• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    我院降低藥占比的干預(yù)策略及成效分析研究

    2021-11-30 01:53:27王莉梅
    關(guān)鍵詞:藥師抗菌科室

    王莉梅

    藥占比是藥品收入占醫(yī)院總收入的比值,藥占比下降對(duì)于醫(yī)院產(chǎn)出可能產(chǎn)生正向影響[1],降低藥占比有助于激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療產(chǎn)出,提升醫(yī)院的運(yùn)行效率。我院原屬國(guó)企下屬醫(yī)院,于2019年初初步完成了醫(yī)院改制,由于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)不合理,藥占比高的現(xiàn)狀嚴(yán)重制約了醫(yī)院發(fā)展。2015年,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))中要求:采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈,完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度,嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng),力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。結(jié)合我院實(shí)際情況,僅僅通過(guò)推行臨床路徑、強(qiáng)化信息技術(shù)支持輔助降低藥占比等策略很難取得預(yù)期效果。依據(jù)部分學(xué)者[2]基于我國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)的研究指出,藥占比下降會(huì)降低人均住院藥費(fèi),但會(huì)提升人均住院治療費(fèi),因此,對(duì)人均住院費(fèi)用可能并無(wú)影響,即控制住院患者人均住院費(fèi)的方法可能也無(wú)法從根本上取得顯著成效。2019年1—6月,我院藥占比達(dá)到42.08%,為積極控制藥占比,我院逐步探索了基于預(yù)測(cè)-干預(yù)-持續(xù)改進(jìn)的藥占比調(diào)控策略,2019年10月,藥占比下降至27.90%,現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 干預(yù)前現(xiàn)狀分析

    2019年上半年,我院藥占比為42.08%,各項(xiàng)降低藥占比的干預(yù)措施未見(jiàn)明顯成效。為了更加科學(xué)、有效地降低藥占比,我們首先利用Excel電子表格建立了灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型[3],以期對(duì)我院2019年下半年的藥占比變化趨勢(shì)進(jìn)行分析預(yù)測(cè)。研究的數(shù)據(jù)資料主要基于我院2018年全年及2019年上半年的藥占比數(shù)據(jù),通過(guò)原始數(shù)據(jù)累加生成、移動(dòng)平均數(shù)生成、建立GM(1, 1)模型、計(jì)算Xt的估計(jì)值、計(jì)算后驗(yàn)差比值C和小誤差概率P這5個(gè)步驟完成了灰色預(yù)測(cè)模型GM(1, 1)的建立,同時(shí)根據(jù)C、P值的計(jì)算結(jié)果,進(jìn)行模型預(yù)測(cè)精度的等級(jí)判定并進(jìn)行外推預(yù)測(cè)。通過(guò)Excel程序及計(jì)算得出模型函數(shù),由此預(yù)測(cè)2019年7月和8月的藥占比將分別為32.19%和30.91%,預(yù)計(jì)9月藥占比有望達(dá)到30%以下。我們將GM(1, 1)模型預(yù)測(cè)藥占比作為行動(dòng)目標(biāo),進(jìn)一步制定并明確了如下的干預(yù)策略。

    2 降低藥占比的干預(yù)策略

    相關(guān)研究[4]認(rèn)為,合理用藥(藥學(xué)干預(yù))、行政監(jiān)管、限制貴重藥品使用等是藥占比管控的重要舉措,而多措并舉的目的是將藥占比指標(biāo)與合理用藥水平、疾病治愈率和患者滿意率等充分結(jié)合,注重以患者為本,提高處方的合理性和患者用藥的質(zhì)量與安全,充分提升醫(yī)務(wù)人員的人力資本價(jià)值。因此,為加速藥占比達(dá)標(biāo),醫(yī)院以行政干預(yù)、藥學(xué)技術(shù)干預(yù)、合理用藥為核心,職能部室和臨床科室聯(lián)動(dòng),運(yùn)用多種策略降低了藥占比。

    2.1 行政干預(yù)手段

    醫(yī)院建立了以主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組,臨床藥學(xué)部通過(guò)灰色模型對(duì)全院各科室藥占比進(jìn)行自動(dòng)建模和快速預(yù)測(cè),質(zhì)控部依據(jù)各科室既往最低水平等數(shù)據(jù)測(cè)算了各科室合理的藥占比考核標(biāo)準(zhǔn),并與各科主任簽訂責(zé)任狀。此外,質(zhì)控部會(huì)同醫(yī)務(wù)部制定完善了科室績(jī)效考核方案,將藥占比納入科室績(jī)效考核中,與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

    2.2 藥品供應(yīng)策略

    建立藥品熔斷機(jī)制,完善藥品預(yù)警機(jī)制。每月對(duì)金額排名前10位的藥品進(jìn)行公示和預(yù)警,同時(shí)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種設(shè)置使用限額,當(dāng)藥品使用金額達(dá)到該限額時(shí),即關(guān)閉代碼,停用該藥。住院部藥房在此過(guò)程中積極聯(lián)動(dòng),建立“藥源圈”微信群,及時(shí)發(fā)布限額藥品的動(dòng)態(tài)使用數(shù)量,從而幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行治療決策并最大限度地保證患者用藥療程。

    2.3 臨床藥學(xué)技術(shù)干預(yù)策略

    2.3.1 借助信息化手段實(shí)現(xiàn)運(yùn)行病歷醫(yī)囑的全量點(diǎn)評(píng)

    臨床藥師與信息科聯(lián)動(dòng),完成各時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)手術(shù)病例及非手術(shù)病例中醫(yī)保類別、病歷號(hào)、科室、性別、年齡、出入院日期、臨床診斷、過(guò)敏史、手術(shù)情況,如手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期用藥相關(guān)信息等,以及診療過(guò)程中所用藥物的名稱、單次劑量、給藥頻次、總用量、累計(jì)用藥天數(shù)、每例患者的累計(jì)藥品費(fèi)用、抗生素使用金額、院內(nèi)感染等情況的信息表,經(jīng)由Excel內(nèi)置的VBA開(kāi)發(fā)環(huán)境,進(jìn)行各藥物使用情況運(yùn)算規(guī)則的程序編寫(xiě),自動(dòng)篩選療程長(zhǎng)、單次劑量高、藥占比超標(biāo)及存在潛在不合理用藥問(wèn)題的病歷,由臨床藥師確認(rèn)后反饋給臨床科室。

    在未應(yīng)用前置處方審核的前提下,經(jīng)由數(shù)據(jù)清洗和處理,能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)運(yùn)行病歷的全量點(diǎn)評(píng),也借此發(fā)現(xiàn)了大量重復(fù)用藥、無(wú)指征使用高價(jià)藥、療程過(guò)長(zhǎng)、頻次過(guò)高、潛在的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題,臨床藥師也結(jié)合點(diǎn)評(píng)實(shí)際情況,合理建議病區(qū)加強(qiáng)用藥安全風(fēng)險(xiǎn)及用藥療程的評(píng)估,核查開(kāi)具的醫(yī)囑,從而減少無(wú)效、不合理、超量藥品的使用,最大限度地規(guī)避用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師定期將不合理用藥問(wèn)題匯總、歸類,上報(bào)醫(yī)務(wù)部和藥事管理與藥物治療學(xué)專業(yè)委員會(huì),利用績(jī)效予以體現(xiàn),以獎(jiǎng)懲的方式提升合理用藥水平,同時(shí)也為藥品品規(guī)的遴選提供參考[5]。

    2.3.2 借助合理用藥指標(biāo)的監(jiān)控進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管

    抗菌藥物的監(jiān)管一直是醫(yī)院藥事管理的重要組成部分,臨床藥師通過(guò)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物審批及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作、增加疑難抗感染治療會(huì)診量、優(yōu)化各種β內(nèi)酰胺加酶抑制劑的使用方案、增加基藥的使用管理、干預(yù)病區(qū)送檢率以及控制抗菌藥物使用強(qiáng)度及抗菌藥物使用百分率等指標(biāo),增加抗菌藥物的監(jiān)管力度。臨床藥學(xué)部每月開(kāi)展特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用、碳青霉烯及替加環(huán)素應(yīng)用、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),同時(shí)對(duì)每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的抗菌藥物使用強(qiáng)度、門(mén)急診及住院抗菌藥物使用百分率、數(shù)量、金額及DDDs排名前10位的品種中數(shù)量排名持續(xù)排名前3、品種集中度過(guò)高、使用強(qiáng)度排名持續(xù)前3、使用量突出增長(zhǎng)的抗菌藥物品種進(jìn)行公示,據(jù)此梳理出需要重點(diǎn)關(guān)注的品種并開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

    2.3.3 針對(duì)有突出問(wèn)題的藥品品種開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

    結(jié)合國(guó)家出臺(tái)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄,臨床藥學(xué)部的專職臨床藥師分工完成了全部重點(diǎn)監(jiān)控品種的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)制定,重點(diǎn)依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū),同時(shí)對(duì)適應(yīng)證寬泛及存在超說(shuō)明書(shū)使用情況的品種,重點(diǎn)收集指南、Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)估,確認(rèn)其應(yīng)用于適宜的適應(yīng)證人群及合理的用法用量。該點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)在全院下發(fā)并征求意見(jiàn)后,形成正式版,進(jìn)一步規(guī)范了臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理使用,同時(shí)提高了醫(yī)生合理使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品及其他輔助用藥品種的認(rèn)知度。依據(jù)制定的《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥品種專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》,臨床藥師首先對(duì)排名靠前的磷酸肌酸鈉開(kāi)展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),同時(shí)借鑒抗菌藥物管控方法,計(jì)算其使用強(qiáng)度,并針對(duì)該藥使用量大的科室使用現(xiàn)狀加以分析,運(yùn)用質(zhì)量控制圖,制定較為合理的使用強(qiáng)度。結(jié)合測(cè)算的使用強(qiáng)度,考察該品種使用金額變化。在重點(diǎn)監(jiān)控20種重點(diǎn)監(jiān)控品種后,其降低藥占比的效果也與文獻(xiàn)報(bào)道相一致,取得較好成效[6]。此外,臨床藥師還注意加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的綜合管控,其中重點(diǎn)對(duì)使用量突出增長(zhǎng)的抗菌藥物品種、品種集中度過(guò)高的抗菌藥物品種及使用數(shù)量長(zhǎng)期處于前3位的抗菌藥物品種進(jìn)行逐月監(jiān)測(cè),對(duì)其中排名持續(xù)靠前的品種進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。在科學(xué)制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和抽樣方法的基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)院的細(xì)菌耐藥趨勢(shì),先后對(duì)哌拉西林他唑巴坦、拉氧頭孢等品種展開(kāi)點(diǎn)評(píng),同時(shí)對(duì)抗菌藥物的靶部位濃度不足、潛在的單次治療劑量不足導(dǎo)致療程延長(zhǎng),部分時(shí)間依賴性抗生素單次劑量高導(dǎo)致潛在用藥安全風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)關(guān)注。經(jīng)過(guò)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展,促進(jìn)了抗菌藥物及重點(diǎn)監(jiān)控品種的合理使用。

    2.3.4 強(qiáng)化藥師會(huì)診制度的建立以進(jìn)一步提升藥品合理使用水平

    針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種,醫(yī)院在原有臨床藥師會(huì)診制度逐步完善的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步實(shí)行臨床藥師重點(diǎn)監(jiān)控藥品會(huì)診制度及中成藥會(huì)診制度,臨床藥師依據(jù)制定的《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥品種專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》中制定的適應(yīng)證、用法用量、特殊人群用藥、注意事項(xiàng)、禁忌證等項(xiàng)目對(duì)病區(qū)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行藥學(xué)會(huì)診,確認(rèn)其確實(shí)需要應(yīng)用該輔助用藥品種時(shí)方可會(huì)診通過(guò),同時(shí)醫(yī)生需提交重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床藥師會(huì)診單,臨床藥師需對(duì)醫(yī)生填寫(xiě)的預(yù)計(jì)用藥時(shí)間、用法用量、用藥理由等進(jìn)行審核并簽名,醫(yī)生需在臨床藥師完成會(huì)診后方可開(kāi)具醫(yī)囑。與此同時(shí),醫(yī)院同時(shí)還實(shí)行“西醫(yī)不能開(kāi)中(成)藥、中醫(yī)不能開(kāi)西藥”的會(huì)診制度,西醫(yī)需開(kāi)具中(成)藥時(shí)需經(jīng)中醫(yī)科會(huì)診。此策略也使得醫(yī)院20種重點(diǎn)監(jiān)控品種藥物及輔助用藥的使用量大幅度下降。

    2.3.5 借助質(zhì)量控制圖持續(xù)監(jiān)控藥占比

    控制圖作為評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)穩(wěn)定狀態(tài)的工具被廣泛應(yīng)用于生產(chǎn)、實(shí)驗(yàn)控制及醫(yī)療質(zhì)量管理等諸多方面。臨床藥師以SPSS 22.00軟件質(zhì)量控制模塊中的單值-移動(dòng)極差值質(zhì)控圖的下控制限(該控制圖包含有中心線、上控制限和下控制限)`X-3σ下限值確定為其分管科室的藥占比目標(biāo)參考值。在該控制圖中,上、下控制限內(nèi)為可接受的變異范圍,而上、下控制限會(huì)隨著σ水平的變化而變化,通過(guò)科學(xué)合理的測(cè)算,我們也適當(dāng)選擇`X+1σ甚至`X+2σ的上限值等來(lái)確定科室的藥占比目標(biāo)參考值。在鎖定了科學(xué)的指標(biāo)后,我們進(jìn)一步結(jié)合質(zhì)量控制圖的缺陷控制監(jiān)測(cè)功能,對(duì)科室藥占比進(jìn)行及時(shí)的“超”超常預(yù)警,即應(yīng)用鎖定的目標(biāo),也就是初步制定的目標(biāo)參考值,并結(jié)合質(zhì)量控制圖來(lái)控制病區(qū)的合理用藥水平。其中對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)測(cè)過(guò)程中的“失控”點(diǎn),臨床藥學(xué)部則結(jié)合動(dòng)態(tài)微監(jiān)管策略,將抽樣時(shí)間縮短到周,即在制定了合理的藥占比目標(biāo)值之后的初始一階段時(shí)間內(nèi),適當(dāng)加大抽樣頻率。在此過(guò)程中,如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量受控較穩(wěn)定時(shí),即科室的藥占比測(cè)算值相對(duì)可穩(wěn)定執(zhí)行,且對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療成本、藥占比等指標(biāo)的調(diào)控作用相對(duì)明顯和明確以后,可視情況酌情降低抽樣頻率,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)科室藥占比的持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

    2.3.6 增加面向患者及醫(yī)務(wù)人員的合理用藥宣教以提高其合理用藥的認(rèn)知度

    臨床藥師在深入臨床、開(kāi)展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中,對(duì)用藥合理性進(jìn)行宣教,幫助其提高對(duì)藥物療效和安全性的認(rèn)知度。此外,臨床藥師深入臨床科室,重點(diǎn)培訓(xùn)了容易忽視的藥物不良反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的對(duì)比、抗菌藥物合理使用等內(nèi)容,同時(shí)開(kāi)展全院抗菌藥物培訓(xùn),結(jié)合抗菌藥物藥學(xué)特性對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),并借助釘釘及企業(yè)微信的直播功能開(kāi)展在線培訓(xùn)。為了節(jié)約培訓(xùn)成本,培訓(xùn)采用“請(qǐng)答到”公眾號(hào)進(jìn)行電子簽到,其具備快速創(chuàng)建活動(dòng),無(wú)法代簽到及簽到信息自動(dòng)保存的功能,便于參與培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員快速簽到。而培訓(xùn)考核則應(yīng)用“問(wèn)卷星”進(jìn)行無(wú)紙化考核,降低了培訓(xùn)成本,同時(shí)“問(wèn)卷星”還可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)閱卷與成績(jī)導(dǎo)出等功能,繼而將考核成績(jī)與醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)、藥師的調(diào)劑權(quán)等進(jìn)行綁定。通過(guò)深入培訓(xùn),全面提高了臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平及合理用藥認(rèn)知度。

    3 效果分析

    通過(guò)實(shí)施上述干預(yù)措施,藥占比由2019年上半年的42.08%下降至2019年10月的27.90%。臨床藥學(xué)部形成了多個(gè)品種專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及依托信息化全量醫(yī)囑信息點(diǎn)評(píng)的工作模式,抗菌藥物使用強(qiáng)度保持在40DDDs以下。臨床藥師進(jìn)一步優(yōu)化了會(huì)診工作流程,借助基因檢測(cè)給出個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)建議,結(jié)合抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)參數(shù)測(cè)算并優(yōu)化患者的藥物治療,在更豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下,各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)仍不斷持續(xù)更新,在不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的過(guò)程中,形成了認(rèn)同與激勵(lì)的持續(xù)改進(jìn)局面。

    我院在降低藥占比的工作中,將合理用藥作為出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo),充分發(fā)揮并調(diào)動(dòng)了臨床藥師的專業(yè)技術(shù)和人才智力優(yōu)勢(shì),在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及臨床決策支持方面起到積極作用。而臨床藥師的介入,也可以讓臨床醫(yī)生和護(hù)士更加專注于患者的健康管理和疾病治療,從而提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的占比,降低醫(yī)療收入中藥品的收入占比,從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值更大化。在開(kāi)展此項(xiàng)工作的過(guò)程中,我們也借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn),在強(qiáng)化行政干預(yù)及業(yè)務(wù)支持方面給予更加深入的考量?,F(xiàn)階段,采用基于DRGs指標(biāo)管控藥占比、建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化信息化支持等策略[7-10]仍是降低藥占比的重要方式。此外,與醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)聯(lián)動(dòng)和協(xié)作,在聯(lián)合開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)和醫(yī)保軟件規(guī)則制定等方面開(kāi)展工作,也對(duì)降低藥占比具有積極意義??傊?,將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升及患者利益最大化作為初衷和工作重心,充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,藥占比的管控定會(huì)取得較好成效。

    猜你喜歡
    藥師抗菌科室
    藥師之歌
    藥師之歌
    藥師“歸一”
    科室層級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)的實(shí)施與探討
    竹纖維織物抗菌研究進(jìn)展
    拯救了無(wú)數(shù)人的抗菌制劑
    愛(ài)緊張的貓大夫
    孩子(2019年5期)2019-05-20 02:52:44
    視歧——一位住錯(cuò)科室的患者
    “合作科室”為何被壞了名聲
    黃連和大黃聯(lián)合頭孢他啶體內(nèi)外抗菌作用
    h日本视频在线播放| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 久久国产精品大桥未久av | 久久人人爽人人爽人人片va| 一区在线观看完整版| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| av天堂中文字幕网| 欧美日本中文国产一区发布| 久久这里有精品视频免费| 99热这里只有是精品50| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 丰满饥渴人妻一区二区三| 亚洲精品成人av观看孕妇| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产免费视频播放在线视频| 91久久精品国产一区二区三区| 草草在线视频免费看| 少妇被粗大猛烈的视频| 午夜福利网站1000一区二区三区| 欧美3d第一页| 大香蕉97超碰在线| 人妻人人澡人人爽人人| 久久韩国三级中文字幕| 久久久久久久精品精品| 丰满乱子伦码专区| 少妇的逼好多水| 中国三级夫妇交换| 色吧在线观看| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 国产一区二区三区av在线| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 久久99一区二区三区| 国产精品一区二区在线观看99| 十八禁网站网址无遮挡 | 国产精品欧美亚洲77777| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 亚洲国产精品专区欧美| 国产极品粉嫩免费观看在线 | 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 久久婷婷青草| 国产欧美日韩精品一区二区| 国产色爽女视频免费观看| 99久久人妻综合| 丝瓜视频免费看黄片| 国产爽快片一区二区三区| 欧美 日韩 精品 国产| 国产视频内射| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 97精品久久久久久久久久精品| 熟女人妻精品中文字幕| 51国产日韩欧美| 色婷婷久久久亚洲欧美| 最后的刺客免费高清国语| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| videossex国产| videossex国产| 亚洲精品国产av成人精品| 性色avwww在线观看| 美女内射精品一级片tv| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 亚洲成人手机| 中文字幕av电影在线播放| 免费观看无遮挡的男女| 国产成人免费无遮挡视频| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 久久综合国产亚洲精品| 青青草视频在线视频观看| 视频中文字幕在线观看| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产日韩一区二区三区精品不卡 | 久久热精品热| 交换朋友夫妻互换小说| 久久热精品热| 亚洲真实伦在线观看| 国产亚洲5aaaaa淫片| 一区二区三区精品91| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国产精品成人在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产一区二区三区av在线| 美女主播在线视频| 又大又黄又爽视频免费| 精品一区二区免费观看| 一级毛片 在线播放| 黑人高潮一二区| 一级片'在线观看视频| 色哟哟·www| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 久久精品久久精品一区二区三区| 黄色毛片三级朝国网站 | 久久精品国产亚洲av涩爱| 岛国毛片在线播放| .国产精品久久| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 天堂中文最新版在线下载| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 中文欧美无线码| 人人妻人人澡人人看| 又大又黄又爽视频免费| 日韩三级伦理在线观看| 一边亲一边摸免费视频| 91久久精品国产一区二区三区| 偷拍熟女少妇极品色| 久久99热这里只频精品6学生| 高清不卡的av网站| 99久久综合免费| 国产精品熟女久久久久浪| 国产成人aa在线观看| 青春草国产在线视频| 午夜精品国产一区二区电影| videos熟女内射| 青春草视频在线免费观看| 蜜桃在线观看..| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 三级经典国产精品| 亚洲第一区二区三区不卡| 国产免费一区二区三区四区乱码| 一区二区三区乱码不卡18| 精品一区二区三区视频在线| 在线免费观看不下载黄p国产| 在线观看www视频免费| 亚洲精品国产av蜜桃| 国产日韩欧美亚洲二区| 99久久精品一区二区三区| 亚洲性久久影院| www.av在线官网国产| 国产av精品麻豆| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 成人黄色视频免费在线看| 一区在线观看完整版| 日韩三级伦理在线观看| 一级二级三级毛片免费看| 能在线免费看毛片的网站| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 精品亚洲成a人片在线观看| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 国产永久视频网站| 日本午夜av视频| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 欧美国产精品一级二级三级 | 欧美高清成人免费视频www| 少妇高潮的动态图| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 久久久亚洲精品成人影院| 最黄视频免费看| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 有码 亚洲区| 天堂8中文在线网| av国产久精品久网站免费入址| 丝袜脚勾引网站| 亚洲国产欧美日韩在线播放 | 日韩伦理黄色片| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 80岁老熟妇乱子伦牲交| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产av码专区亚洲av| 亚洲av中文av极速乱| 少妇被粗大猛烈的视频| 欧美精品国产亚洲| 嫩草影院新地址| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 丝袜在线中文字幕| 一个人免费看片子| 亚洲精品一二三| 99精国产麻豆久久婷婷| 免费人妻精品一区二区三区视频| 日韩伦理黄色片| 国产精品欧美亚洲77777| 在线观看免费高清a一片| 男人爽女人下面视频在线观看| 丰满饥渴人妻一区二区三| 欧美精品高潮呻吟av久久| kizo精华| 99视频精品全部免费 在线| 成人毛片60女人毛片免费| 69精品国产乱码久久久| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 亚洲人成网站在线观看播放| 精品酒店卫生间| 边亲边吃奶的免费视频| 五月伊人婷婷丁香| 国产男女内射视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲国产色片| 国产深夜福利视频在线观看| 18+在线观看网站| 全区人妻精品视频| 久久99精品国语久久久| 七月丁香在线播放| 人人澡人人妻人| 我要看黄色一级片免费的| 国产精品一二三区在线看| 午夜影院在线不卡| 亚洲在久久综合| 永久网站在线| 69精品国产乱码久久久| 少妇的逼好多水| 午夜福利视频精品| 午夜激情福利司机影院| 久久久久久久久久久丰满| 日韩成人伦理影院| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 亚洲欧美精品专区久久| 大码成人一级视频| 久久精品久久精品一区二区三区| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 老熟女久久久| 蜜桃在线观看..| 日本-黄色视频高清免费观看| 2022亚洲国产成人精品| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 观看美女的网站| 在现免费观看毛片| 亚洲不卡免费看| 人妻一区二区av| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 深夜a级毛片| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 亚洲高清免费不卡视频| 免费在线观看成人毛片| 中文字幕久久专区| h日本视频在线播放| 欧美精品一区二区免费开放| 免费看不卡的av| 99视频精品全部免费 在线| 成人黄色视频免费在线看| 男女边吃奶边做爰视频| 最后的刺客免费高清国语| 亚洲精品456在线播放app| 免费少妇av软件| av福利片在线观看| 国产熟女午夜一区二区三区 | 国产成人精品婷婷| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产69精品久久久久777片| 午夜视频国产福利| 日本免费在线观看一区| 精品国产乱码久久久久久小说| 久久午夜综合久久蜜桃| 免费观看的影片在线观看| 18禁动态无遮挡网站| 国产成人午夜福利电影在线观看| 三级国产精品欧美在线观看| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久久6这里有精品| 最近的中文字幕免费完整| 美女中出高潮动态图| 大陆偷拍与自拍| 国产极品粉嫩免费观看在线 | 男女啪啪激烈高潮av片| 五月玫瑰六月丁香| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 成人二区视频| 日韩成人伦理影院| 蜜臀久久99精品久久宅男| 色哟哟·www| 国产老妇伦熟女老妇高清| av在线老鸭窝| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 国产极品粉嫩免费观看在线 | 中文欧美无线码| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 丝袜脚勾引网站| 午夜影院在线不卡| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 亚洲av成人精品一二三区| 免费观看无遮挡的男女| 免费看日本二区| 在线播放无遮挡| 亚洲av国产av综合av卡| 日韩中文字幕视频在线看片| av国产久精品久网站免费入址| 亚洲人成网站在线播| 国产精品99久久久久久久久| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 欧美另类一区| 热99国产精品久久久久久7| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 女人久久www免费人成看片| 久久精品国产自在天天线| 亚洲情色 制服丝袜| 久久99热6这里只有精品| 欧美高清成人免费视频www| 91久久精品电影网| 一本色道久久久久久精品综合| 大片免费播放器 马上看| 如何舔出高潮| 蜜桃在线观看..| a级毛片在线看网站| 欧美精品国产亚洲| 高清欧美精品videossex| 丝瓜视频免费看黄片| 国产在线免费精品| 26uuu在线亚洲综合色| 免费观看性生交大片5| 国产69精品久久久久777片| 日韩在线高清观看一区二区三区| 男女边摸边吃奶| 国产亚洲最大av| 熟女人妻精品中文字幕| 久久这里有精品视频免费| 成人毛片a级毛片在线播放| 啦啦啦在线观看免费高清www| 最近手机中文字幕大全| 老女人水多毛片| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| www.色视频.com| 好男人视频免费观看在线| 亚洲图色成人| av福利片在线观看| 色婷婷av一区二区三区视频| 亚洲高清免费不卡视频| 亚洲美女搞黄在线观看| 波野结衣二区三区在线| 搡女人真爽免费视频火全软件| 久久国产亚洲av麻豆专区| 极品教师在线视频| 九草在线视频观看| 亚洲怡红院男人天堂| 精品国产国语对白av| 久久久久久人妻| 老司机影院毛片| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 99久久精品国产国产毛片| 免费黄频网站在线观看国产| 寂寞人妻少妇视频99o| 日韩av免费高清视频| 精品一区二区三区视频在线| 精品一区二区三卡| 日韩人妻高清精品专区| 国产亚洲最大av| 色视频www国产| 成年人免费黄色播放视频 | 美女xxoo啪啪120秒动态图| 在线观看www视频免费| 免费大片黄手机在线观看| 日韩制服骚丝袜av| 人妻人人澡人人爽人人| 亚洲第一av免费看| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 欧美国产精品一级二级三级 | 男女免费视频国产| 国产亚洲91精品色在线| 水蜜桃什么品种好| 国产精品国产av在线观看| 国产精品偷伦视频观看了| 91在线精品国自产拍蜜月| 丝瓜视频免费看黄片| 亚洲国产精品一区三区| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| h视频一区二区三区| 婷婷色麻豆天堂久久| 视频中文字幕在线观看| 美女视频免费永久观看网站| 黄色配什么色好看| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 最后的刺客免费高清国语| 免费少妇av软件| a级毛片在线看网站| 欧美性感艳星| 欧美成人精品欧美一级黄| h日本视频在线播放| 桃花免费在线播放| 下体分泌物呈黄色| 国产午夜精品一二区理论片| 日本与韩国留学比较| 天堂8中文在线网| 中文字幕制服av| 免费av不卡在线播放| av免费在线看不卡| 亚洲国产色片| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 日本av免费视频播放| 卡戴珊不雅视频在线播放| 丝袜喷水一区| 久久热精品热| 午夜免费鲁丝| 日本91视频免费播放| 伊人亚洲综合成人网| 校园人妻丝袜中文字幕| 亚洲精品一区蜜桃| 交换朋友夫妻互换小说| 久久午夜综合久久蜜桃| 18禁动态无遮挡网站| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 国产亚洲91精品色在线| 亚洲成人一二三区av| 色网站视频免费| 九色成人免费人妻av| 男人狂女人下面高潮的视频| 久久久久久久久久人人人人人人| 少妇的逼好多水| 色视频www国产| 99精国产麻豆久久婷婷| 国国产精品蜜臀av免费| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 黄色一级大片看看| 国产精品免费大片| 亚洲av不卡在线观看| 国产精品一区二区性色av| 我要看日韩黄色一级片| 亚洲人成网站在线播| 高清黄色对白视频在线免费看 | 日韩一区二区视频免费看| 午夜av观看不卡| 99久久精品国产国产毛片| 在线播放无遮挡| 国产成人免费观看mmmm| 国产美女午夜福利| 成人美女网站在线观看视频| 最近中文字幕2019免费版| 国产亚洲91精品色在线| 午夜老司机福利剧场| 99热这里只有是精品50| 只有这里有精品99| 一区二区三区免费毛片| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 国产精品无大码| 国产亚洲精品久久久com| 亚洲国产精品999| 极品人妻少妇av视频| 国产精品一区www在线观看| 伊人久久精品亚洲午夜| 亚洲综合色惰| 99热这里只有是精品在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 国产男女内射视频| 99热这里只有精品一区| 亚洲av欧美aⅴ国产| 青青草视频在线视频观看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 深夜a级毛片| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 色5月婷婷丁香| 爱豆传媒免费全集在线观看| 妹子高潮喷水视频| 最近中文字幕2019免费版| 校园人妻丝袜中文字幕| 99热这里只有是精品50| 亚洲天堂av无毛| 五月天丁香电影| www.av在线官网国产| 免费av中文字幕在线| 久久久久久人妻| 这个男人来自地球电影免费观看 | 人体艺术视频欧美日本| av免费在线看不卡| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲中文av在线| 国产精品三级大全| 久久精品国产亚洲av天美| 免费高清在线观看视频在线观看| av国产久精品久网站免费入址| 久久亚洲国产成人精品v| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 熟女人妻精品中文字幕| 精品国产露脸久久av麻豆| 久久久久人妻精品一区果冻| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产精品福利在线免费观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 亚洲欧美日韩东京热| 国产亚洲欧美精品永久| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 好男人视频免费观看在线| 国产精品国产av在线观看| 丰满人妻一区二区三区视频av| 超碰97精品在线观看| 寂寞人妻少妇视频99o| 日日摸夜夜添夜夜爱| h视频一区二区三区| 99热网站在线观看| 欧美3d第一页| 久久久亚洲精品成人影院| 毛片一级片免费看久久久久| kizo精华| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 男女边摸边吃奶| 性色avwww在线观看| 亚洲欧美日韩东京热| 久久久精品94久久精品| 观看免费一级毛片| 亚洲熟女精品中文字幕| 国产精品久久久久久精品电影小说| 女人久久www免费人成看片| 人人澡人人妻人| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产欧美日韩综合在线一区二区 | 又黄又爽又刺激的免费视频.| 最黄视频免费看| 国产美女午夜福利| 日本-黄色视频高清免费观看| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 成年女人在线观看亚洲视频| 日本wwww免费看| 国产精品蜜桃在线观看| 亚洲精品自拍成人| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产黄片美女视频| 丰满迷人的少妇在线观看| 精品视频人人做人人爽| 国产成人91sexporn| 香蕉精品网在线| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产在视频线精品| 亚洲成色77777| 91在线精品国自产拍蜜月| 中文资源天堂在线| 少妇的逼好多水| 成人美女网站在线观看视频| 少妇人妻 视频| a级毛色黄片| 亚洲精品亚洲一区二区| 国产老妇伦熟女老妇高清| 亚洲经典国产精华液单| 久久99热这里只频精品6学生| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 777米奇影视久久| 丁香六月天网| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 一级av片app| av播播在线观看一区| 黄色视频在线播放观看不卡| 插逼视频在线观看| av国产久精品久网站免费入址| 国产一区二区三区综合在线观看 | 人人妻人人看人人澡| 欧美精品国产亚洲| 丝袜喷水一区| 亚洲av.av天堂| 十八禁高潮呻吟视频 | 99热6这里只有精品| 精品人妻偷拍中文字幕| 性色avwww在线观看| 亚洲经典国产精华液单| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲国产精品999| 一级毛片电影观看| 久热这里只有精品99| 有码 亚洲区| 国产日韩欧美在线精品| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 国产一区二区在线观看日韩| 成人二区视频| av在线观看视频网站免费| 水蜜桃什么品种好| 交换朋友夫妻互换小说| 男人和女人高潮做爰伦理| 永久网站在线| 国内精品宾馆在线| 在线天堂最新版资源| 99九九在线精品视频 | 青青草视频在线视频观看| 免费看不卡的av| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲人成网站在线观看播放| 男女边吃奶边做爰视频| 91成人精品电影| 成人国产av品久久久| 欧美成人精品欧美一级黄| 一区二区三区精品91| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 只有这里有精品99| 日本黄色片子视频| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 久久精品夜色国产| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产精品99久久99久久久不卡 | 久久人人爽人人片av| 日韩av不卡免费在线播放| 下体分泌物呈黄色| 男的添女的下面高潮视频| 国产 精品1| 日韩av在线免费看完整版不卡| 51国产日韩欧美| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 久久精品久久久久久久性| 亚洲美女黄色视频免费看| 亚洲国产成人一精品久久久| 日韩伦理黄色片| 亚洲精品一区蜜桃| 桃花免费在线播放| 丝袜喷水一区| xxx大片免费视频| 精品视频人人做人人爽| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 久热这里只有精品99| 欧美少妇被猛烈插入视频| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 伦理电影免费视频| 久久亚洲国产成人精品v| 青青草视频在线视频观看| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 日本av手机在线免费观看| 黄色配什么色好看| 久久国产亚洲av麻豆专区| 久久久久久久久久久免费av| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 国产熟女欧美一区二区| 99九九在线精品视频 | 日日爽夜夜爽网站| 国产黄片美女视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 成年美女黄网站色视频大全免费 | 欧美 亚洲 国产 日韩一| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲精品日本国产第一区| 国产成人精品无人区| 久久精品夜色国产| 亚洲精品,欧美精品|