Solitaire FR支架取栓治療急性腦動脈閉塞25例

代永慶 周林裕 于 泓 柏建兵

血管內(nèi)機(jī)械取栓已成為大血管閉塞性急性缺血性腦卒中（acute cerebral ischemic stroke，AIS）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，首要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血管再通，與預(yù)后密切相關(guān)[1]。目前，臨床上已出現(xiàn)多種機(jī)械取栓方式和取栓裝置[2]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。2019年1月至2020年12月應(yīng)用Solitaire FR支架取栓治療25例AIS，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)大血管近端閉塞，包括大腦中動脈、頸內(nèi)動脈或基底動脈；前循環(huán)時間窗＜6 h，后循環(huán)時間窗＜24 h；急診入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分＜8分[3]；廣泛的腦干受累；NIHSS評分自行改善。

1.2 研究對象25例中，男16例，女9例；年齡34～87歲，中位年齡62.5 歲。大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞13例，頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）閉塞7例[包括累及顱內(nèi)頸動脈分叉（頸內(nèi)動脈T型閉塞）4例，同時累及顱內(nèi)頸動脈分叉或MCA（串聯(lián)閉塞）3例]；基底動脈（basilar artery，BA）閉塞5例。術(shù)前腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級0級。術(shù)前GCS評分3～15分，中位值9分。術(shù)前NIHSS評分8～26分，中位值18分。發(fā)病到急診時間40～650 min，中位值145 min。急診至血管造影時間40～360 min，中位值105 min。1.3 影像學(xué)評估CT排除顱內(nèi)出血后，進(jìn)一步行MRI、彌 散 加 權(quán) 成 像（diffusion weighted imaging，DWI）、MRA、灌注成像等。使用Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）評估缺血核心區(qū)[4]，ASPECTS≥6分符合指南推薦的時間窗及影像標(biāo)準(zhǔn)者接受Solitaire FR雙支架并聯(lián)取栓術(shù)[5]。

1.4 治療方法

1.4.1 制定方案 癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)，MCA M1段或功能性M1段閉塞，先用靜脈纖溶治療（rt-PA 0.9 mg/kg），60 min內(nèi)臨床癥狀沒有改善（NIHSS評分改善至少4分），則采用機(jī)械取栓術(shù)作為搶救治療。如果4.5 h內(nèi)出現(xiàn)ICA閉塞或串聯(lián)閉塞，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機(jī)械取栓治療。發(fā)病4.5 ～6 h前循環(huán)卒中，則單純行機(jī)械取栓術(shù)。

1.4.2 手術(shù)操作 全麻下經(jīng)股動脈穿刺。對于前循環(huán)，8 Fr或9 FrMerci球囊引導(dǎo)導(dǎo)管送入頸動脈適當(dāng)?shù)奈恢谩τ诤笱h(huán)，6 Fr引導(dǎo)導(dǎo)管放置在椎動脈上。將Cordis或Vasco微型導(dǎo)管導(dǎo)航至阻塞血管遠(yuǎn)端，進(jìn)行全腦血管造影，明確栓子遠(yuǎn)端的血管構(gòu)造。然后通過微導(dǎo)管和穿過封堵血栓的裝置引入Solitaire FR裝置血流重建裝置，此時靜脈注射1 000 IU肝素，在栓子處釋放Solitaire FR支架。利用血管造影評估正確的位置和擴(kuò)展的方向?；謴?fù)血流后，利用支架張力將微導(dǎo)管輕輕拉回M1段栓子近端。Solitaire FR支架保持在適當(dāng)?shù)奈恢?～7 min后，將完全展開的Solitaire FR裝置和微導(dǎo)管被輕輕地拉回到一起，并通過引導(dǎo)導(dǎo)管恢復(fù)。取出時充氣氣囊導(dǎo)管懸吊順行血流。用50 m l注射器通過止血閥手動抽吸，以逆轉(zhuǎn)血流，并最終吸出在導(dǎo)管腔內(nèi)的血塊碎片。取栓后即刻行DSA檢查以觀察血管再通情況，如有需要，可多次取栓，最多進(jìn)行5次，每次都要檢查支架完整性。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格控制收縮壓在110～140 mmHg。術(shù)后立即進(jìn)行頭顱CT檢查排除出血情況后，口服阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷片（75 mg/d）抗血小板治療，皮下注射低分子肝素鈣輔助抗凝。支架取栓后血管不通或再通不理想時，酌情靜脈泵入替羅非班（8μg/kg負(fù)荷劑量3 min，隨后繼續(xù)靜脈泵注0.1 μg/kg持續(xù)24 h）。

1.5 療效評估 術(shù)后即刻造影評估血管再通，TICI分級≥2b級為血管再通。出院時，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 取栓成功率 術(shù)后即刻造影顯示TICI分級≥2b級23例，2a級1例，0級1例。取栓成功率為92.0%（23/25）。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，總發(fā)生率為12.0%（3/25）。1例BA發(fā)生血栓栓塞事件，1例頸內(nèi)動脈T型閉塞發(fā)生血栓栓塞事件，1例BA發(fā)生與手術(shù)相關(guān)但無癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血。出院時，mRS評分≤2分12例，3～5分11例，6分2例。

3 討論

靜脈溶栓是早期治療AIS的有效措施之一，但時間窗窄，大血管閉塞的血管再通率低[5]。隨著機(jī)械治療裝置發(fā)展，血管內(nèi)取栓治療逐漸體現(xiàn)出優(yōu)越性[6，7]。Solitaire FR血流重建裝置是一種以支架為基礎(chǔ)的血栓清除系統(tǒng)，具有閉合單元結(jié)構(gòu)和縱向分裂切片，具有雙重功能：首先，作為一個臨時性的顱內(nèi)旁路，提供通過血栓的即時血流恢復(fù)；其次，作為一個血栓回收器，捕獲血栓進(jìn)入其細(xì)胞允許血栓清除。本文病例血管再通率為92.0%（TICI分級≥2b級），其中MCA閉塞全部再通。

從技術(shù)層面分析，Solitaire FR支架可以很容易地導(dǎo)航到閉塞點(diǎn)，且沒有記錄到任何裝置折損情況。雖然支架展開是造成血管損傷的危險因素，但是我們并沒有遇到血管壁剝離病例，不過有1例出現(xiàn)無癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血。在多數(shù)情況下，栓子多出現(xiàn)在人工抽吸的50 m l注射器中，而支架可能只是通過置換和移動血栓來促進(jìn)凝血塊的取出。此外，Solitaire FR取栓器不需要插入其他設(shè)備，可以顯著減少手術(shù)時間，而且也縮短了發(fā)生癥狀至再灌注的時間間隔，這也可能是其減少圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險的重要原因。Solitaire FR取栓裝置的另一個優(yōu)勢在于它可以在臨時安置期間評估血管的通暢性。在臨時放置單支架時，如果恢復(fù)順行血流，目標(biāo)血管腔明顯，但支架取出后出現(xiàn)反復(fù)閉塞，可選擇永久性單支架隔膜脫離。與其他顱內(nèi)支架一樣，雙重抗血栓治療也被推薦用于預(yù)防支架內(nèi)延遲性血栓形成。但是在選擇靜脈溶栓治療時，建議推遲抗血小板藥物使用時間（至少24 h），以減少癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

總之，我們認(rèn)為Solitaire FR支架取栓術(shù)是治療AIS的有效方法，動脈再通率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。