心臟CT在臨床心臟電生理中的應(yīng)用進展

馬雯

（內(nèi)蒙古包頭市婦幼保健所，內(nèi)蒙古包頭014030）

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心臟CT在臨床心臟電生理中的應(yīng)用進展

馬雯

（內(nèi)蒙古包頭市婦幼保健所，內(nèi)蒙古包頭014030）

心臟CT成像已成為一種安全有效的無創(chuàng)成像方法。心臟CT成像的臨床應(yīng)用拓展包括：無創(chuàng)冠狀動脈成像、評價心臟結(jié)構(gòu)和功能、先天性心臟病的診斷等。近年來，心臟CT在臨床心臟電生理方面的應(yīng)用日益增多。本文就心臟CT在臨床心臟電生理中的應(yīng)用進展方面作一綜述。

心臟CT；心臟電生理

隨著多層螺旋CT（MSCT）技術(shù)的迅速發(fā)展，MSCT的時間分辨率不斷提高，心臟CT成像已成為一種安全有效的無創(chuàng)成像方法。近年來，隨著心內(nèi)膜標測、導(dǎo)管射頻消融、心臟再同步治療[1]等臨床心臟電生理治療方法的發(fā)展，心臟CT在臨床心臟電生理方面的應(yīng)用日益增多。心臟CT可提供直觀的心臟、肺動靜脈、冠狀動靜脈及大血管的三維解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，有效地提高臨床電生理治療的成功率和安全性，開拓了MSCT應(yīng)用的新領(lǐng)域。心臟CT在臨床心臟電生理中的應(yīng)用主要包括：導(dǎo)管消融治療房顫中的肺靜脈成像，電生理標測系統(tǒng)與CT一體化成像指導(dǎo)導(dǎo)管射頻消融，CRT前的冠狀靜脈成像，心律失常基質(zhì)的無創(chuàng)評價等。

1 房顫導(dǎo)管消融前的肺靜脈CT成像

心房顫動是臨床上最常見的心律失常。目前，導(dǎo)管和外科消融治療房顫已成為心律失常領(lǐng)域臨床實踐和研究的重點[2]。在治療中，無論是肺靜脈節(jié)段性消融或是環(huán)肺靜脈消融，準確了解肺靜脈解剖對于提高射頻消融手術(shù)的成功率極其重要[3]。目前評價肺靜脈的方法主要有選擇性肺靜脈造影、食管多普勒超聲（TEE）、核磁共振（MRI）及MSCT。肺靜脈造影對肺靜脈和左心房為有創(chuàng)性檢查，且檢查費用相對較高臨床上不宜廣泛應(yīng)用。TEE超聲探頭在左房后食管內(nèi)，檢查窗口小，右下肺靜脈不宜達到，測量角度受限，對肺靜脈和左心房的整體顯示不理想可重復(fù)性較差。MRI對肺靜脈及其與左心房關(guān)系的顯示與MSCT相比仍有一定差距[4]。因此，上述三者均不是理想的檢測肺靜脈的影像學(xué)方法。MSCT具有較高的時間和空間分辨率，通過三維圖像后處理技術(shù)可以全面直觀地顯示心血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對肺靜脈及其與左心房關(guān)系的顯示具有良好的效果。在進行射頻消融術(shù)前行MSCT肺靜脈成像有助于了解肺靜脈開口部位、分支特征和走行情況，以及有無肺靜脈先天發(fā)育畸形，同時還能用于顯示左心房是否有附壁血栓等其他異常影像學(xué)表現(xiàn)，從而為射頻消融術(shù)的順利進行提供幫助。因此MSCT可為心房顫動射頻消融肺靜脈電隔離術(shù)前的常規(guī)影像學(xué)檢查手段，對消融術(shù)后的患者進行CT肺靜脈復(fù)查，可以評價肺靜脈開口部位的管腔和管壁在射頻消融術(shù)后的變化，有助于及時發(fā)現(xiàn)肺靜脈有無狹窄或閉塞情況，利于下一步治療方案的制定[5]。

2 三維心臟電解剖標測與CT影像融合技術(shù)（CARTO-Merge）指導(dǎo)射頻消融

三維電解剖標測系統(tǒng)（Carto）指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融（CPVA）是目前消融治療心房顫動的最常用的策略[6]，如何保證CPVA消融線的連續(xù)完整以及如何準確定位肺靜脈開口是該技術(shù)成功的關(guān)鍵。Carto系統(tǒng)構(gòu)建的電解剖圖是一種模擬圖，與患者的心臟形態(tài)存在一定的差別，不能完全代表復(fù)雜和具有高度變異性的左心房和肺靜脈的解剖特點。Carto-Merge是一種新技術(shù)，三維電解剖標測構(gòu)建的電解剖圖后，通過應(yīng)用MSCT所采集的原始數(shù)據(jù)可直接輸入到三維標測系統(tǒng)中，能夠提供真實的心臟結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)完成導(dǎo)管消融術(shù)。在導(dǎo)管消融過程中，以術(shù)前MSCT的三維解剖圖形為依據(jù)，根據(jù)患者的肺靜脈實際特點設(shè)計和實施不同形狀的環(huán)肺靜脈線性消融。消融過程中可實時了解消融導(dǎo)管遠端與心房壁的貼靠情況，從心臟外和心腔內(nèi)觀察導(dǎo)管遠端的位置，有助于隨時發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)管是否移位。因此，應(yīng)用Carto-Merge技術(shù)不但可縮短手術(shù)和X線曝光時間、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也有利于保證消融損傷的透壁和連續(xù)性，增加消融的有效性，降低術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率。

3 房顫導(dǎo)管消融后肺靜脈CT成像

獲得性肺靜脈狹窄或閉塞是一種由于在肺靜脈內(nèi)誤放電導(dǎo)致的少見的嚴重并發(fā)癥。射頻消融放電后，肺靜脈周圍較小的無癥狀的解剖學(xué)改變普遍存在。無癥狀肺靜脈狹窄病人的連續(xù)性隨訪結(jié)果顯示，許多無癥狀損害可發(fā)展為不可預(yù)測的嚴重狹窄或完全閉塞[7]。利用無創(chuàng)性方法測量肺靜脈狹窄程度并進行早期干預(yù)可改善肺異常灌注，改善患者癥狀。心臟CT成像可準確的檢測和評價肺靜脈狹窄。研究表明，消融術(shù)后3～4個月進行MSCT肺靜脈成像，所有病人均有無癥狀肺靜脈開口直徑變窄，少數(shù)病人發(fā)展為局限性狹窄。文獻報道與術(shù)后即刻肺靜脈造影比較，CT肺靜脈成像檢測肺靜脈狹窄的特異性達91%。因此，對于表現(xiàn)遲發(fā)的肺靜脈狹窄的門診病人，心臟CT是一種簡單而有效的無創(chuàng)檢查和隨訪方法。

4 CT冠狀靜脈成像

冠狀靜脈系統(tǒng)已成為心臟電生理診治的重要途徑，包括：射頻消融導(dǎo)管的插入、經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)注射藥物或基因治療以及在CRT治療中經(jīng)冠狀靜脈竇置入左室電極等。重度心衰患者多存在心室收縮失同步，心室失同步使心臟失去同向收縮，室間隔收縮提前，左室游離壁收縮延遲，舒張期充盈時間縮短，左室舒張末壓力升高，射血分數(shù)下降，心輸出量減少。CRT是通過雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步的心力衰竭患者，左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開口，進入冠狀靜脈左室后壁側(cè)壁支起搏左室，同時起搏右心室，通過多部位起搏恢復(fù)心室同步收縮，減少二尖瓣返流改善心功能，進而逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。CRT的關(guān)鍵是左心室電極的置入，左心室心內(nèi)膜電極通常通過右心導(dǎo)管經(jīng)冠狀竇開口進入冠狀靜脈左室后壁側(cè)壁支。CRT的有效性主要取決于是否有合適的靶靜脈以及能否將左室電極成功置入相應(yīng)靜脈。冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖變異、靶靜脈成角、扭曲或開口直徑較細等均會影響左室電極的置入。冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖變異可能出現(xiàn)冠狀靜脈竇（CS）插管困難、理想靶靜脈進入困難或者無理想靶靜脈。CT冠狀靜脈三維成像能夠顯示冠狀靜脈分支成角或長度變異，清晰地區(qū)分冠狀靜脈系統(tǒng)和冠狀動脈毗鄰。術(shù)前CT冠狀靜脈成像預(yù)覽CS系統(tǒng)解剖形態(tài)有助于介入醫(yī)師選擇理想靶靜脈，對CRT左室電極的置入具有重要指導(dǎo)意義。

5 心臟CT評價致心律失常性基質(zhì)

心臟CT還有助于判斷一些致心律失常基質(zhì)。比如致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病（ARVD/ C），其特征為右心室心肌被進行性纖維脂肪組織所替代。臨床常表現(xiàn)為右心室擴大、心律失常和猝死。ARVD/C的診斷較困難，需要諸多診斷標準來確診。對于有較少特征的初期患者，心臟CT可以清楚的顯示右室發(fā)育不良改變。對于有家族史的或臨床高度懷疑ARVD/C但缺乏主要診斷標準的患者，CT可作為一個較好的隨訪診斷方法。Brugada綜合征是一種心臟膜通道失調(diào)的遺傳相關(guān)性疾病，在CT上可表現(xiàn)為局限性心臟異常。研究表明心臟CT已可作為一種評價致心律失常性基質(zhì)的無創(chuàng)性成像手段，新的應(yīng)用領(lǐng)域仍有待于進一步開發(fā)。

6 展望

臨床心臟電生理和無創(chuàng)心臟CT成像在近年來取得了長足的進展。心臟CT在心臟電生理中的比較成熟的應(yīng)用包括：肺靜脈成像、房顫導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪、三維心臟電解剖標測與CT影像融合技術(shù)等。新的應(yīng)用如CRT前冠狀靜脈系統(tǒng)成像、導(dǎo)管消融相關(guān)的心外結(jié)構(gòu)的判定、致心律失常的基質(zhì)的評價等是目前尚待開發(fā)的、非常有前景的新領(lǐng)域。心臟CT與心臟電生理的結(jié)合，可進一步縮短射頻消融的放電時間，改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將有非常廣闊的應(yīng)用前景。

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［5］ Wei W,Ge JB,Zou Y,et al.Anatomical characteristics ofpulmonary veins for the prediction ofpostoperative recurrence after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation.PLOS ONE, 2014,9(4):e93817.

［6］ den Uijl DW,Tops LF,Tolosana JM,et al.Real-time integration of intracardiac echocardiography and multislice computed tomography toguide radiofrequencycatheter ablation for atrial fibrillation.Heart Rhythm,2008,5(10):1403-10.

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馬雯，1972年生，女，山東菏澤人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要研究心血管疾病及心電學(xué)技術(shù)等。