早產(chǎn)兒操作性疼痛及白噪聲的應(yīng)用進(jìn)展*

李磊,任向芳

（中國人民解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院極早產(chǎn)NICU，北京，100700）

呼吸治療、靜脈穿刺、足根采血等操作性疼痛會(huì)引起早產(chǎn)兒一系列的生理改變，導(dǎo)致呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生，還可能引起發(fā)育遲緩、兒童期注意力不能集中、自我調(diào)節(jié)能力差等長期功能障礙。白噪聲是一種連續(xù)的嗡嗡聲音，模擬母體內(nèi)的、熟悉的聲音環(huán)境，通過聽覺誘發(fā)隨機(jī)共振。白噪聲干預(yù)或白噪聲聯(lián)合口服葡萄糖、 非營養(yǎng)性吸吮等聯(lián)合干預(yù)可有效緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛，較藥物干預(yù)有一定優(yōu)勢(shì)。早產(chǎn)兒又稱未成熟兒（preterm infant），是指胎齡＜37 周的新生兒，其中胎齡＜28 周稱為極早早產(chǎn)兒，34～37 周的早產(chǎn)兒稱為晚期早產(chǎn)兒［1］。研究顯示，早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室達(dá)到平均21 d［2］，在監(jiān)護(hù)期間尤其容易受到操作性疼痛的影響［3］，對(duì)早產(chǎn)兒大腦成熟和神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生影響［4］，還可能導(dǎo)致感知行為異?；蛏窠?jīng)功能損害等較嚴(yán)重影響［5］。臨床治療時(shí)考慮到藥物鎮(zhèn)痛帶來的副作用，一般不給予藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。白噪聲是來自外部環(huán)境的連續(xù)、單調(diào)的聲音［6］，以共振的形式抑制不安［7］，作為一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的干預(yù)措施來緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛。國外關(guān)于白噪音研究較為成熟，國內(nèi)也逐漸興起，本文旨在總結(jié)在早產(chǎn)兒操作性疼痛及白噪聲的應(yīng)用進(jìn)展，為臨床實(shí)施白噪聲緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 早產(chǎn)兒操作性疼痛

1.1 早產(chǎn)兒操作性疼痛的定義

以衛(wèi)生保健為目的，因醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理措施而引起的短暫性急性疼痛［8］。其包括診斷性操作，如足跟采血、眼科檢查等；治療性操作，如靜脈穿刺、經(jīng)口鼻腔吸痰等；護(hù)理操作，如呼吸治療、撕取膠布等。早產(chǎn)兒較新生兒操作性疼痛的特點(diǎn)：一是早產(chǎn)兒各器官發(fā)育較新生兒成熟度低，出生后需要醫(yī)療干預(yù)較多，經(jīng)受操作性疼痛的次數(shù)更多；二是早產(chǎn)兒痛覺神經(jīng)較新生兒遲鈍，但延續(xù)時(shí)間更長，進(jìn)而影響生命體征的穩(wěn)定，可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。

1.2 早產(chǎn)兒操作性疼痛現(xiàn)狀

許莉等［9］對(duì)106 例早產(chǎn)兒入院后第1～3 天經(jīng)歷的致痛性操作進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在住院前3 d 106 例早產(chǎn)兒共經(jīng)歷16 種共計(jì)8 167 次致痛性操作，平均每例患兒經(jīng)歷77 次，每例患兒每天經(jīng)歷約26 次。陳麗蓮等［10］對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的111 例早產(chǎn)兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒住院期間共經(jīng)8 258次致痛性操作，平均每例早產(chǎn)兒經(jīng)歷（74±18） 次，每人每天經(jīng)歷（3.7±1.5）次。出生體質(zhì)量＜1 500 g 的早產(chǎn)兒平均每人經(jīng)歷153 次，出生體質(zhì)量≥1 500 g 的早產(chǎn)兒平均每人經(jīng)歷46 次。王亞靜等［8］研究顯示，70 例新生兒經(jīng)歷致痛性操作的中位數(shù)為12.5（6.75～30.25）次/人，4（2～7）次/人/天。最常見的致痛性操作是足跟采血（27.09%）。Meta 分析顯示［11］，1995～2014年間共有3 156 例嬰兒被納入，平均每天每名住院患兒經(jīng)歷致痛性操作7.5～17.3 次。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，由于進(jìn)行評(píng)估的時(shí)間段不同，研究結(jié)果也不同，但早產(chǎn)兒經(jīng)歷的致痛性操作頻次均很高，入院前3 d、出生體質(zhì)量越小，經(jīng)受的致痛性操作越多，需要護(hù)理人員給予相應(yīng)的緩解措施。

1.3 早產(chǎn)兒操作性疼痛評(píng)估工具

臨床上需對(duì)早產(chǎn)兒疼痛進(jìn)行正確的評(píng)估才能制定針對(duì)性的干預(yù)措施。目前常用的早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表有早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表及修訂版早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表（premature infant pain profile，PIPP）［12］和早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表修訂版（PIPP-R）［13］。PIPP由多倫多大學(xué)和麥吉爾大學(xué)于1996年聯(lián)合制定，最早應(yīng)用于早產(chǎn)兒疼痛的評(píng)估。早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表修訂版［13］由三個(gè)行為、兩個(gè)生理和兩個(gè)情境指標(biāo)組成。在PIPP-R 中，只有當(dāng)疼痛刺激引起的任何生理和/或行為變量發(fā)生變化時(shí)，才會(huì)對(duì)孕周和行為狀態(tài)評(píng)分。PIPP-R 已進(jìn)行了結(jié)構(gòu)驗(yàn)證，評(píng)分可靠性強(qiáng)，臨床醫(yī)生認(rèn)為是可用于早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估的。

1.4 操作性疼痛對(duì)早產(chǎn)兒的影響

早產(chǎn)兒早期反復(fù)經(jīng)歷操作性疼痛可能會(huì)影響其后期大腦的發(fā)育［14］。證據(jù)表明［15］，疼痛對(duì)大腦發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育結(jié)果有短期和長期影響。疼痛刺激短期可導(dǎo)致患兒血壓升高、心率也隨之增快，產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒等［16-17］。疼痛能使早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、低血糖的發(fā)生率增加［18］，增加機(jī)械通氣使用的時(shí)間［19］。研究指出［20-22］，心率增快、血氧飽和度下降與腦室出血、顱腦損傷有很大關(guān)系，進(jìn)而造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，對(duì)早產(chǎn)兒的影響更為嚴(yán)重。長期來看，疼痛刺激可引起早產(chǎn)痛覺的改變［23］，長大后注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)差等行為功能障礙也可能與疼痛刺激有關(guān)［24］。對(duì)早產(chǎn)兒疼痛刺激的長期隨訪研究指出，痛覺過敏可以持續(xù)較長時(shí)間，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)軀體不適［25］、慢性疼痛綜合征、社交困難、發(fā)育遲緩、兒童期注意力分散、自我調(diào)節(jié)能力差等功能障礙［26］。疼痛能對(duì)早產(chǎn)兒生理功能產(chǎn)生一過性的短暫影響，會(huì)影響后期的神經(jīng)發(fā)育，且胎齡越小影響就越大。

1.5 早產(chǎn)兒操作性疼痛管理現(xiàn)狀

操作性疼痛管理越來越受到新生兒臨床醫(yī)護(hù)工作人員的重視，提出為避免疼痛造成的短期和長期影響，應(yīng)積極給予干預(yù)［9-10，27］。為進(jìn)一步規(guī)范操作性疼痛管理，國內(nèi)專家共識(shí)［28］將新生兒操作性疼痛管理分類為：輕度疼痛管理，包括手指血及足跟血采樣，主要以環(huán)境措施為主（溫柔撫觸、母親親喂），輔以非藥物措施（舒緩音樂療法、非營養(yǎng)吸吮聯(lián)合蔗糖水喂養(yǎng)）；中度疼痛管理包括外周動(dòng)靜脈穿刺、肌肉及皮下注射，蔗糖、母乳和非營養(yǎng)性吸吮雖對(duì)緩解中度疼痛有效，但不足以顯著緩解相關(guān)疼痛，選用合適套管針（24～26 G）是減少疼痛的重要前提。另外，穿刺部位應(yīng)用局麻類藥物亦有效，但不推薦靜脈用藥。中-重度疼痛包括各種穿刺（腰椎、胸腔、腹腔、側(cè)腦室穿刺）、各種置管（氣管插管、導(dǎo)尿管、經(jīng)皮中心靜脈置管）、視網(wǎng)膜病篩查。中度疼痛時(shí)，操作前需擺好體位，做到精準(zhǔn)穿刺，可局部應(yīng)用麻醉藥物，但是否應(yīng)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，目前無確切結(jié)論。對(duì)重度疼痛刺激，多需使用局部及靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛藥物，如芬太尼、咪達(dá)唑侖、對(duì)乙酰氨基酚、嗎啡，但目前國內(nèi)尚缺少全國性大樣本的多中心研究，更多的是一些單中心的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用。長期慢性疼痛包括長期機(jī)械通氣、各種深靜脈置管、動(dòng)脈導(dǎo)管、引流管、導(dǎo)尿管置管、手術(shù)切口、術(shù)后組織損傷、術(shù)后并發(fā)癥期（如壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后造瘺）等引起的慢性疼痛。加強(qiáng)各種切口和管路的護(hù)理，避免感染，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡、芬太尼、咪達(dá)唑侖，但有一定成癮性。總體而言，目前尚缺乏有效且不良反應(yīng)較少的舉措。對(duì)緊急情況下操作性疼痛，尚缺乏足夠的研究證據(jù)及評(píng)估有效手段，處理以救治為第一原則。由于在早產(chǎn)兒中觀察到對(duì)侵入性操作的疼痛反應(yīng)，較多藥理學(xué)和非藥理學(xué)療法已經(jīng)被研究。有創(chuàng)性手術(shù)中最常見的藥理學(xué)治療方法，如足跟采血、注射、胸管插入和腰椎穿刺，采用嗎啡和較強(qiáng)作用的阿片類藥物芬太尼，但兩種藥物的療效不確定，而且有副作用。非藥物療法已經(jīng)被用于減輕疼痛反應(yīng)，但主要用于減少即時(shí)疼痛反應(yīng)，而不是預(yù)防長期效應(yīng)。其中包括口服蔗糖、葡萄糖、牛奶、非營養(yǎng)性吸吮和母乳喂養(yǎng)。全身療法包括方便的襁褓包裹、袋鼠護(hù)理和按摩療法。

2 白噪音

2.1 白噪聲的定義及作用機(jī)理

白光是由各種頻率的單色光混合而成，此信號(hào)的這種具有平坦功率譜的性質(zhì)被稱為 “白色的”，因此也名為白噪聲。白噪聲是一種單調(diào)的、全頻段的連續(xù)的嗡嗡聲音［29］，是一種功率譜密度為常數(shù)的隨機(jī)信號(hào)［30］，該信號(hào)在各個(gè)頻段上的功率一樣。研究發(fā)現(xiàn)，白噪聲通過聽覺誘發(fā)隨機(jī)共振［31］，白噪聲隨機(jī)共振能增強(qiáng)聽覺皮層的神經(jīng)活動(dòng)［32］，對(duì)人體的生理產(chǎn)生積極的影響，有益于認(rèn)知的各個(gè)方面，改善觸覺、視覺、聽覺和跨模態(tài)感知。另有研究指出，白噪聲增強(qiáng)了階段性多巴胺釋放［33］，對(duì)情緒進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，具有鎮(zhèn)靜安眠、減輕疼痛、減輕焦慮，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)改善新生兒神經(jīng)、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)功能［34］，促進(jìn)新生兒的生長發(fā)育［35］。經(jīng)過加工后的聲音與母體子宮內(nèi)的聲音較為相似，在早產(chǎn)兒中使用可以模擬母體內(nèi)的、熟悉的聲音環(huán)境，當(dāng)早產(chǎn)兒還在子宮中時(shí)，感受母親的心跳等聲音，其生理狀態(tài)就會(huì)受到這些聲音的積極刺激，出生后將早產(chǎn)兒置于這些聲音和節(jié)奏中，通過聽覺誘發(fā)隨機(jī)共振，對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生減壓和撫慰的作用，增加早產(chǎn)兒的舒適感與安全感，促進(jìn)早產(chǎn)兒身心健康［36-39］。

2.2 白噪聲在早產(chǎn)兒操作性疼痛中應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國外將白噪聲應(yīng)用于臨床來減輕早產(chǎn)兒疼痛的治療性操作如疫苗接種、疝氣、微創(chuàng)手術(shù)、靜脈穿刺、經(jīng)口鼻吸痰，診斷性操作如足跟采血、視網(wǎng)膜病篩查等。

2.2.1 白噪聲在早產(chǎn)兒疫苗接種的應(yīng)用 土耳其學(xué)者將75 名符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒納入研究，研究組在接種疫苗操作前1 min 播放白噪聲1 min，白噪聲持續(xù)到接種疫苗后1 min。結(jié)果顯示，研究組67.6%的早產(chǎn)兒在接種疫苗期間有中度疼痛，約有2.9%有重度疼痛，而對(duì)照組82.5%的早產(chǎn)兒嚴(yán)重疼痛，而17.5%中度疼痛（P＜0.05），且研究組平均呼吸頻率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）［40］。其表明白噪聲能有效緩解早產(chǎn)兒疫苗接種時(shí)的疼痛。早產(chǎn)兒疫苗接種是每名早產(chǎn)兒必將經(jīng)歷的致痛性操作，多在出生時(shí)和病情穩(wěn)定后進(jìn)行，產(chǎn)房和新生兒監(jiān)護(hù)病房是早產(chǎn)兒初生階段這一致痛性操作的主要場(chǎng)所。白噪聲能改善早產(chǎn)兒呼吸頻次、 心率次數(shù)、血氧飽和度，減少哭泣時(shí)間，對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒生理指標(biāo)的穩(wěn)定有著積極作用。因此，我們可以在早產(chǎn)兒疫苗接種時(shí)段播放白噪聲，以改善早產(chǎn)兒生命體征。

2.2.2 白噪聲在早產(chǎn)兒疝氣疼痛中的應(yīng)用 國外對(duì)40 例有疝氣的患兒研究顯示［41］，比較搖擺和播放白噪聲對(duì)絞痛嬰兒哭鬧和睡眠時(shí)間的影響。在第1 周不進(jìn)行任何干預(yù)的情況下，測(cè)定患兒每天的哭鬧和睡眠時(shí)間。第2 周，隨機(jī)抽取20 例患兒（第一組），每次哭時(shí)都會(huì)擺動(dòng)，第3 周，讓給他們播放白噪音。另外20 例患兒（第二組）在第2 周給他們播放白噪音，第3 周搖擺和播放白噪音直到患兒停止哭泣。研究顯示，兩組患兒相比，播放白噪聲能顯著降低其每日哭鬧時(shí)間（P＜0.05），增加睡眠時(shí)間（P＜0.05）。播放白噪聲可顯著縮短每天的哭鬧時(shí)間和增加疝氣患兒的睡眠時(shí)間。早產(chǎn)兒腹壁薄弱且易發(fā)生臍部感染［42］，導(dǎo)致疝氣發(fā)生率增加，尤其是腹股溝斜疝，常因疼痛引起患兒哭鬧，一般通過母親或護(hù)士安撫，可在一定程度上得到緩解，白噪聲能增加早產(chǎn)兒的安全感和舒適感，減少哭鬧，減少能量的消耗，讓早產(chǎn)兒安靜下來，改善睡眠，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)節(jié)律，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

2.2.3 白噪聲在早產(chǎn)兒足跟采血中的應(yīng)用 一項(xiàng)應(yīng)用白噪聲對(duì)新生兒足跟采血的研究顯示［43］，將120 例新生兒（其中早產(chǎn)兒72 例）分為3 組，每組40 例，第1 組抱在母親的膝上，第2 組抱在母親的膝上聽白噪音，第3 組躺在床上聽白噪音，結(jié)果顯示，第2 組哭泣的時(shí)間最短，疼痛行為反應(yīng)最低，生命體征最平穩(wěn)。JOHNSTON 等［44］對(duì)20 例32～36周的早產(chǎn)兒足根采血時(shí)給予70 dB 的白噪聲干預(yù)，PIPP 與對(duì)照組相比雖無差異，但白噪聲組早產(chǎn)兒的血氧下降程度明顯低于對(duì)照組?？梢姲自肼暿且环N有效的非藥物干預(yù)方法，能減少哭泣時(shí)間，改善生命體征，值得提倡。

除上述應(yīng)用外，白噪聲CD 在早產(chǎn)兒微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用是可行的［45］。白噪聲干擾法能較顯著緩解穿刺給早產(chǎn)兒帶來的疼痛。白噪聲、記錄母親聲音和最小噪聲對(duì)早產(chǎn)兒疼痛和舒適度有很大影響，聲音干預(yù)極為有效。

2.3 白噪聲聯(lián)合其他非藥物干預(yù)方法在早產(chǎn)兒操作性疼痛中的應(yīng)用

2.3.1 早產(chǎn)兒氣管內(nèi)吸痰時(shí)乳汁氣味、 白噪聲和鳥巢護(hù)理對(duì)疼痛及生理指標(biāo)的影響 研究顯示［46］，在氣管內(nèi)吸痰前，白噪音和方便的鳥巢護(hù)理操作更能緩解早產(chǎn)兒的痛苦。鳥巢護(hù)理術(shù)后早產(chǎn)兒的康復(fù)更有效，如可縮短鼻飼喂養(yǎng)的時(shí)間、 住院時(shí)間，促進(jìn)體重和身長的增加。建議在氣管內(nèi)吸痰過程中使用鳥巢護(hù)理和白噪音來減輕通氣性早產(chǎn)兒的疼痛。

2.3.2 非營養(yǎng)性吸吮與白噪聲干預(yù)法緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛 研究證實(shí)［47］，非營養(yǎng)吸吮可有效緩解股靜脈穿刺導(dǎo)致的疼痛。研究顯示［48］，早產(chǎn)兒靜脈穿刺過程中非營養(yǎng)性吸吮組和白噪聲組的靜脈穿刺時(shí)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組； 非營養(yǎng)性吸吮組和白噪聲組的啼哭發(fā)生率均低于對(duì)照組。白噪聲與非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)均可以有效緩解靜脈穿刺給早產(chǎn)兒帶來的疼痛，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)具體情況進(jìn)行評(píng)估、選擇合適的非藥物干預(yù)方法。

2.3.3 白噪聲聯(lián)合葡萄糖減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查疼痛 研究顯示［49］，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查結(jié)束后1 min 及5 min 白噪聲組、葡萄糖組、白噪聲聯(lián)合葡萄糖組的心率及疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而血氧飽和度高于對(duì)照組； 白噪聲聯(lián)合葡萄糖組的心率及疼痛評(píng)分低于單純給予白噪聲組和單純給予葡萄糖組，而血氧飽和度高于白噪聲組和葡萄糖組。其提示白噪聲聯(lián)合葡萄糖能減輕早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查時(shí)的操作性疼痛［50］，讓早產(chǎn)兒的生命體征保持在正常范圍內(nèi)。

2.4 早產(chǎn)兒白噪聲的選擇及播放

白噪聲療法需要由經(jīng)過培訓(xùn)和實(shí)操練習(xí)的臨床醫(yī)生或護(hù)士展開實(shí)施。實(shí)施過程中應(yīng)對(duì)早產(chǎn)兒的病情進(jìn)展和生命體征進(jìn)行觀察和記錄。同時(shí)，必須對(duì)周圍環(huán)境中的其他噪音進(jìn)行合理的控制，以免影響白噪聲的治療效果。國外研究人員使用的白噪聲是On Music Production 公司開發(fā)專輯Colic，white noise for babies［30］。奧斯曼以Harvey Karp 博士的專輯《最快樂的嬰兒》為藍(lán)本［41］，重新編輯了這張專輯，該專輯由宮內(nèi)的噪音組成，而且增加了與宮內(nèi)頻率相同的白噪聲聲音，旨在撫慰嬰兒，白噪聲播放使用MP3 或其他播放器播放，播放音量控制在35～80 dB（55 dB 最佳），大多數(shù)在60～80 dB。每天連續(xù)播放時(shí)間應(yīng)不超過1.5 h，每次最好不超過30 min。近年國內(nèi)已引進(jìn)白噪聲，可在專業(yè)音樂平臺(tái)搜索“Colic Baby: White Noise for Babies”進(jìn)行下載使用。

3 小結(jié)

早產(chǎn)兒疼痛管理的目標(biāo)是預(yù)防那些從生命的最初時(shí)刻起就將接受的疼痛，并幫助他們有效緩解那些不得不經(jīng)歷的疼痛。醫(yī)護(hù)人員的主要職責(zé)之一是正確識(shí)別和評(píng)估早產(chǎn)兒疼痛，并應(yīng)權(quán)衡利弊，盡力合理給予減輕疼痛的干預(yù)措施。白噪聲可有效緩解早產(chǎn)兒疼痛，是一種有效的非藥物干預(yù)方法，可減少哭泣時(shí)間，繼而改善生命體征。因此，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行致痛性操作時(shí)，建議臨床上積極實(shí)施該方法，從而減輕早產(chǎn)兒疼痛，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。