零缺陷管理理論在病案首頁質(zhì)量控制中的應(yīng)用

初紅

（威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200）

病案是醫(yī)務(wù)人員對患者患病診治的重要記錄，是第一手臨床資料，其直接反映醫(yī)院的醫(yī)療管理水平。病案首頁是整份病歷的精華，病案首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，通過分析病案首頁可以準(zhǔn)確的了解患者的基本信息及醫(yī)院的醫(yī)療水平。2011 年衛(wèi)生部印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》明確規(guī)定住院死亡、醫(yī)院感染手術(shù)并發(fā)癥以及患者安全等7 大類指標(biāo)，而上述指標(biāo)需要在病案首頁進(jìn)行反映。所以提升病案首頁填寫質(zhì)量成為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的核心，但是根據(jù)調(diào)查目前醫(yī)院病案首頁管理仍然存在不少問題，為此本文結(jié)合多年工作經(jīng)驗，立足于零缺陷管理視角，詳細(xì)分析零缺陷管理理論應(yīng)用于醫(yī)院病案首頁質(zhì)量控制的具體措施及價值，以此為今后工作提供實踐參考。

一、醫(yī)院病案首頁質(zhì)量缺陷所產(chǎn)生的不良影響

醫(yī)院病案是醫(yī)院核心競爭力的重要表現(xiàn)之一，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)的第一手資料，也是綜合評價醫(yī)院治療、技術(shù)的重要依據(jù)。隨著DRG 付費改革的實施，尤其是2019 年國家醫(yī)保局聯(lián)合四部門公布的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》將病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量由幕后推向臺前，要求醫(yī)院必須要做好病案首頁的數(shù)據(jù)填寫工作。但是根據(jù)調(diào)查如果醫(yī)院病案首頁質(zhì)量存在缺陷就會產(chǎn)生以下不良影響：一是病案首頁質(zhì)量缺陷會阻礙DRG 改革。目前醫(yī)療付費采取的是分組模式，如果病案首頁信息填寫不正確就會容易出現(xiàn)ADRGs 分組異常風(fēng)險。例如產(chǎn)科患者是以入院分娩為目的，但是醫(yī)生在病案首頁中填寫的診斷結(jié)果為：會陰裂傷1°，手術(shù)：會陰裂傷修補術(shù)。病案管理人員看到病案首頁會直接給予會陰裂傷縫合術(shù)的編碼，結(jié)果導(dǎo)致手術(shù)邏輯錯誤，這樣會導(dǎo)致分組器對手術(shù)不識別，影響患者的正常報銷；二是影響醫(yī)院績效考核，存在經(jīng)營風(fēng)險。2019 年國家衛(wèi)健委提出要將病案首頁質(zhì)量納入到三級公立醫(yī)院績效考核中，充分表明國家對病案首頁質(zhì)量的重視程度。如果醫(yī)院病案首頁存在質(zhì)量缺陷則會導(dǎo)致醫(yī)院的績效考核，甚至?xí)绊戓t(yī)院的等級評審資格。例如陜西省某醫(yī)院因病案首頁數(shù)據(jù)被改動，導(dǎo)致醫(yī)院的手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比均為100%，最終被取消該年醫(yī)院等級評審申報資格；三是病案首頁質(zhì)量缺陷會影響病案復(fù)印工作效率和服務(wù)質(zhì)量。復(fù)印病案首頁是醫(yī)療費用報銷的必備資料，例如在報銷血液使用費用時，需要患者復(fù)印病案首頁。如果病案首頁存在質(zhì)量缺陷時，病案管理人員需要通知臨床醫(yī)生進(jìn)行修改，這樣一來需要患者等待病案首頁信息修改完畢之后才能進(jìn)行復(fù)印，這樣無疑會增加患者的負(fù)擔(dān)。而如果患者復(fù)印了存在錯誤的病案首頁信息，則會影響其后續(xù)的各種報銷，無疑埋下了醫(yī)患糾紛。

二、零缺陷管理理論在病案首頁質(zhì)量控制中的應(yīng)用價值

零缺陷思想是由菲利浦·克勞斯比在20 世紀(jì)60 年代提出的，并且在美國推行實施，隨后零缺陷思想在日本制造業(yè)全面推廣，使得日本制造業(yè)的產(chǎn)量質(zhì)量得到大幅提升，并且一躍成為世界先進(jìn)制造業(yè)國家。零缺陷管理被稱之為“缺陷預(yù)防”，其主要是通過發(fā)揮人的主觀能動性進(jìn)行經(jīng)營管理，強調(diào)的是預(yù)防系統(tǒng)控制和過程控制?；诋?dāng)前醫(yī)院病案首頁所存在的質(zhì)量缺陷問題，將零缺陷管理理論應(yīng)用到病案首頁質(zhì)量控制中具有重要的價值：首先零缺陷管理理論實現(xiàn)了全過程的監(jiān)管，其在病案首頁中的應(yīng)用可以有效解決病案首頁信息填寫錯誤的問題。醫(yī)院病案首頁填寫有著嚴(yán)格的質(zhì)量要求，尤其是實施醫(yī)療付費改革之后，要求醫(yī)院病案首頁要準(zhǔn)確記錄各種指標(biāo)數(shù)據(jù)，而實施零缺陷管理理論之后則可以有效解決病案首頁數(shù)據(jù)信息填寫錯誤的現(xiàn)象，有效解決病案首頁數(shù)據(jù)失真的弊端；其次零缺陷管理理論提升了醫(yī)院檔案首頁信息化發(fā)展。根據(jù)調(diào)查相比美國等發(fā)達(dá)國家而言，我國病案首頁信息化程度還不高，尤其是在ICD 編碼方面，醫(yī)院的準(zhǔn)確率不足60%，而采取零缺陷管理理論之后，倒逼醫(yī)院檔案首頁改革，從而有效提升了醫(yī)院病案首頁的信息化；最后零缺陷管理理論在病案首頁質(zhì)量控制中的應(yīng)用提升了病案首頁的持續(xù)改進(jìn)。病案首頁質(zhì)量問題的存在嚴(yán)重阻礙現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)，而零缺陷管理理論的運用則可以推動持續(xù)的改進(jìn)體系，實現(xiàn)了病案首頁質(zhì)量控制的常態(tài)化管理。

三、零缺陷管理理論在病案首頁質(zhì)量控制的具體應(yīng)用步驟

零缺陷管理理論強調(diào)準(zhǔn)確無誤，其完全符合醫(yī)院病案首頁質(zhì)量控制要求。結(jié)合多年工作經(jīng)驗，零缺陷管理理論在病案首頁質(zhì)量控制中應(yīng)用需要采取以下措施：

1.病案資料的收集整理工作。病案資料是做好病案首頁質(zhì)量控制工作的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)零缺陷管理的前提。在病案資料收集整理階段主要是有效運用零缺陷管理理論實現(xiàn)對病案首頁的審核整理：首先對于醫(yī)院各科室送達(dá)的病案信息進(jìn)行分析，審核病案材料的真實、準(zhǔn)確以及完整性，如果出現(xiàn)不符合歸檔要求的則要及時通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。例如在病案首頁填寫中經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤，比如主要診斷選擇錯誤、首頁漏項、首頁填報內(nèi)容與病歷內(nèi)容不一致等缺陷。因此病案檔案管理人員需要對病案首頁信息進(jìn)行審核；其次優(yōu)化病案首頁交接程序。以往的病案交接存在“自助式”的缺陷問題，這樣容易出現(xiàn)環(huán)節(jié)上的漏洞，因此為了避免出現(xiàn)失誤，醫(yī)院要引入零缺陷管理理論，從病案交接方式入手。例如要求相關(guān)科室要使用訂書機將病案裝訂，待病案經(jīng)過各環(huán)節(jié)確認(rèn)完全達(dá)到歸檔條件時由病案管理人員進(jìn)行規(guī)范裝訂后上架。

2.病案信息加工質(zhì)量控制。病案首頁是準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)療水平的依據(jù)，是體現(xiàn)患者基本病情的重要載體。病案管理人員需要根據(jù)科室提供的病例信息進(jìn)行加工，按照國家的要求做好病案首頁信息的填寫。然而由于病案人員對于編碼知識掌握不牢，導(dǎo)致在后期信息加工處理上容易出現(xiàn)各種錯誤。而引入零缺陷管理理論則可以有效解決病案首頁信息加工質(zhì)量缺陷問題。具體操作措施為：一是要建立暢通的首頁數(shù)據(jù)填寫通道，保證病案首頁信息數(shù)據(jù)可以及時有效的進(jìn)行上傳?；贒RGs 改革的實施，要求醫(yī)院必須要加強對病案首頁數(shù)據(jù)的監(jiān)管，防止出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息失真現(xiàn)象，因此醫(yī)院要按照衛(wèi)建部門的要求統(tǒng)一接口，保證病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確；二是強化首頁信息導(dǎo)入及完成校對。傳統(tǒng)的人工手工錄入方式存在實效短，錯誤多等弊端，因此在病案信息加工階段引入零缺陷管理思路，建立完善的標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷系統(tǒng)可以為臨床醫(yī)護(hù)人員提供完善的工作依據(jù)，尤其是通過引入信息采集自動導(dǎo)入系統(tǒng)后可以將病案首頁信息與系統(tǒng)信息進(jìn)行無縫對接，從而有效減輕了臨床醫(yī)生的填報壓力，提升了病案信息的加工質(zhì)量。

3.病案首頁歸檔存儲質(zhì)量控制。在病案首頁歸檔中引入零缺陷管理理念主要的措施為：一是開展病案首頁系統(tǒng)監(jiān)控，病案首頁是準(zhǔn)確反映醫(yī)療數(shù)據(jù)的載體，為了保證病案首頁的歸檔質(zhì)量，醫(yī)院要依托零缺陷管理理念要求，強化對病案首頁的全程信息監(jiān)控；二是要加強對數(shù)據(jù)質(zhì)量的終末審核。這里的數(shù)據(jù)質(zhì)量終末審核是指病案首頁數(shù)據(jù)在上報衛(wèi)健統(tǒng)4 表的最后一次完整的審核，不再是對數(shù)據(jù)完整性準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，而是確保首頁數(shù)據(jù)與住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)是否一致；三是要加強病案首頁的規(guī)范填寫，做好現(xiàn)存缺陷的積極整改。醫(yī)院要嚴(yán)格按照要求做好病案首頁信息的填寫，結(jié)合相關(guān)規(guī)范要求對病案首頁問題進(jìn)行分析與整改，尤其是要注重總結(jié)經(jīng)驗。

四、零缺陷管理理念在病案首頁質(zhì)量控制中應(yīng)用的保障措施

為了有效將零缺陷管理理念應(yīng)用到病案首頁質(zhì)量控制中，醫(yī)院必須要做好以下工作：

（一）加強教育培訓(xùn)，提升病案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)

基于醫(yī)療付費改革的深入實施，要求醫(yī)院要做好病案首頁質(zhì)量控制工作。醫(yī)院病案管理人員是病案首頁質(zhì)量保障的之一，為了切實將零缺陷管理理念融入到病案首頁質(zhì)量控制中需要從人員培訓(xùn)入手：一是要加強教育培訓(xùn)，提升病案管理人員的質(zhì)量控制意識。由于病案首頁所涉及的信息比較多，如果出現(xiàn)質(zhì)量缺陷問題則會引發(fā)系列問題，為此醫(yī)院要加強對病案管理人員的教育培訓(xùn)，讓病案管理人員樹立質(zhì)量控制意識。比如針對病案管理人員對病案首頁信息審核不嚴(yán)的問題，醫(yī)院要定期開展警示教育，增強病案管理人員主動投入病案首頁信息審核的意識；二是要提升病案管理人員的編碼能力。根據(jù)調(diào)查病案管理人員編碼能力匱乏是影響病案首頁質(zhì)量的重要因素，為此醫(yī)院要立足于醫(yī)改新要求，不定期組織病案管理人員開展技能培訓(xùn)活動，提升其編碼水平。例如醫(yī)院要建立院內(nèi)及省級編碼溝通平臺，多舉措提高自身及省內(nèi)同行編碼水平，隨著省內(nèi)同行之間的不斷交流，催促編碼員自覺主動地持續(xù)提高自身編碼知識及專業(yè)素養(yǎng)。

（二）構(gòu)建病案管理信息平臺，實現(xiàn)對病案首頁的動態(tài)監(jiān)控

為構(gòu)建零缺陷病案首頁質(zhì)量控制體系，醫(yī)院必須要依托大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建病案首頁管理信息平臺，實現(xiàn)對病案首頁的動態(tài)化監(jiān)控。一是醫(yī)院要加快推進(jìn)病案檔案的信息化建設(shè)步伐，為患者及病案管理人員提供精準(zhǔn)的信息。根據(jù)調(diào)查目前三級甲級公立醫(yī)院在病案管理上仍然沒有實現(xiàn)全程信息化，制約病案首頁信息質(zhì)量。為此醫(yī)院要加快推進(jìn)病案信息化建設(shè)；二是質(zhì)控人員在電子病歷中預(yù)設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過信息系統(tǒng)事前提醒、自動識別、警示預(yù)警、提醒臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量的缺陷，并將質(zhì)控結(jié)果實時反饋臨床醫(yī)師，從而減少終末病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量。

（三）建立完善的溝通機制，強化問題整改

基于病案首頁質(zhì)量控制要求的不斷提高，醫(yī)院病案管理部門要本著服務(wù)臨床的理念，加強與相關(guān)部門的溝通，例如病案管理部門要及時與臨床科室進(jìn)行溝通，及時就病案首頁中所出現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行反饋與探討，以此提升病案的質(zhì)量。與此同時還要建立完善的問題整改機制，充分發(fā)揮紀(jì)委等部門的監(jiān)督作用。

總之，基于醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，面對病案首頁質(zhì)量控制的新要求，醫(yī)院要運用有效手段將零缺陷管理理論應(yīng)用到病案首頁質(zhì)量控制中，以此提升病案首頁質(zhì)量，減少病案首頁資料缺失等問題，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的發(fā)展。