腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)患者免疫指標(biāo)及微轉(zhuǎn)移的影響

戴東華，沈美華

江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院急診外科，江蘇南通 226100

胃癌患病率占惡性腫瘤的第二位，占消化系統(tǒng)疾病的第一位，早期徹底切除原發(fā)病灶、清除淋巴結(jié)是提高患者生存質(zhì)量的重要途徑[1-2]。常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)是治療胃癌的常用技術(shù)，具有切除范圍準(zhǔn)確、操作便捷、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但手術(shù)切口大，對(duì)組織造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，并會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后早期康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷程度相對(duì)較小、術(shù)后疼痛輕微，能彌補(bǔ)開腹手術(shù)的不足，逐漸被應(yīng)用于胃癌治療[5-6]。微轉(zhuǎn)移是非血液系統(tǒng)惡性腫瘤進(jìn)展中播散在血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)和骨髓等各器官組織中的微小隱匿癌灶，其存在是腹膜種植轉(zhuǎn)移形成的先決體條件，與胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[7-8]。該研究選擇2015年2月—2020年12月就診于該院的104例胃癌患者為研究對(duì)象，分析腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌患者效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選擇就診于該院的104例胃癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為腹腔鏡組（52例）和常規(guī)組（52例）。腹腔鏡組：女20例，男32例；年齡41~79歲，平均年齡（57.65±2.14）歲；組織學(xué)類型：鱗癌30例，腺癌22例；TNM分期：ⅠB期2例，Ⅱ期10例，ⅢA期18例，ⅢB期22例。對(duì)照組：女18例，男34例；年齡40~77歲，平均年齡（57.24±2.10）歲；組織學(xué)類型：鱗癌33例，腺癌19例；TNM分期：ⅠB期3例，Ⅱ期8例，ⅢA期16例，ⅢB期25例。兩組性別、年齡、組織學(xué)類型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~80歲；②患者心肺功能良好；③臨床資料完整者；④經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為胃癌；⑤首次接受胃癌根治術(shù)治療且手術(shù)耐受性良好；⑥家屬簽署知情同意書；⑦TNM分期為ⅠB~ⅢB期。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)合臟器切除術(shù)者；②既往接受過免疫或放化療治療者；③合并其他惡性腫瘤者；④存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，如凝血功能障礙、腹壁疝、門靜脈高壓癥、橫隔膜疝等；⑤既往有上腹部手術(shù)史者；⑥因穿孔、出血等行急診手術(shù)者；⑦存在自身免疫性疾病者；⑧肝腎功能嚴(yán)重受損者。

1.3 方法

腹腔鏡組行腹腔鏡輔助下根治術(shù)治療：氣管插管全麻后取平臥位，雙腿呈“大”字分開，持鏡者位于患者雙腿之間，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，術(shù)中可按需交換位置。臍下緣1~2 cm處刺入氣腹針，創(chuàng)建氣腹壓，維持氣腹壓為12 mmHg左右，并置入腹腔，觀察盆壁、肝臟、腹腸系膜等有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。于左側(cè)腋前線肋緣下穿刺，置入12 mm套管針，將其作為主操作孔，在臍左側(cè)5 cm偏上處穿刺，置入5 mm套管針，作為輔操作孔，分別于右鎖骨中線平臍偏上處、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺，置入5 mm套管針，作為觀察孔。對(duì)橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜、大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸中部右側(cè)向脾曲游離，胃脾韌帶充分顯露后，離斷胃短血管，同法處理胃左動(dòng)靜脈。徹底清掃第7、8、9組淋巴結(jié)，緊貼脾門用超聲刀對(duì)賁門左側(cè)組織清掃，隨后清掃第2、10組淋巴結(jié)，緊貼肝臟下方，將小網(wǎng)膜清掃至賁門右側(cè)組織，對(duì)第1組淋巴結(jié)清掃。切斷前后食管被膜，食管裸化約6 cm。在上腹正中做一切口，長(zhǎng)度為5~7 cm，保護(hù)切口。將胃拖出腹腔，用荷包鉗在賁門上3 cm處切斷食管，置入抵釘座，在預(yù)切平面將腫瘤切除，2經(jīng)殘胃前壁戳孔置入5 mm圓型吻合器，經(jīng)胃后壁穿出，行食管-胃吻合，關(guān)閉切口。常規(guī)組在氣管插管全麻下行開腹胃癌根治術(shù)治療：取位同腹腔鏡組，做一長(zhǎng)約20 cm切口于腹部正中劍突處，逐層進(jìn)腹，并置入切口保護(hù)圈，術(shù)野充分顯露后，仔細(xì)觀察腫瘤位置、大小等，將腫瘤病灶切除，對(duì)相關(guān)淋巴結(jié)清掃，清掃順序同A組。食管-胃吻合，無(wú)出血點(diǎn)后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)指標(biāo)。如手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。②免疫指標(biāo)。分別采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后5 d時(shí)5 mL空腹肘靜脈血，置于4℃離心機(jī)內(nèi)離心操作5 min，轉(zhuǎn)速為1 500 r/min，離心半徑為13.5 cm，獲取上清液。使用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③微轉(zhuǎn)移指標(biāo)。氣腹建立后收集腹腔沖洗液，即避開病灶，將37℃的250 mL 0.9%氯化鈉注射液注入腹腔，浸泡3 min后抽取100 mL腹腔沖洗液，關(guān)腹前用上述方式收集腹腔沖洗液，離心取上清液，測(cè)定多巴胺脫羧酶（DDC）、癌胚抗原（CEA），用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定。④對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、吻合口出血、粘連性腸梗阻、切口感染等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組切口長(zhǎng)度短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）清掃淋巴結(jié)數(shù)（枚）術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n=52）腹腔鏡組（n=52）t值P值447.21±98.65 271.65±87.69 9.592＜0.001 18.21±2.34 9.87±1.45 21.847＜0.001 184.21±26.54 260.21±36.57 12.129＜0.001 22.32±4.15 23.14±3.64 1.071 0.287 4.78±1.12 3.65±0.97 5.500＜0.001 4.32±1.21 2.56±0.64 9.272＜0.001 15.24±3.05 10.12±2.26 9.726＜0.001

2.2 兩組患者免疫指標(biāo)比較

兩組術(shù)前免疫指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，腹腔鏡組術(shù)后CD4+/CD8+、CD4+較常規(guī)組高，CD8+較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of immune indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of immune indicators between the two groups(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后常規(guī)組（n=52）腹腔鏡組（n=52）t值P值12.54±0.42 12.61±0.37 0.902 0.369(10.54±1.72)*(11.65±1.24)*3.775＜0.001 3.22±1.01 3.25±0.97 0.155 0.878(4.89±0.57)*(3.39±0.68)*12.191＜0.001 3.89±0.62 3.88±0.57 0.086 0.932(2.16±0.18)*(3.44±0.21)*33.372＜0.001

2.3 兩組患者微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較

兩組術(shù)前微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后，腹腔鏡組CEA、DDC水平較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較[(±s),ng/mL]Table 3 Comparison of micrometastasis indicators between the two groups[(±s),ng/mL]

表3 兩組患者微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較[(±s),ng/mL]Table 3 Comparison of micrometastasis indicators between the two groups[(±s),ng/mL]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別CEA術(shù)前 術(shù)后DDC術(shù)前 術(shù)后常規(guī)組（n=52）腹腔鏡組（n=52）t值P值221.32±22.68 221.56±22.37 0.054 0.957(2 869.84±267.45)*(1 521.72±224.67)*27.832＜0.001 7.45±1.86 7.49±1.82 0.111 0.912(175.64±14.28)*(122.87±11.65)*20.648＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

腹腔鏡組并發(fā)癥較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the occurrence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

胃癌多發(fā)于中老年男性，其發(fā)病與吸煙、遺傳、幽門螺旋桿菌感染、飲酒、等因素密切相關(guān)，多發(fā)于中老年男性，可誘發(fā)腹痛、黑便、食欲減退等不良癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡[9-11]。開腹胃癌根治術(shù)能直接觀察胃組織病變與病灶大小情況，可在直視下切除病灶、清掃淋巴結(jié)，是治療胃癌的常用術(shù)式[12-13]。但該手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷較大，存在失血量多、術(shù)后疼痛重、并發(fā)癥多等不足，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，影響手術(shù)治療效果[14]。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，其探索和應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，在胃癌患者中也取得了滿意效果。

該研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為（260.21±36.57）min，長(zhǎng)于常規(guī)組，提示腹腔鏡手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)。因胃部血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜、消化道重建困難、淋巴結(jié)清掃區(qū)域廣等因素影響，腹腔鏡手術(shù)操作難度相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)于開腹手術(shù)[15-16]。該研究中，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)相當(dāng)，腹腔鏡組切口長(zhǎng)度為（9.87±1.45）cm、術(shù)中出血量為（271.65±87.69）mL，低于常規(guī)組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間為（3.65±0.97）d、住院時(shí)間為（10.12±2.26）d、首次下床活動(dòng)時(shí)間為（2.56±0.64）d，短于常規(guī)組；腹腔鏡組術(shù)后CD4+/CD8+、CD4+高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率、CD8+低于常規(guī)組(P＜0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)可減小手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)免疫功能影響小，減少并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡具有視覺放大效應(yīng)，為術(shù)者提供清晰的視野，便于辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，更加精細(xì)的實(shí)施血管離斷、淋巴結(jié)清掃等操作，并能及時(shí)止血，可減少不必要的副損傷、出血，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者術(shù)后早期康復(fù)[17-19]。

胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移涉及腫瘤細(xì)胞遷移、新生血管形成、腫瘤細(xì)胞的黏附改變、細(xì)胞外基質(zhì)降解增加、細(xì)胞增殖改變等多方面[20]。胃癌患者術(shù)后多存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)殘存的微小病灶或游離的癌細(xì)胞可種植于腹膜上，可加速癌細(xì)胞擴(kuò)散，使患者病情迅速惡化，是導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)和腹膜種植的主要因素，影響預(yù)后[21-22]。CEA是檢測(cè)游離癌細(xì)胞和胃癌復(fù)發(fā)的重要標(biāo)志物，其水平高低可反映胃癌微轉(zhuǎn)移情況。DDC與血管生成和細(xì)胞增殖、凋亡關(guān)系密切，預(yù)測(cè)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移具有較高的敏感性和特異性。王曉明等[23]分別對(duì)胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（觀察組）和常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)（對(duì)照組）治療，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)腹腔沖洗液中DDC、CEA均低高于手術(shù)開始 時(shí)，且 觀 察 組DDC為 （115.2±42.1）ng/L、CEA為（1 418.9±572.2）ng/L，低于對(duì)照組，提示腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能夠降低術(shù)后微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。該研究中，腹腔鏡組術(shù)后DDC為（122.87±11.65）ng/mL、CEA為（1 521.72±224.67）ng/mL，低于常規(guī)組，與上述研究結(jié)果相似。這可能與腹腔鏡手術(shù)可依靠氣腹獲取視野，且無(wú)需長(zhǎng)期牽拉腫瘤組織以暴露術(shù)野，切除腫瘤前對(duì)腫瘤幾乎“零擠壓”，對(duì)腫瘤組織的刺激相對(duì)較小，同時(shí)術(shù)中使用超聲刀、電凝鉤等凝血設(shè)備，可更好的凝結(jié)血管和淋巴管的斷端，盡可能減少腫瘤細(xì)胞從血管或淋巴管脫落有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、免疫功能影響小、恢復(fù)快、術(shù)后微轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)且治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，具有推廣價(jià)值。