早期液體復蘇聯(lián)合腸內營養(yǎng)對中重癥胰腺炎治療療效分析

楊珺

溧陽市人民醫(yī)院消化內科，江蘇溧陽 213300

胰腺炎屬于臨床消化內科常見病與多發(fā)病，病因在于胰腺受胰蛋白酶自身消化作用而引發(fā)疾病，患者主要癥狀表現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等，嚴重者可造成休克，危急生命安全[1]。盡管隨著醫(yī)學水平的提高，中重度胰腺炎基礎與臨床研究獲取了長足進步，但病死率仍徘徊于20%左右，因此找尋一種高效、安全的治療方法成為醫(yī)學界共同關注的課題[2]。最初治療胰腺炎的方法主要包括禁食、鎮(zhèn)痛、補液等，但效果不理想。臨床研究證實，早期液體復蘇治療配合腸內營養(yǎng)對改善患者炎癥水平，促進疾病恢復有良好效果，該方法能夠有效保護患者腸道黏膜屏障，對腸道細菌繁殖發(fā)揮抑制作用。該文以2018年8月—2020年3月該院收治的73例中重度胰腺炎患者為例，簡析早期液體復蘇、腸內營養(yǎng)聯(lián)合治療的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治中重癥胰腺炎患者73例進行觀察分析，隨機分作兩組，對照組36例，男性20例，女性16例；年齡20~78歲，平均年齡（45.4±2.1）歲；中癥胰腺炎患者15例，重癥胰腺炎患者21例。觀察組37例，男性21例，女性16例；年齡21~79歲，平均年齡（45.6±2.2）歲；中癥胰腺炎患者15例，重癥胰腺炎患者22例。納入標準：①患者均確診為中重癥胰腺炎；②患者或家屬均同意參與并配合該研究。排除標準：①輕癥胰腺炎患者；②對治療不耐受患者；③抵觸配合研究患者。對比兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究患者及家屬均知情同意，且通過倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)綜合治療，對患者實施禁食管理，同時進行胃腸道減壓，針對疼痛難忍患者進行藥物止痛，予以鼻罩供氧，另外實時監(jiān)測患者重要器官功能，待患者腹痛減輕，缺氧情況得到糾正后鼓勵患者經口飲食。首日可少量多次食用米湯，控制進食量在50~100 mL，如患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛等情況，次日可拔除胃腸減壓管，調整患者飲食為稀飯、面條等半流質食物，暫緩使用蛋白質及脂肪類食物。逐漸過度至正常飲食。過程中應遵循少食多餐法。

觀察組在常規(guī)治療基礎上采取早期液體復蘇、腸內營養(yǎng)聯(lián)合治療，具體措施如下。

1.2.1 早期液體復蘇治療待患者進入急救室后需快速為其建立至少2條靜脈通路，均采取淺靜脈留置針和深靜脈置管操作。同時迅速為患者開展早期液體復蘇治療，經由靜脈通路直接給藥，包括低分子右旋糖酐、丹參注射液、乳酸林格氏液等，以晶體補液為主，補充膠體制劑則為血漿，給藥后對患者生理指標進行監(jiān)測，直至患者心率低于120次/min；平均動脈壓保持在65~85 mmHg；尿量低于0.5 mL/h；紅細胞比容低于0.35的情況下停止液體復蘇治療，但白蛋白需在隨后5 d內連續(xù)給藥。早期液體復蘇實際治療時給藥速度需根據(jù)患者自身癥狀進行靈活調節(jié)，以血流動力學指標為主要參考值[3-4]。在復蘇給藥的同時，還需通過另外的靜脈通路注射抑酸藥物，降低消化系統(tǒng)負擔，并給予芒硝（國藥準字Z51022578）外敷治療。以患者首日入院的24 h為第1個觀察日，定時記錄其體內液體平衡程度，同時記錄氧合指數(shù)、血氧飽和度等，如患者各項指標平穩(wěn)，可考慮轉入ICU內繼續(xù)觀察。

1.2.2 早期腸內營養(yǎng)支持①營養(yǎng)液在配置過程中必須嚴格按照無菌操作標準進行，預防外界病菌隨營養(yǎng)液進入消化系統(tǒng)內。營養(yǎng)液配置須有專職護理人員負責，每次使用時僅配置當日劑量，且必須保證在24 h內全部輸注完畢，以保證患者獲得足夠的營養(yǎng)支持；②選擇經食管插管的方式，將食管直接置入胃腸道內，先用生大黃鼻飼，腹脹緩解、大便保持通暢后給予糖水腸內營養(yǎng)，無不適后改用百普力（國藥準字H20010285）腸內營養(yǎng)，維持5~7 d；③腸內營養(yǎng)支持第1天至第2天需在營養(yǎng)液內添加葡萄糖，保證糖分攝入量；第3天后需添加氨基酸制劑，例如百普素（注冊證號H20100287）等，且添加量需由低至高，逐漸提升胃腸道的吸收能力[5-6]；④腸內營養(yǎng)支持時營養(yǎng)液注射速度起始階段應控制在20 h~30 mL/h，隨后可逐漸提升到最高100 mL/h，確保胃腸道針對營養(yǎng)液消化吸收有一定的適應期。連續(xù)開展營養(yǎng)支持10~14 d，且需注意根據(jù)環(huán)境溫度適當對營養(yǎng)液進行加熱，冬季時需選擇持續(xù)性加熱器，以防止營養(yǎng)液溫度下降；⑤在腸內營養(yǎng)支持時需使用專用膠布對各管道進行固定，要求選擇“工”字型或“T”字型粘貼固定，且需檢查是否牢靠。同時在管道距離末端位置粘貼“鼻腸管”標簽，同時粘貼“禁止隨意觸碰”等警示字樣。定時對置管長度進行測量和記錄，并觀察導管是否發(fā)生牽拉、扭曲、擠壓等情況，確保始終保持通暢狀態(tài)。如發(fā)生鼻腸管阻塞情況，可使用注射器將20 mL溫開水推入管內，并以反復抽送的方式疏通，需嚴格控制抽送時的壓力控制，以避免造成管路損傷[7]。

1.3 觀察指標

對比兩組臨床治療效果，分為優(yōu)、良、差3個級別。①優(yōu)：癥狀消失，臨床指標恢復正常范圍；②良：癥狀好轉，臨床指標較治療前好轉50%以上；③差：癥狀無明顯變化，臨床指標異常，療效未達理想。總有效率=（優(yōu)+良）。記錄兩組患者臨床指標變化，包括腹脹改善時間、惡心嘔吐改善時間、發(fā)熱改善時間、體質量減少重量、住院總時間。觀察并計算兩組患者治療后不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[（n）%]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果分析

觀察組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果分析[n(%)]Table 1 Analysis of treatment effect between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者臨床指標變化分析

觀察組患者各項臨床指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標變化分析（±s）Table 2 Analysis of changes in clinical indicators of patients between the two groups（±s）

表2 兩組患者臨床指標變化分析（±s）Table 2 Analysis of changes in clinical indicators of patients between the two groups（±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=36）t值P值腹脹改善時間（min）30.39±12.14 50.95±12.13 7.237＜0.001惡心嘔吐改善時間（min）33.77±15.19 52.96±15.18 5.398＜0.001發(fā)熱改善時間（min）92.93±21.15 120.04±21.11 5.480＜0.001體質量減少（kg） 住院總時間（d）2.33±1.01 5.98±1.02 15.362＜0.001 13.79±1.44 20.85±1.45 20.871＜0.001

2.3 兩組患者治療后不良反應對比

兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后不良反應對比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions after treatment between the two groups[n(%)]

3 討論

中重癥胰腺炎屬于較為嚴重的消化系統(tǒng)器質性病變，其主要是由于胰腺組織出現(xiàn)炎性病變，從而導致大量炎性介質釋放，胰腺細胞和組織本身發(fā)生壞死、出血等情況，加之胰腺是分泌胰蛋白酶的主要器官，一旦其出現(xiàn)壞死或穿孔的情況，就會導致胰蛋白酶大量泄漏在腹腔內，對周圍臟器造成嚴重損傷，易引起休克、急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥[8]。

重癥胰腺炎在早期階段會受到炎性因子、細胞活性因子等的影響，且加之自身也會分泌部分因子影響毛細血管，導致相關血管的通透性異常提升，使血管內的大量液體進入到組織間隙、胸腔、腹腔、腸道內等，其中丟失的液體比例占血容量的30%左右，部分病情嚴重者則可能丟失更多，導致局部循環(huán)系統(tǒng)血容量失衡。同時，重癥胰腺炎患者發(fā)病后會出現(xiàn)劇烈嘔吐、高燒、出汗等情況，會加劇體液的流失比例，導致血容量被進一步壓縮，紅細胞壓積也會快速增加，病情嚴重的患者甚至會出現(xiàn)低血容量性休克癥狀，使胰腺周圍循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，且該局部功能障礙會持續(xù)患者整個發(fā)病過程中[9-10]。早期液體復蘇是治療中重癥胰腺炎的主要方式，其可以改善患者體內組織灌注量，從而抑制周圍臟器的損傷。該治療方法指的是發(fā)病后12 h內快速補充水電解質，從而應對大量炎性介質釋放后造成的血管高通透性癥狀，為患者快速補充流失的水和電解質。該治療方法的優(yōu)勢在于操作簡便，可借助建立靜脈通路的方式直接給藥，且利用靜脈泵實現(xiàn)可持續(xù)性給藥干預。但在實際治療時必須嚴格控制給藥速度，如速度過快很容易加劇滲透壓增加的癥狀，甚至引發(fā)肺水腫等嚴重并發(fā)癥。因此在實施液體復蘇時必須充分考慮各項問題。①需分析患者生理代謝失衡的具體類型，從而判斷應補充何種制劑；②需根據(jù)臨床癥狀、檢驗科室評估結果等綜合考量，計算出應為患者補充的液體、電解質等的劑量，總劑量應包含已經丟失、檢驗階段丟失、當日需求量這三項內容。尤其是在液體復蘇治療的前3 d內，由于需快速扭轉患者的臨床癥狀，因此藥物使用劑量通常較大，這就導致排便、出汗等體液流失量增加，因而已丟失體液量和檢驗階段丟失量均相對較高，在補液時需充分考量實際情況；③在補液操作的過程中還需嚴格控制補液的速度，速度的控制應遵循個體化原則，在補液過程中嚴密監(jiān)測患者的指標變化，根據(jù)具體情況實時控制補液速度；④補液程序應按照擴容、糾酸、補液的順序開展，其中擴容指的是補液早期階段需快速恢復血容量；糾酸則是通過補充鉀離子、鈣離子等制劑的方式，對血液中的酸堿度進行調整；補液則需采取“先晶后膠”的順序，以確保補充體液的過程中滲透壓的平衡，如補液后患者正常排尿，則需再次補充適量鉀劑。需要注意的是，重癥胰腺炎患者發(fā)病后的3~5 d內處于全身性炎癥病變狀態(tài)下，因此需加強晶體液的補充工作，如病情相對嚴重者則需進一步輸入適量的血漿代替制劑，在擴容的同時還可緩解滲透壓的失衡狀態(tài)，另外還需加強對維生素、微量元素等的補充，最大程度幫助患者恢復體液平衡狀態(tài)。

早期腸內營養(yǎng)支持主要指發(fā)病后早期通過鼻腸管為患者提供營養(yǎng)液，通過人工營養(yǎng)液代替飲食攝入，有效降低恢復階段消化系統(tǒng)的代謝壓力，同時也避免胰腺過度分泌胰蛋白酶，緩解胰腺炎病情。實際操作時選擇的鼻腸管長度應在145 cm左右，可直接置入腸道內，進而有效降低對胃部的刺激，減少胃酸的分泌量。營養(yǎng)液均由專職護理人員配置，嚴格按照無菌操作標準，有效預防外界病菌進入到消化系統(tǒng)內部[11-13]。同時，營養(yǎng)液的配置可根據(jù)患者恢復程度進行更換，通過添加不同營養(yǎng)物質滿足患者不同恢復階段的機體消耗需求[14]。加之該治療方式同樣選擇持續(xù)性注射泵控制輸注速度，使得整體治療的可控性進一步提升，滿足恢復階段患者腸道蠕動性相對較低的特點[15-16]。另外在冬季治療時還可借助持續(xù)性加熱設備，保障營養(yǎng)液進入胃腸道后不會引發(fā)不良應激反應[17]。

該次研究結果顯示，觀察組患者治療后總住院時間（13.79±1.44）d明顯短于對照組（20.85±1.45）d（P＜0.05）。該研究結果與王英等[18]發(fā)表文章結論A組患者住院總時間（15.70±7.18）d短于B組患者（21.32±5.08）d結論相一致。

綜上所述，中重度胰腺炎患者行早期液體復蘇配合腸內營養(yǎng)干預治療效果確切，能夠改善患者免疫功能，安全性佳，值得推廣應用。