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    頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

    2021-11-29 12:11:38吳小莉涂國(guó)龍曹作為
    臨床神經(jīng)外科雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:腦組織頸動(dòng)脈頸部

    吳小莉 王 波 涂國(guó)龍 曹作為 夏 鷹

    腦卒中是腦組織出血或缺血缺氧損傷導(dǎo)致的疾病,是導(dǎo)致人們死亡和殘疾的主要原因[1~3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為缺血性和出血性兩大類,缺血性腦卒中是最常見的類型,占75%~90%,致殘率在70%~80%[4]。缺血性腦卒中是頸部或腦部血管狹窄或阻塞引起腦實(shí)質(zhì)缺血缺氧導(dǎo)致的疾病。頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因,目前的治療方式包括預(yù)防及控制危險(xiǎn)因素(包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等)、藥物治療、靜脈溶栓、機(jī)械取栓,以及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)[5~9]。CEA通過(guò)切除增厚的血管內(nèi)膜斑塊,疏通血管,增加大腦血液供,同時(shí)切除血栓的來(lái)源,從而有效預(yù)防缺血性卒中。文獻(xiàn)報(bào)道,CEA后缺血性卒中發(fā)生率降低了50%左右[10]。做好CEA治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期的護(hù)理,可以預(yù)防及減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥?,F(xiàn)就CEA圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2015~2020年行CEA治療的85例頸動(dòng)脈狹窄的臨床資料,其中男58例,女27例;年齡50~75歲,平均62歲。間斷性頭暈43例,短暫性缺血發(fā)作22例,口角歪斜、肢體乏力15例,認(rèn)知障礙5例;單側(cè)狹窄70例,雙側(cè)狹窄15例;合并高血壓55例,糖尿病63例,高脂血癥34例。排除心源性及顱內(nèi)血管狹窄引起的短暫性缺血性發(fā)作。

    1.2 檢查方法 術(shù)前均行DSA、CTA、MRA及頸部+心臟彩色多普勒超聲、腦灌注成像等檢查,頸動(dòng)脈狹窄程度在70%~95%,其中63例術(shù)前腦CT灌注成像顯示低灌注。

    1.3 結(jié)果 術(shù)后腦供血不足癥狀均有不同程度改善,未出現(xiàn)偏癱、腦出血、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后B超證實(shí)頸動(dòng)脈血流量明顯增加;術(shù)后腦CT灌注成像證實(shí)腦組織灌注改善。術(shù)后隨訪1~2年,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理①術(shù)后血壓波動(dòng)可能會(huì)引起腦出血或缺血性卒中,因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓,采取干預(yù)措施使血壓維持在正常范圍內(nèi)。②術(shù)后血糖波動(dòng)不僅導(dǎo)致傷口愈合緩慢,還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥,因此術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖,維持在7.0 ~11.0 mmol/L。③精確掌握術(shù)前血壓計(jì)、血糖波動(dòng)情況,為術(shù)后血壓計(jì)、血糖的變化提供依據(jù)。④術(shù)前督促戒煙、戒酒,可減少術(shù)后腦梗死和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。⑤術(shù)前8 h禁飲、禁食,可有效防止誤吸引起的吸入性肺炎。⑥鍛煉深呼吸、有效咳嗽,可改善術(shù)后傷口疼痛,防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。

    2.2 術(shù)中護(hù)理 因?yàn)镃EA過(guò)程中需要阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈,阻斷期間需要配合手術(shù)團(tuán)隊(duì)做好病人的血壓監(jiān)控及電生理監(jiān)測(cè)。①血壓監(jiān)控:頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí),為了提高腦灌注壓,需要升血壓,常規(guī)需要提高血壓為基礎(chǔ)血壓的20%;結(jié)束時(shí),頸動(dòng)脈重新開放,為了防止腦過(guò)度灌注,又需要快速恢復(fù)到正常血壓。②電生理監(jiān)測(cè):CEA過(guò)程中,需要密切觀察肢體感覺和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的變化,如果體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的波幅下降大于50%,及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生,采取相應(yīng)措施(轉(zhuǎn)流或升壓)。③由于頸部解剖的特殊性,頸動(dòng)脈周圍神經(jīng)分布尤為豐富,特別是與面神經(jīng)頸支、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等關(guān)系極其密切,因此術(shù)中極易損傷,術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作引起的神經(jīng)損傷,以便立即采取干預(yù)措施,可有效避免顱神經(jīng)損傷。④阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流的過(guò)程中,為防止血栓,常規(guī)需要肝素化,手術(shù)結(jié)束后再用魚精蛋白中和肝素,可以減少術(shù)后傷口的滲血。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1 呼吸困難和窒息 這是頸部手術(shù)后最危急的并發(fā)癥,常常發(fā)生在術(shù)后48 h之內(nèi)。這是因?yàn)轭i部多疏松的結(jié)締組織,術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物易引起切口出血,形成血腫壓迫氣管,導(dǎo)致呼吸困難,甚至窒息。氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),拔除后引起喉頭水腫也會(huì)引起呼吸困難。術(shù)后床邊應(yīng)常規(guī)備好氣管切開包及清創(chuàng)縫合包,注意觀察頸部傷口敷料滲液情況、引流液顏色及通暢程度。若病人感覺壓迫感、呼吸費(fèi)力,甚至感覺窒息、紗布滲血嚴(yán)重甚至活動(dòng)性出血,及時(shí)通知醫(yī)生處理。本文85例中,術(shù)后6例出現(xiàn)傷口活動(dòng)性出血影響呼吸,及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生后,重新緊急清創(chuàng)止血后好轉(zhuǎn)。

    2.3.2 腦過(guò)度灌注綜合征 這是引起病人死亡的主要原因之一。一般病程較長(zhǎng),術(shù)前腦CT灌注成像顯示有不同程度的低灌注,表明腦組織長(zhǎng)期處于且可能耐受低灌注狀態(tài),手術(shù)干預(yù)使腦組織血流量增加,可能會(huì)引起頭痛、癲癇發(fā)作等過(guò)度灌注癥狀。術(shù)后血壓維持在正常狀態(tài)可減少此類并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)密觀察病人神志、瞳孔等變化,一旦精神異常或癲癇發(fā)作,應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

    2.3.3 缺血性腦卒中 可表現(xiàn)為偏癱、感覺障礙、肌力減退等,嚴(yán)重者甚至造成大面積腦梗死,導(dǎo)致腦疝,需要隨時(shí)觀察病人神志、肌力等變化。本文85例中,術(shù)后5例出現(xiàn)肌力減退,立即通知醫(yī)生急查頭部CT和MRI明確病因,根據(jù)原因做出相應(yīng)的處理。

    2.3.4 顱神經(jīng)損傷 由于頸部解剖的特殊性,頸動(dòng)脈周圍神經(jīng)分布尤為豐富,特別是面神經(jīng)頸支、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等關(guān)系極其密切,因此術(shù)中極易損傷顱神經(jīng)。顱神經(jīng)損傷的恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程,術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)吞咽困難、嗆咳及聳肩無(wú)力等情況,一旦出現(xiàn)這些情況,及時(shí)通知醫(yī)師,采取相應(yīng)措施。2.3.5 出血性卒中 由于頸部血管狹窄部分內(nèi)膜斑塊切除后,腦組織供血增加,加上抗凝藥物的使用,易導(dǎo)致出血性卒中,多表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、肢體偏癱等,術(shù)后應(yīng)注意控制血壓在正常范圍內(nèi),嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài),一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即通知醫(yī)生,急查頭部CT明確及指導(dǎo)下一步治療。

    3 討論

    一直以來(lái),腦梗死的治療永遠(yuǎn)是關(guān)注的重點(diǎn),而CEA則是把關(guān)注的重點(diǎn)前移,即預(yù)防。CEA是目前預(yù)防缺血性腦卒中最有效的外科干預(yù)方式之一,手術(shù)的成功是療效的保證,而完善的圍手術(shù)期有助于減少手術(shù)并發(fā)癥,提高手術(shù)療效。

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