,糖尿病供腎受者的長(zhǎng)期移植物存活率明顯低于無糖尿病供腎,但絕對(duì)差異很小,糖尿病供腎不會(huì)對(duì)患者生存造成不利影響。Cohen 等[18]的研究也表明,糖尿病供者腎臟與非糖尿病供者腎臟的受者相比,具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn),但是與留在候補(bǔ)名單上的等待者相比,糖尿病供腎能提供更大的生存益處。這表明,糖尿病捐贈(zèng)者可以有效地用于擴(kuò)大供體器官庫,但是這需要更多的臨床資料來進(jìn)行評(píng)估,在選擇是否接受這些供腎時(shí)仍然需要專家進(jìn)行更加嚴(yán)格的評(píng)估和判斷。

    1.6 傳染病:一般而言,丙型肝炎(hepatitis C virus, HCV)陽性供腎用于HCV 陽性受者,但是目前有研究[19]通過對(duì)20 例HCV 陽性供腎移植于HCV 陰性受者的病例分析,通過問卷評(píng)估受者移植4、16、24、52 周的生活質(zhì)量,用估計(jì)腎小球?yàn)V過率評(píng)估受者腎功能,發(fā)現(xiàn)所有20 例受者的移植腎功能良好,這表明HCV 沒有對(duì)這些腎臟造成臨床重要的損傷,這說明HCV 陽性供腎可能擴(kuò)大供體器官庫,但是研究對(duì)象較少,仍然需要更多的試驗(yàn)來進(jìn)行進(jìn)一步的分析。乙型肝炎(hepatitis B virus, HBV)陽性供腎用于HBV 陽性受者,人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)供腎禁用,但是目前加拿大[20]和英國(guó)[21]已經(jīng)有了將HIV 陽性供腎應(yīng)用于HIV 陽性受者的病例,并且受者術(shù)后隨訪,預(yù)后良好,說明在精心挑選的HIV 感染供體和受者之間進(jìn)行腎移植是一種安全有效的治療選擇,有可能擴(kuò)大HIV 陽性終末期腎病患者的器官供體庫。

    1.7 既往腎臟病病史:腎臟疾病的完整家族史,尤其是遺傳相關(guān)受體的腎衰竭原因,對(duì)供體評(píng)估至關(guān)重要。例如,糖尿病腎病的家族史通常是捐獻(xiàn)的禁忌證,尤其是在年輕的潛在捐獻(xiàn)者。單發(fā)腎臟結(jié)石是捐獻(xiàn)的相對(duì)禁忌證,有復(fù)發(fā)性或多發(fā)性結(jié)石的病史是腎臟捐獻(xiàn)的禁忌證。有報(bào)道在供者患有結(jié)石的情況下,通過體外沖擊波碎石之后使用該供者腎臟,隨訪發(fā)現(xiàn)受者并沒有復(fù)發(fā)結(jié)石[22]。另外有病例報(bào)道,在左右側(cè)腎臟均存在結(jié)石的情況下,通過移植前輸尿管鏡取石,移植后2 例受者預(yù)后良好[23]。這說明適當(dāng)選擇腎結(jié)石供腎能擴(kuò)大供體器官庫。供腎腎動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤也能被使用[24],但是使用前需要嚴(yán)格的評(píng)估和篩選受者。

    2 實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)

    2.1 血肌酐(serum creatinine,Scr)是目前被國(guó)內(nèi)外采用作為臨床上評(píng)價(jià)腎功能的一個(gè)指標(biāo)[25]。目前來說,Scr 在腎臟獲取時(shí)小于200 μmol/L 被認(rèn)為是腎臟功能良好,但是只有GFR 下降三分之一到二分之一時(shí),Scr 才會(huì)出現(xiàn)明顯的變化,而且當(dāng)腎損傷到一定的程度后,Scr 對(duì)腎損傷程度的反應(yīng)性較差。此外,Scr 受患者的年齡、性別、肌肉含量等的影響較大[26]。這些表明Scr 在反映腎臟功能時(shí)的靈敏度和特異度方面都較差,并不能作為反映腎功能的金指標(biāo)。臨床上在應(yīng)用Scr 時(shí),還需要結(jié)合臨床的實(shí)際情況,患者之前的Scr 水平綜合來判斷腎臟功能。

    2.2 血清胱抑素C(serum cystatin C, Cys-C):與Scr 相比,在體內(nèi)比較穩(wěn)定,是一種比較理想的評(píng)估腎功能的指標(biāo)[27]。

    另外還有一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能反映供腎功能,如血生化檢查中的尿酸、尿素氮、電解質(zhì)、內(nèi)生肌酐清除率等,還有一些生物標(biāo)志物也能反映供腎功能:腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1,KIM-1)[28]、金屬蛋白酶類組織抑制劑2(tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-2,TIMP-2)[29]等。卯怡杰等[30]的研究表明,在供者當(dāng)天捐獻(xiàn)手術(shù)前的KIM-1、TIMP-2 濃度能較好地評(píng)估供腎質(zhì)量。

    2.3 GFR 通常被認(rèn)為是反映腎功能最好的綜合指標(biāo)。GFR 的水平及其隨時(shí)間變化的程度對(duì)腎臟疾病的檢測(cè)、了解其嚴(yán)重程度以及作出診斷、預(yù)后和治療的決定至關(guān)重要。通過血漿或尿液對(duì)外源性濾過標(biāo)志物的清除來測(cè)量GFR。這個(gè)過程非常煩瑣,只能在特殊情況下的專門中心進(jìn)行。因此,GFR 通常是通過內(nèi)源性過濾標(biāo)記來估計(jì)的。目前基于CysC和Cr 的CKD-EPI 方程的多標(biāo)記eGFR(eGFREPICysC / Cr)方程已被納入腎臟疾病改善全球預(yù)后小組(KDIGO)CKD 指南中[31]。

    2.4 外源性示蹤劑測(cè)定腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)是評(píng)價(jià)腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)。歷史上外源性示蹤劑測(cè)定腎小球?yàn)V過率最好的方法是菊粉清除率[32],通過輸注菊粉,定時(shí)采集血漿和尿液樣本來執(zhí)行。然而,菊粉及其檢測(cè)方法不僅煩瑣而且昂貴,并不推薦在臨床使用。許多不同的示蹤劑和方案被用來替代傳統(tǒng)的尿菊糖清除率,例如,碘乙醇價(jià)格低廉,并且可以在腎小球中自由濾過,廣泛應(yīng)用于影像學(xué)檢查,現(xiàn)在已經(jīng)成為了歐洲最常用的示蹤劑,已廣泛用于臨床試驗(yàn)[33]。

    腎功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降,健康個(gè)體在30 歲以上時(shí)每年的腎小球?yàn)V過率大概下降1 ml/min[34],研究表明,GFR 與供/受者體表面積(body surface area,BSA)比值相關(guān),供體腎臟相對(duì)于體積大的受者來說太小,供體-受者體表面積大小差異是晚期移植物衰竭的主要危險(xiǎn)因素[35]。在使用GFR 評(píng)估供腎功能,決定該腎臟的受者時(shí),還應(yīng)與供者的年齡和供受者體表面積比值綜合進(jìn)行考慮。

    另外有研究通過基因表達(dá)譜分析GFR 高的組和GFR 低的組,然后通過隨機(jī)森林分析發(fā)現(xiàn)3 個(gè)基因(CCL5、CXCR4 和ITGB2)是移植后移植物功能的重要預(yù)測(cè)因子[36]。這說明在供體質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)中納入移植前分子基因表達(dá)譜可能為更好的供體器官選擇和功能預(yù)測(cè)一定的幫助。

    3 缺血時(shí)間評(píng)估

    缺血/再灌注損傷(ischemical reperfusion injury IRI)是腎移植中經(jīng)常發(fā)生的事件,特別是當(dāng)腎臟來自于尸體供體時(shí)[37]。供腎的熱缺血和冷保存后的冷缺血也會(huì)減少組織的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng),造成腎臟的損傷,影響供腎功能。

    3.1 熱缺血時(shí)間:腎移植中為腎臟從供體血供停止到冷灌注(冷保存)開始的這段時(shí)間。一般認(rèn)為大于30 min 的熱缺血時(shí)間將會(huì)對(duì)腎功能造成不可逆的損害[38],超過20 min 是術(shù)后受者發(fā)生DGF 的危險(xiǎn)因素[39]。即使在對(duì)供受體因素進(jìn)行多變量調(diào)整后,逐漸延長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間仍與移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[40],另外研究表明,供腎熱缺血時(shí)間是術(shù)后受者發(fā)生DGF 的獨(dú)立影響因素[41]。

    3.2 冷缺血時(shí)間:腎移植中為腎臟從冷灌注(冷保存)開始到移植后恢復(fù)血供開始的這段時(shí)間。冷缺血時(shí)間為腎移植術(shù)后早期移植腎失功的高危因素[42],過長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致供腎急性腎小管損傷[38],是急性排斥反應(yīng)、腎功能延遲恢復(fù)以及腎臟纖維化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)腎移植術(shù)后早期腎功能恢復(fù)、長(zhǎng)期腎功能維持以及患者生存率均會(huì)造成不利影響。

    不論是熱缺血還是冷缺血,時(shí)間過長(zhǎng)都會(huì)引起供腎的不良反應(yīng),這需要臨床醫(yī)生具有精湛的手術(shù)技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)來盡量減少缺血時(shí)間以減少對(duì)供腎的損傷。

    4 供腎外觀形態(tài)學(xué)評(píng)估

    供腎的形態(tài)和質(zhì)地在一定程度上能反映出供腎的質(zhì)量,所以在取腎時(shí)就能通過形態(tài)學(xué)對(duì)其進(jìn)行快捷的質(zhì)量評(píng)估。在獲取供腎過程中和灌洗后,通過觀察其進(jìn)行形態(tài)學(xué)特征,如大小、顏色、質(zhì)地或者存在結(jié)節(jié)(應(yīng)進(jìn)行活檢來明確病變的性質(zhì))[43],有移植醫(yī)師能夠較為快速地評(píng)估供腎質(zhì)量。但是供腎的外觀形態(tài)學(xué)評(píng)估是一個(gè)主觀的評(píng)估手段,現(xiàn)在還沒有一個(gè)量化的評(píng)分表規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一個(gè)腎臟,不同的移植醫(yī)生也可能存在不同的評(píng)估結(jié)果[38]。希望以后能在臨床工作中記錄、整理、總結(jié)供腎的外觀形態(tài)學(xué)特征以及受者的預(yù)后,進(jìn)行大量的試驗(yàn)之后出臺(tái)一個(gè)具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來量化評(píng)分。

    5 病理學(xué)評(píng)估

    需要對(duì)供腎進(jìn)行活檢,活檢方法包括楔形切除活檢和腎穿刺活檢,然后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)評(píng)分,病理檢查的評(píng)分方法主要有慢性病變Banff 評(píng)分、Remuzzi 評(píng)分、馬里蘭病理指數(shù) MAPI 評(píng)分、慢性移植物損害指數(shù)評(píng)分(chronic allograft damage index,CADI)。

    5.1 Banff 評(píng)分:具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Banff-2017[44],根據(jù)Banff 評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分?;仡櫺匝芯浚?5]發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈玻璃樣變>2 分組與≤2 分組相比,受者術(shù)后腎功能較差,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,總分>3 分組和≤3 分組相比,受者術(shù)后腎功能較差,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明Banff 評(píng)分在供腎質(zhì)量評(píng)估和受體預(yù)后方面具有一定的指導(dǎo)意義。

    5.2 Remuzzi 評(píng)分:評(píng)分系統(tǒng)包括腎小球纖維化、腎小管纖維化、腎小血管壁增厚和腎間質(zhì)纖維化4 個(gè)內(nèi)容,每項(xiàng)0 ~ 3 分,總分0 ~ 12 分??偡? ~ 3 分可單腎移植,4 ~ 6 分行雙腎移植,7 ~ 12 分建議棄用腎臟。研究對(duì)比Remuzzi 評(píng)分<4 分組和≥4 分組的受者,發(fā)現(xiàn)受者術(shù)后的腎功能呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系,另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),Remuzzi 評(píng)分高者移植后受者易發(fā)生DGF[46]。說明Remuzzi 評(píng)分能成為移植術(shù)后短期腎功能恢復(fù)和移植腎DGF 的預(yù)測(cè)因素。

    5.3 慢性移植物損害指數(shù)評(píng)分:CADI 評(píng)分是對(duì)間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、腎小球系膜基質(zhì)增生、血管內(nèi)膜增生和腎小管萎縮七項(xiàng)內(nèi)容的綜合,每項(xiàng)0 ~ 3 分。CADI ≤2 分為低評(píng)分,>2 分為高評(píng)分。高供體CADI 評(píng)分(>3)與較差的移植物功能和生存率相關(guān),意味著不良的移植結(jié)果[47]。術(shù)前病理活檢可直觀地了解到腎臟的微觀情況,并且對(duì)其進(jìn)行對(duì)應(yīng)的評(píng)分分類,可以作為術(shù)前供腎評(píng)估和術(shù)后患者腎功能恢復(fù)和發(fā)生DGF 的有效預(yù)測(cè)因素[48]。然而,它也存在一些不足之處。首先,活檢不是無創(chuàng)操作,這會(huì)對(duì)供腎造成一定的損傷;其次,組織切片方法也可能會(huì)存在一定的人為誤差,標(biāo)本的采集也局限在一定的部位,僅僅能反映腎臟的局部情況,這也將會(huì)給供腎的評(píng)估造成影響;最后,進(jìn)行移植腎活檢可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腎周血腫、出血、動(dòng)靜脈瘺等,在最壞的情況下可能導(dǎo)致器官損失。這些不足也給供腎活檢的應(yīng)用帶來了一定的影響。

    6 機(jī)械灌注指標(biāo)

    目前,持續(xù)低溫機(jī)械灌注(hypothermic machine perfusion,HMP)技術(shù)受到全球移植界的重視,利用LifePort 對(duì)移植腎進(jìn)行持續(xù)HMP 已得到普遍臨床應(yīng)用[49]。按照規(guī)范,可以通過機(jī)械灌注流量(machine perfusion flow,MPF)和阻力指數(shù)(resistance index,RI)來評(píng)估供腎質(zhì)量[50]。

    應(yīng)用HPM 對(duì)于供腎質(zhì)量的評(píng)估有著顯著意義[51],對(duì)于擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者(extended criteria donor,ECD)供腎早期的維護(hù)和評(píng)估具有重要作用,可以降低術(shù)后受者的DGF 發(fā)生率[52],也可以顯著減低DGF 高危死亡供腎腎移植術(shù)后受者DGF 發(fā)生率,促進(jìn)移植腎早期的腎功能恢復(fù)[53]。薛武軍等[54]的研究也揭示HPM 對(duì)腎臟質(zhì)量的評(píng)估、腎臟的保護(hù)及減少術(shù)后DGF 發(fā)生具有重要作用。BISSOLATI 等[55]通過對(duì)30 例低溫機(jī)械灌注過程和受者的后續(xù)情況進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)器官再灌注時(shí)的腎阻力(renal resistance,RR)絕對(duì)值及其趨勢(shì)可以預(yù)測(cè)供腎結(jié)局;此外,HMP 可實(shí)時(shí)測(cè)量RR 值,其在恢復(fù)過程中的趨勢(shì)也被證明了對(duì)移植后結(jié)果具有比移植物的組織學(xué)評(píng)估更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此,在供腎評(píng)估的時(shí)候也應(yīng)把RR 值考慮進(jìn)去。但是這需要更多的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。目前對(duì)于應(yīng)用LifePort 保存腎臟中的作用仍然存在著爭(zhēng)議[56-57],這可能是由于腎臟的不同造成的結(jié)果,或許可以通過整理總結(jié)更多的數(shù)據(jù),進(jìn)行更多的試驗(yàn),探索應(yīng)用HPM 的合理范圍。

    與傳統(tǒng)的冷保存法相比,機(jī)械灌注不僅能利用相關(guān)指標(biāo)來評(píng)估腎臟功能,還能促進(jìn)供腎功能的早期恢復(fù),降低術(shù)后DGF 的發(fā)生率,但是機(jī)械灌注的費(fèi)用高、難度大,對(duì)于質(zhì)量良好的腎臟,應(yīng)用低溫機(jī)械灌注受者腎存活率與傳統(tǒng)冷凍保存法相近[53],對(duì)于這類質(zhì)量良好的腎臟是否使用低溫機(jī)械灌注仍然存在著爭(zhēng)議[58]。這需要更多的實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析,來決定是否使用HPM,在今后決定是否移植或者單腎或雙腎移植時(shí),或者預(yù)測(cè)患者預(yù)后時(shí),希望能把HPM 期間的RR 趨勢(shì)也考慮進(jìn)去。

    7 供腎風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

    供腎風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(kidney donor risk index,KDRI)是對(duì)成年的器官捐獻(xiàn)供者供腎在移植后發(fā)生腎臟衰竭危險(xiǎn)的評(píng)估,以上1 年“DonorNet”上的所有供者的中位數(shù)為參考點(diǎn)[15]。供腎概況指數(shù)(kidney donor profile index,KDPI)來 源 于KDRI[59]。KDPI是將KDRI 轉(zhuǎn)換成連續(xù)的百分比,即從1%到100%,其中1%最佳,代表著發(fā)生腎衰的概率最低。

    KDRI 是通過多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型將供體數(shù)據(jù)與移植物結(jié)果聯(lián)系起來的,這幾個(gè)供體數(shù)據(jù)包括:年齡、身高、體重、種族、高血壓或糖尿病史、死亡原因、取腎前血清肌酐。丙型肝炎血清學(xué)和心源性死亡后的捐贈(zèng),使用 UNOS /OPTN 官網(wǎng)的 KDPI 計(jì)算器 ,輸入這些指標(biāo),就可以得出 KDRI和KDPI 值。KDRI / KDPI 是一個(gè)在臨床比較容易使用的評(píng)分系統(tǒng),它提供了一個(gè)統(tǒng)一的平臺(tái)來啟動(dòng)和比較臨床研究[60]。當(dāng)KDPI 較低時(shí)供腎存活率較高,而KDPI 較高時(shí)供腎存活率較差,但仍可接受[61]。因此在決定是否接受腎移植時(shí)不應(yīng)限制KDPI 的界限。

    美國(guó)使用了新的分配系統(tǒng)[62],將KDPI 與估計(jì) 移 植 后 生 存(estimated post-transplant survival,EPTS)相結(jié)合指導(dǎo)腎臟分配,以參與“壽命匹配”分配,EPTS 基于4 個(gè)不同因素:候選人的年齡、候選人的透析時(shí)間、以及之前是否有實(shí)體器官移植和候選者的糖尿病狀況。目的是使供腎的壽命與估計(jì)的移植后存活期相匹配,增加了移植后平均預(yù)期中位壽命,并增加了移植功能的時(shí)間。

    KDPI 評(píng)分系統(tǒng)具有多個(gè)優(yōu)勢(shì),它基于10 個(gè)供者因素,因此可以更加精確、逐步地測(cè)量供者的質(zhì)量,不需要術(shù)前活檢,并且在不同中心之間具有可重復(fù)性[63]。但是應(yīng)該注意,KPDI 評(píng)分并不能用作評(píng)估供者的唯一指標(biāo),它沒有考慮到一些可能影響移植結(jié)果的因素,例如供腎的任何損傷,創(chuàng)傷或者解剖異常。此外,它也沒有評(píng)估任何可能會(huì)影響到移植物存活的因素,如疾病、惡性腫瘤、冷-熱缺血時(shí)間等。因此,移植團(tuán)隊(duì)需要通過綜合考慮其他的因素來決定是否接受此供腎。

    8 總 結(jié)

    腎移植是挽救終末期腎衰竭疾病患者生命的有效手段,在器官短缺的這個(gè)時(shí)代,需要更加有效的方法來評(píng)估供腎質(zhì)量,分配供腎,可以有效避免不良因素帶來的影響,獲得比較好的預(yù)后。腎臟質(zhì)量的評(píng)估是一個(gè)綜合性的多維度評(píng)估過程,包括臨床資料、腎臟的外觀形態(tài)學(xué)、病理評(píng)分,冷-熱缺血時(shí)間、低溫機(jī)械灌注指標(biāo)和供腎概況指數(shù)等。應(yīng)該總結(jié)各移植中心的經(jīng)驗(yàn),逐步建立一個(gè)符合我國(guó)實(shí)際情況的個(gè)體化的死亡供腎質(zhì)量評(píng)估體系。在臨床腎移植開展的過程中,死亡供腎質(zhì)量應(yīng)該由移植團(tuán)隊(duì)綜合考量,納入更多有意義的指標(biāo),獲得更好的死亡供腎移植的術(shù)后患者預(yù)后。

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