腫瘤患者壓力性損傷患病率的系統(tǒng)評價*

賀婭楠，王晨霞，楊秋霞，韓琳

（1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院;甘肅省人民醫(yī)院2 門診部；3 護理部，甘肅蘭州，730000）

由于人口老齡化、工業(yè)化、城市化進程加劇，生活方式等的改變，癌癥發(fā)病率呈上升趨勢，癌癥的病死率也處于較高的水平，癌癥負擔(dān)正在迅速增加［1］。據(jù)全國腫瘤登記中心最新數(shù)據(jù)顯示［2］，2014年中國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)380.4 萬例，并且由癌癥導(dǎo)致的死亡數(shù)為229.6 萬例。惡性腫瘤患者不僅承受著疾病本身帶來的痛苦，也遭受多種并發(fā)癥的折磨，壓力性損傷就是癌癥患者存在的一個重要問題。癌癥患者一般都經(jīng)過手術(shù)及放化療，身體機能遭到破壞，免疫力下降，部分患者還需長期臥床，這些因素均會增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險［3］。壓力性損傷的治療困難且費用昂貴，導(dǎo)致患者住院時間延長，生活質(zhì)量下降，增加患者的痛苦［4］。目前，國內(nèi)外學(xué)者對癌癥患者壓力性損傷患病率的研究關(guān)注較多，有多篇文獻對腫瘤患者壓力性損傷患病率進行了報道，但報道結(jié)果高低不一。本研究全面檢索了關(guān)于腫瘤患者壓力性損傷的研究，對腫瘤患者壓力性損傷患病率進行系統(tǒng)評價，以期為壓力性損傷防治策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、EMbase、Cochrane Library 和Web of Science，中文數(shù)據(jù)庫中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、 維普 （VIP） 和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），搜集有關(guān)腫瘤患者壓瘡患病率的研究。檢索時限為建庫至2019年9月。英文檢索詞包括：neoplasms、pressure ulcer、epidemiology、prevalence。中文檢索詞包括：腫瘤、壓力性損傷、流行病學(xué)、患病率。同時追溯納入文獻的參考文獻及手工檢索相關(guān)灰色文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。

1.2 文獻納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：橫斷面研究，隊列研究，病例對照研究。②研究對象：腫瘤患者（年齡≥18 歲）。③結(jié)局指標：腫瘤患者壓力性損傷的患病率。

1.2.2 排除標準 ①非中文、英文文獻。②重復(fù)發(fā)表的文獻。③無相關(guān)數(shù)據(jù)或無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

本研究采用澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心對現(xiàn)況調(diào)查研究的真實性評價與偏倚風(fēng)險評價［5］，分別用“是”“否”“不清楚”“不適用”作答；采用紐卡斯爾-渥太華量表［6］對隊列研究和病例對照研究進行偏倚風(fēng)險評價，* 記為1 分。

1.4 文獻篩選與資料提取

由兩名研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，兩人提取資料結(jié)果不一致時，請第三位研究者進行協(xié)商。若納入文獻的資料不完整，聯(lián)系該文獻作者獲得，如最終未能獲取，則剔除該文獻。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：①作者及文獻發(fā)表時間；②研究設(shè)計類型；③研究對象樣本量及基線資料；④結(jié)局指標等。

1.5 資料分析

使用Stata16.0 軟件進行單個率的Meta 分析，計算合并后的患病率及相應(yīng)的95%CI。采用I2和P值評估納入研究間的異質(zhì)性：若P＞0.1 且I2＜50%，說明研究間具有較好的同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；反之，則采用隨機效應(yīng)模型合并分析。若文章合并異質(zhì)性較大，則通過亞組分析，盡量找出異質(zhì)性來源。此外通過敏感性分析評價Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性；采用Begg’s 秩相關(guān)檢驗和Egger 回歸分析檢測文獻發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。由圖1可見，共檢索到相關(guān)文獻2923 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入21 篇文獻［7-27］。

2.2 納入文獻特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

納入文獻特征見表1。由表1可見，納入的21篇文獻［7-27］中，中文文獻6 篇，英文文獻15 篇，共有95 720 例研究對象，所有文獻均明確研究類型，其中隊列研究9 篇［7，9，11，14，16-18，20-21］，病 例對照研究6篇［12，15，19，22，26-27］，橫斷面研究6 篇［8，10，13，23-25］。納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價分別見表2、表3、表4。隊列研究平均質(zhì)量得分為6 分，其中1 篇為8 分，最低分為5 分，整體質(zhì)量較高；病例對照研究中，最高得分為6 分，主要失分項為紐卡斯爾-渥太華量表［6］評價標準中的第3 項和第8 項；橫斷面研究質(zhì)量評價［5］失分項主要為第3 項和第5 項。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.3 合并效應(yīng)值和森林圖

21 篇文獻［7-27］報道了腫瘤患者壓力性損傷的患病率，研究對象共95 720 例，壓力性損傷患病率森林圖見圖2。由圖2可見，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＜0.01，I2=98.0%），表明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，腫瘤患者壓力性損傷的患病率為10.3%，95%CI（9.0%，11.7%）。

2.4 亞組分析

進一步按照是否為姑息性治療、是否為住院期間圍術(shù)期、發(fā)表時間進行亞組分析，各組均出現(xiàn)較高的異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。由圖3可見，9篇文獻［7-10，13，16-17，21，24］報道了進行姑息性治療腫瘤患者壓力性損傷發(fā)生率，其患病率為18.1%，95%CI（14.2%，21.9%）；12篇文獻［11-12，14-15，18-20，22-23，25-27］報道了非姑息性治療腫瘤患者壓力性損傷發(fā)生率，其患病率為5.7%，95%CI（4.5%，7.0%）。由圖4可見，4 篇文獻［14，22，25-26］報道了住院期間圍術(shù)期腫瘤患者壓力性損傷發(fā)生率，其患病率 為11.3%，95%CI（2.5%，20.1%）；8 篇文獻［11-12，15，18-20，24，27］報道了住院期間非圍術(shù)期腫瘤患者壓力性損傷發(fā)生率，其患病率為7.6%，95%CI（4.8%，10.3%）。由圖5可見，2005年1月至2010年12月腫瘤患者壓力性損傷相關(guān)文獻4 篇［7-10］，患病率為18.8%，95%CI（11.2%，26.4%）；2011年1月 至2016年12月腫瘤患者壓力性損傷相關(guān)文獻9篇［11-19］，患病率為11.1%，95%CI（7.6%，14.7%）；2017年1月至2019年9月腫瘤患者壓力性損傷相關(guān)文獻8 篇［20-27］，患病率為7.3%，95%CI（5.7%，8.8%）。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚檢測

圖6敏感性分析結(jié)果顯示，分別剔除盧秀英等［22］和CHAN 等［23］2 項研究，得到的結(jié)果與總合并估計值存在較大差異，可能由于盧秀英等［22］和CHAN等［23］研究納入的樣本量較大，對整體合并結(jié)果影響較大?？偦疾÷实穆┒穲D（見圖7）、Begg’s 秩相關(guān)檢驗（Z=1.177，P=0.076）與Egger 回歸分析（t=1.52，P=0.172）提示可能不存在發(fā)表倚。

3 討論

3.1 腫瘤患者壓力性損傷的患病率分析

研究顯示［28］，通過對住院患者壓力性損傷發(fā)生的評估，發(fā)現(xiàn)65 歲以上和慢性?。ò┌Y、心力衰竭、肺病、腦血管事件和糖尿?。┗颊邏毫π該p傷發(fā)生的可能性更高。其中腫瘤患者基本都有年齡大、身體活動受限、身體狀況較差、疼痛以及瘦弱的特征［29］。本研究通過評估成年腫瘤患者壓力性損傷的患病率，以確定腫瘤患者壓力性損傷的患病現(xiàn)狀，從而為防治決策提供依據(jù)，進一步優(yōu)化患者的護理。本研究納入21 項研究［7-27］，腫瘤患者壓力性損傷的平均患病率為10.3%。由于納入文章異質(zhì)性較大，因此，確定以是否為姑息性治療、是否處于住院期間圍手術(shù)期及發(fā)表時間進行亞組分析。

3.2 腫瘤患者壓力性損傷患病率的亞組分析

3.2.1 腫瘤患者是否進行姑息性治療其壓力性損傷患病率分析 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，姑息治療的腫瘤患者壓力性損傷患病率高于非姑息治療患者。非姑息治療的腫瘤患者處于疾病早期，進行手術(shù)，放化療和生物治療等相關(guān)治療，可能活動不受限；而家庭或醫(yī)院的姑息治療主要針對晚期癌癥患者，這些患者經(jīng)常出現(xiàn)嚴重的器官衰竭、復(fù)雜的心理社會問題、 自理能力下降以及處理疼痛等嚴重的衰弱性疾?。?1］。研究表明［30］，長期臥床休息或有限的移動是壓瘡的一個重要風(fēng)險因素；其次，姑息治療階段的壓力性潰瘍是無法完全預(yù)防的，患者在生命末期出現(xiàn)的皮膚衰竭可能導(dǎo)致骨突起處出現(xiàn)潰瘍［31］；另外，年齡的增長和營養(yǎng)不良與姑息治療患者壓力性損傷的發(fā)生有顯著的正相關(guān)性［31］。因此，姑息治療團隊在壓瘡的防治過程中就格外重要，尤其對于一些經(jīng)濟落后的發(fā)展中國家，這些國家醫(yī)療資源匱乏，且壓瘡的治療費用是非常昂貴的，因此可建立姑息治療團隊，例如采用家庭咨詢模式，家屬和志愿者為患者提供護理，而不是只依賴專業(yè)護士，以減輕護理成本［17］。

表1 納入文獻特征

表2 納入隊列研究的偏倚風(fēng)險評價

表3 納入病例對照研究的偏倚風(fēng)險評價

表4 納入橫斷面研究的偏倚風(fēng)險評價

圖2 腫瘤患者壓力性損傷患病率森林圖

圖3 亞組分析：是否為姑息性治療

圖4 亞組分析：是否為住院期間圍術(shù)期

圖5 亞組分析：根據(jù)發(fā)表年份

圖6 敏感性分析

圖7 腫瘤患者壓力性潰瘍患病率研究漏斗圖

3.2.2 腫瘤患者是否處于圍術(shù)期其壓力性損傷患病率分析 本研究發(fā)現(xiàn)，處于圍術(shù)期的腫瘤患者壓力性損傷患病率高于非圍術(shù)期的腫瘤患者。由于手術(shù)的需要患者處于特定的強迫體位，麻醉后患者無機體防護反應(yīng)，局部組織長時間受壓容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生；且多個研究結(jié)果顯示［25-26］，手術(shù)持續(xù)時間是圍術(shù)期急性壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，手術(shù)過程中更容易發(fā)生壓瘡。因此，手術(shù)室護士更應(yīng)注重術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防。

3.2.3 不同年份壓力性損傷患病率分析 本研究發(fā)現(xiàn)，近10 幾年腫瘤患者壓力性損傷的患病率逐年下降，可能是與近年來醫(yī)院對壓力性損傷的重視程度和壓力性損傷預(yù)防治療護理的專業(yè)化程度增加有關(guān)：例如壓瘡管理小組的成立，傷口造口?？谱o士的增加，壓力性損傷管理流程的優(yōu)化，護理人員優(yōu)質(zhì)護理的效果得到肯定和寧養(yǎng)院的發(fā)展［32-35］。

3.3 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①納入文獻中僅有個別文獻對研究對象的生存期做了限定，絕大多數(shù)文獻沒有限定研究對象的生存期，而且沒有針對腫瘤患者的隨訪時間做亞組分析，得到的腫瘤患者壓力性損傷的患病率可能不準確，在一定程度上增大了異質(zhì)性；②納入文獻的研究類型不統(tǒng)一，有隊列研究、橫斷面研究和病例對照研究，這些文獻類型的偏倚本身較大，且橫斷面研究的實施、測量、回憶等偏倚不可避免；③進行亞組分析時，有些亞組僅納入少量文獻，對合并后的結(jié)果可能會產(chǎn)生影響。

4 小結(jié)

綜上所述，腫瘤患者壓力性損傷的患病率較高，進行姑息治療的晚期腫瘤患者壓力性損傷患病率高于非姑息治療患者； 住院期間圍術(shù)期患者壓瘡患病率高于住院期間非圍術(shù)期患者； 且近年來腫瘤患者壓瘡的患病率有所下降。為降低壓力性損傷的發(fā)生，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，臨床醫(yī)護人員應(yīng)采取針對性的防治策略。