腹腔鏡下完整全結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌的臨床療效分析

馬建春，蘇紅彬，金榮生

如皋市第四人民醫(yī)院，江蘇如皋 226511

近年來(lái)，隨著生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，我國(guó)結(jié)腸癌患病率也隨之上升，該病患病率在50/10萬(wàn)左右，患病率從50歲開始明顯上升，75~80歲之間達(dá)至高峰，隨后緩慢下降[1]。結(jié)腸癌中以右側(cè)結(jié)腸癌最為常見，其主要位于回盲部、升結(jié)腸與橫結(jié)腸右半?yún)^(qū)域，以腹痛、腹部包塊、貧血以及大便改變等為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量與身體健康造成嚴(yán)重影響[2-3]。目前針對(duì)右半結(jié)腸癌，臨床多以手術(shù)治療，但開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)中流血量多以及術(shù)后恢復(fù)慢等特點(diǎn)，術(shù)后極易引起多種并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床得以廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中流血量少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可降低并發(fā)癥發(fā)生，加快患者恢復(fù)速度，縮短其住院時(shí)間[6-7]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是常見的腹腔鏡手術(shù)，在臨床治療上取得一定效果，但也存在一定缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷較大、癌癥細(xì)胞擴(kuò)散等，疾病治療效果并不理想。隨著完整全結(jié)腸系膜切除的概念提出，將其應(yīng)用至腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的實(shí)施過(guò)程中，并以其為手術(shù)原則，能在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的不足[8-9]?；诖耍撗芯窟x取2019年5月—2020年5月該院收治的88例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，分別進(jìn)行腹腔鏡下完整全結(jié)腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，旨在探討完整全結(jié)腸系膜切除的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究1組與研究2組，各44例。均經(jīng)過(guò)患者知情同意，且該研究經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有一定的認(rèn)知能力，可進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流；②自愿作為受試者對(duì)象，承諾完成全部研究；③所有研究對(duì)象均符合《中國(guó)常見腫瘤診治規(guī)范》[10]中右半結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首次確診者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠婦女；②近期急性、慢性感染者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；④無(wú)法完成該次研究，中途退出者。

1.2 方法

研究1組給予腹腔鏡下完整全結(jié)腸系膜切除術(shù)，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉后，于患者的肚臍邊緣構(gòu)建觀察孔，選擇左右鎖骨的中線位置為依據(jù)，在肚臍上方3～5 cm即肚臍下方3～5 cm位置處分別實(shí)施2個(gè)操作孔，上方操作孔的大小約為10 mm，下方操作孔的大小約為5 mm；幫助患者采取左側(cè)臥位，并保持頭低腳高的形態(tài)，將患者的小腸往左上腹的方面扯撥，促使升結(jié)腸系膜的充分暴露，在觀察系膜情況后，將回結(jié)腸血管蒂實(shí)施牽拉，并在下方進(jìn)入至結(jié)腸系膜后葉和腎前筋膜之間的間隙，使十二指腸的位置充分暴露在視野之下；對(duì)回結(jié)腸血管沿著腸系膜上靜脈的主干方向?qū)嵤┙馄?，并有效切開腸系膜上靜脈表面的腹膜，通過(guò)胰十二指腸前筋膜的間隙，直達(dá)橫結(jié)腸系統(tǒng)的根部；在腸系膜上靜脈及腸系膜的上部動(dòng)脈根部進(jìn)行結(jié)扎處理，并將回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸支及結(jié)腸中的動(dòng)脈右支實(shí)施離斷處理；針對(duì)發(fā)生結(jié)腸肝曲腫瘤的患者，還應(yīng)在根部對(duì)胃網(wǎng)膜右血管實(shí)施離斷，清除幽門下組淋巴結(jié)；通過(guò)離斷患者橫結(jié)腸系膜的右半側(cè)部分，以此直達(dá)網(wǎng)膜囊，并分離出小腸系膜的一段；借助鉗夾將患者的闌尾向內(nèi)推送，并以自下而上的方向切開患者的升結(jié)腸外側(cè)腹膜；調(diào)整患者體位，使頭高腳低，并將腹腔鏡移位到患者的兩腿之間，在中線位置打開胃結(jié)腸的韌帶，并沿右側(cè)方向?qū)τ野氪缶W(wǎng)膜和肝結(jié)腸韌帶實(shí)施切斷，以此成功游離患者的右半結(jié)腸及系膜；在患者右上腹行手術(shù)切口，將游離成功的右半結(jié)腸及系膜從切口處牽拉出，實(shí)現(xiàn)腫瘤及病灶組織的有效切除。

研究2組給予腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，其操作步驟基本與觀察組保持一致，但在手術(shù)的實(shí)施過(guò)程中，并未實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)腸系膜完整性的保護(hù)，未將腸系膜上靜脈充分暴露在視野之下，也未在各個(gè)結(jié)腸處實(shí)施血管結(jié)扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄研究對(duì)象術(shù)中、術(shù)后情況，其中包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，同時(shí)觀察兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)。

②術(shù)后隨訪1周，對(duì)比研究對(duì)象出血、吻合口漏、肺不張、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

③分別在手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分調(diào)查，QOL評(píng)分[11]：測(cè)評(píng)日常生活質(zhì)量，每項(xiàng)評(píng)分滿分60分，極差＜20分，一般20～50分，良好51～60分。

④研究對(duì)象治療前、治療后7d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行評(píng)估[12]，主要包括入睡質(zhì)量、入睡時(shí)間、入睡效率，總分為0～21分，值越高表示睡眠狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比

與研究2組相比，研究1組術(shù)中失血量較少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups of patients（±s）

組別 術(shù)中失血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）研究1組（n=44）研究2組（n=44）t值P值144.25±14.11 190.37±19.97 12.511＜0.05 131.25±13.48 152.82±15.31 7.014＜0.05 6.33±0.54 8.97±0.91 16.549＜0.05 7.36±0.45 3.67±0.42 39.764＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究1組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%低于研究2組20.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients

2.3 兩組患者QOL評(píng)分對(duì)比

術(shù)前研究對(duì)象QOL評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究1組各項(xiàng)評(píng)分均高于研究2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者QOL評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 4 Comparison of QOL scores between the two groups of patients[(±s),points]

表4 兩組患者QOL評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 4 Comparison of QOL scores between the two groups of patients[(±s),points]

組別疲乏術(shù)前 術(shù)后食欲術(shù)前 術(shù)后睡眠術(shù)前 術(shù)后研究1組（n=44）研究2組（n=44）t值P值32.58±4.10 32.75±4.23 0.191＞0.05 50.36±1.02 45.78±2.69 10.560＜0.05 35.21±3.82 35.41±3.96 0.241＞0.05 48.50±1.26 43.09±2.18 14.252＜0.05 33.67±3.62 33.80±3.51 0.171＞0.05 51.47±0.86 46.77±1.25 20.548＜0.05

2.4 兩組患者PSQI評(píng)分比較

研究對(duì)象術(shù)前PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究1組評(píng)分明顯高于研究2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者PSQI評(píng)分比較[(±s),分]Table 5 Comparison of PSQI scores between the two groups[(±s),points]

表5 兩組患者PSQI評(píng)分比較[(±s),分]Table 5 Comparison of PSQI scores between the two groups[(±s),points]

組別入睡質(zhì)量術(shù)前 術(shù)后入睡時(shí)間術(shù)前 術(shù)后入睡效率術(shù)前 術(shù)后研究1組（n=44）研究2組（n=44）t值P值1.34±0.61 1.36±0.62 0.153＞0.05 12.36±3.14 3.62±1.51 16.639＜0.05 1.32±0.42 1.33±0.45 0.108＞0.05 13.26±3.15 4.56±2.13 15.176＜0.05 1.23±0.56 1.32±0.45 0.831＞0.05 13.59±4.64 4.33±2.14 12.021＜0.05

3 討論

右半結(jié)腸癌是臨床常見惡性腫瘤，目前針對(duì)該病具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，右半結(jié)腸癌發(fā)病部位主要以盲部、升結(jié)腸以及結(jié)腸肝曲最為常見。針對(duì)右半結(jié)腸癌，臨床多以手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)技術(shù)較為成熟，能夠規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作，但該手術(shù)方式切口較大，術(shù)中失血量多、術(shù)后恢復(fù)慢[13-14]。故尋找一種有效、安全的手術(shù)方式至關(guān)重要。

續(xù)表4

隨著腹腔鏡手術(shù)的普及與發(fā)展，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床中，腹腔鏡能夠放大病灶，促使術(shù)野更為清晰，血管、神經(jīng)等組織能夠清楚顯示出，以此對(duì)神經(jīng)血管的損傷降至最低，且腹腔鏡切口小，可保持皮膚美觀度[15-16]。但常規(guī)的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，易在術(shù)后誘發(fā)各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低患者的存活率。同時(shí)，有專家表示，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)并不能實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，且在分離過(guò)程中，還會(huì)造成癌癥細(xì)胞的擴(kuò)散，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率居高不下[17-18]。完整全結(jié)腸系膜切除是在保證患者結(jié)腸系膜完整的前提下對(duì)患者的臟層筋膜實(shí)施銳性游離，能顯著降低手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，且在降低并發(fā)癥發(fā)生率及癌癥復(fù)發(fā)率方面，均有明顯的應(yīng)用效果[19]。陽(yáng)雪松等[20]研究表明，對(duì)右半結(jié)腸癌患者采取腹腔鏡下完整全結(jié)腸系膜切除治療后，療效顯著，且并發(fā)癥少，發(fā)生率僅為5%左右。該文研究顯示，研究1組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%低于研究2組20.45%（P＜0.05），這與上述研究結(jié)果相符，表明腹腔鏡下完整全結(jié)腸系膜切除治療對(duì)患者危害小，安全性高。該研究還發(fā)現(xiàn)，與研究2組相比，研究1組術(shù)中失血量較少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)較多（P＜0.05），術(shù)前研究對(duì)象QOL評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究1組各項(xiàng)評(píng)分均高于研究2組（P＜0.05），研究對(duì)象術(shù)前PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究1組評(píng)分明顯高于研究2組（P＜0.05），分析原因：Heald教授1982年提出直腸癌全直腸系膜切除理論后，直腸癌全直腸系膜切除技術(shù)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)在全球得以迅速開展，且直腸癌的治療效果得到了顯著提高[21-22]。但長(zhǎng)期以來(lái)，結(jié)腸癌的手術(shù)治療效果沒有多大的進(jìn)展。德國(guó)教授Hohenberger和他的團(tuán)隊(duì)提出了完整全結(jié)腸系膜切除治療結(jié)腸癌的理念，他們認(rèn)為結(jié)腸外科的解剖平面在胚胎時(shí)期形成，在后期發(fā)育逐漸融合成Toldt平面，沿著右結(jié)腸后間隙游離，不破壞結(jié)腸系膜的完整性，能夠減少術(shù)中癌播散，增加淋巴清掃范圍和淋巴結(jié)清掃數(shù)數(shù)量，還可以避免血管、神經(jīng)和腹膜后臟器的損傷，增加手術(shù)的安全性[23-24]。該研究結(jié)果證實(shí)上述觀點(diǎn)，結(jié)果表明采用完整全結(jié)腸系膜切除的患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥上均與相關(guān)手術(shù)存在顯著差異，完整全結(jié)腸系膜切除能夠更徹底將系膜切除，同時(shí)對(duì)隱藏的淋巴結(jié)還有血管當(dāng)中存在的轉(zhuǎn)移腫瘤組織也有更好的清掃效果，相對(duì)于傳統(tǒng)治療方式，在腹腔鏡輔助下治療能夠避免導(dǎo)致結(jié)腸系膜出現(xiàn)破裂，避免腫瘤細(xì)胞發(fā)生脫落從而進(jìn)入腹腔的情況，保障的治療的有效性以及安全性。該研究還發(fā)現(xiàn)，采用完整全結(jié)腸系膜切除的患者術(shù)后生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量更優(yōu)，這與手術(shù)危害小、治療效果好存在顯著聯(lián)系，患者有更好的治療體驗(yàn)，術(shù)后康復(fù)效果更好，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，完整全結(jié)腸系膜切除在縮短患者手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率方面發(fā)揮積極作用，還可顯著改善患者生活質(zhì)量與睡眠治療，促進(jìn)預(yù)后康復(fù)，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。