全憑靜脈麻醉下疊加式高頻噴射通氣在硬質(zhì)氣管鏡診療中的應(yīng)用*

熊偉，高進(jìn)，陳萍，郭述良，李一詩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.麻醉科；2.呼吸內(nèi)科，重慶400016）

硬質(zhì)氣管鏡是氣道診療的重要工具之一，在治療良惡性腫瘤、瘢痕及異物引起的氣道梗阻和狹窄等方面具有廣闊的應(yīng)用前景[1]。但治療過程對(duì)氣道的刺激較大，因手術(shù)操作與通氣需要長時(shí)間共用一個(gè)氣道，增加了術(shù)中麻醉管理的困難。本院從2016年9月開始采用全身麻醉下高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation，HFJV）結(jié)合間斷手控通氣的方式來保證患者術(shù)中氧的供求，但對(duì)于長時(shí)間手術(shù)仍然存在二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)。因此，從2018年7月開始對(duì)上述患者采用疊加式高頻噴射通氣（superimposed highfrequency jet ventilation，SHFJV），效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月－2020年12月本院80 例行硬質(zhì)氣管鏡診療（活檢、電凝、冷凍、腫瘤切除、支架置入等）患者的臨床資料，根據(jù)不同通氣方式分為SHFJV 組（n=40）和HFJV 組（n=40）。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)至Ⅵ級(jí)，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)至Ⅲ級(jí)。HFJV組中，男18例，女22例，年齡（56.38±12.49）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）（21.31±4.40）kg/m2，原發(fā)?。簹夤苣[瘤22 例、肺部腫瘤7例、間質(zhì)性肺病11 例；SHFJV 組中，男23 例，女17例，年齡（53.10±14.29）歲，BMI （22.00±3.26）kg/m2，原發(fā)?。簹夤苣[瘤26 例、肺部腫瘤8 例、間質(zhì)性肺病6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②接受硬質(zhì)氣管鏡診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①喉和氣管區(qū)域急性出血者；②急性呼吸道感染者；③活動(dòng)性肺結(jié)核者；④因頭部后仰受限不能放入硬質(zhì)氣管鏡者。

1.2 方法

所有患者行全憑靜脈麻醉。入室后予以面罩吸氧（5 L/min），常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度及體溫，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈推注地塞米松10.0 mg，靜脈滴注氨茶堿0.125 g 和氫化可的松100.0 mg。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.00～2.00 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg，經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，其側(cè)孔連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，吸入氣氧濃度80%～100%。

1.2.2 麻醉維持 靜脈泵注丙泊酚5.00～8.00 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜脈追加舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，維庫溴銨0.03～0.04 mg/kg，Narcotrend 指數(shù)維持在40～60，期間勤查動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.2.3 術(shù)中通氣方式 ①HFJV 組：頻率為1.00～2.50 Hz（60～150 次/min），吸呼比為1.0∶1.5，當(dāng)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）＞55 mmHg 時(shí)間斷采用手控輔助通氣；②SHFJV組：常頻：頻率為0.20～0.33 Hz（12～20 次/min），吸呼比為1.0∶1.0；高頻：頻率為5.00～10.00 Hz （300～600 次/min），吸呼比為1.0∶1.5；最大氣道壓力12～14 cmH2O；呼氣末正壓通氣為4～6 cmH2O。兩組患者術(shù)畢更換氣管加強(qiáng)管或喉罩后送復(fù)蘇室或ICU觀察治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室時(shí)（T1）、插管時(shí)（T2）、機(jī)械通氣10 min（T3）、機(jī)械通氣20 min（T4）、術(shù)畢（T5）時(shí)點(diǎn)的HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）以及T1、T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果[酸堿度（pH）、氧合指數(shù)（partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2）、PaCO2]和術(shù)中不良事件（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)事件、低氧血癥、高碳酸血癥、惡性心律失常、氣道痙攣、是否中止手術(shù)）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)事件：MAP波動(dòng)大于基礎(chǔ)值±20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，先行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較和組內(nèi)兩時(shí)點(diǎn)間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)T ＜1 或總樣本量n＜40 時(shí)，則用Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

SHFJV 組T5時(shí)點(diǎn)HR 較T1時(shí)點(diǎn)下降（P＜0.05）；兩組患者T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)MAP 較T1時(shí)點(diǎn)下降（P＜0.05），T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，兩組患者T1、T2、T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：t1值與P1值為T2時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)值；t2值與P2值為T3時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)值；t3值與P3值為T4時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)值；t4值與P4值為T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)值

組別HR/（次/min）HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值MAP/mmHg HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值T1 83.80±12.45 85.10±18.58 0.37 0.714 95.01±10.27 94.20±12.08-0.32 0.748 T2 82.35±15.75 83.80±18.34 0.38 0.705 90.74±16.18 90.94±10.18 0.07 0.947 T3 83.23±14.28 85.83±16.58 0.75 0.455 84.65±14.23 88.20±11.98 1.21 0.231 T4 83.63±14.57 83.35±19.18-0.07 0.943 79.43±12.76 83.72±12.16 1.54 0.128 T5 85.63±15.88 78.03±19.76-1.90 0.062 82.13±12.87 80.65±11.31-0.55 0.586 t1值，P1值0.69，0.496 0.84，0.408 1.59，0.121 1.88，0.068 t2值，P2值0.32，0.750-0.40，0.692 4.46，0.000 2.78，0.008 t3值，P3值0.11，0.915 0.97，0.337 7.24，0.000 4.51，0.000 t4值，P5值-0.90，0.375 3.71，0.001 5.80，0.000 5.58，0.000

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

HFJV組T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)pH和PaO2/FiO2較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降，PaCO2較T1時(shí)點(diǎn)明顯上升（P＜0.05）；SHFJV 組T3、T4時(shí)點(diǎn)pH 和PaO2/FiO2較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降，PaCO2較T1時(shí)點(diǎn)明顯上升（P＜0.05），T5時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降（P＜0.05），pH和PaCO2較T1時(shí)點(diǎn)無明顯變化（P＞0.05）。組間比較，兩組患者T1時(shí)點(diǎn)pH、PaO2/FiO2和PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SHFJV 組T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)pH和PaO2/FiO2明顯較HFJV 組高（P＜0.05）、PaCO2明顯較HFJV組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups （±s）

注：t1值與P1值為T3時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)值；t2值與P2值為T4時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)值；t3值與P3值為T5時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較的統(tǒng)計(jì)值

組別pH HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值PaO2/FiO2 HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值PaCO2/mmHg HFJV組（n=40）SHFJV組（n=40）t值P值T1 7.38±0.06 7.40±0.07 1.54 0.129 337.02±38.96 353.69±45.89 1.75 0.084 41.68±6.64 43.93±10.76 1.13 0.264 T3 7.29±0.04 7.35±0.05 6.00 0.000 177.03±79.52 278.34±117.34 4.52 0.000 62.20±7.34 49.73±8.90-6.84 0.000 T4 7.23±0.05 7.35±0.06 10.60 0.000 132.81±59.17 263.94±104.27 6.92 0.000 72.40±8.52 48.50±10.27-11.32 0.000 T5 7.38±0.05 7.31±0.04 7.72 0.000 229.59±73.72 279.72±129.69 2.13 0.037 52.95±8.71 43.43±7.22 5.33 0.000 t1值，P1值11.05，0.000 4.86，0.000 13.54，0.000 4.56，0.000-17.91，0.000-3.47，0.001 t2值，P2值14.21，0.000 3.94，0.000 19.62，0.000 6.18，0.000-20.02，0.000-2.69，0.010 t3值，P3值6.66，0.000 1.60，0.118 7.69，0.000 3.88，0.000-6.44，0.000 0.33，0.742

2.3 兩組患者術(shù)中不良事件比較

兩組患者手術(shù)成功率為100.00%。HFJV 組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)事件發(fā)生率為40.00%（16/40），高碳酸血癥發(fā)生率為100.00%（40/40），與SHFJV 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HFJV 組低氧血癥發(fā)生率為7.50%（3/40），與SHFJV 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)中均無惡性心律失常、氣道痙攣和中止手術(shù)等不良事件發(fā)生。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中不良事件比較 例（%）Table 4 Comparison of intraoperative adverse events between the two groups n（%）

3 討論

硬質(zhì)氣管鏡應(yīng)用于氣道診療，能較好地兼顧手術(shù)操作與通氣，但患者整個(gè)呼吸回路處于半封閉狀態(tài)，且操作過程中器械頻繁進(jìn)出，仍無法避免回路漏氣的發(fā)生[2]。此外，由于患者本身氣道高反應(yīng)性，可操作空間狹小，反復(fù)刺激易引起氣道出血、水腫、痙攣和窒息，加重通氣和氧合障礙。因此，尋找一種安全可行的麻醉氣道管理方法極為重要。

本研究中，為了減少術(shù)中氣道痙攣和水腫等事件發(fā)生，兩組患者術(shù)前均預(yù)防性使用了氨茶堿和激素等。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉進(jìn)行誘導(dǎo)和維持，有效避免了因吸入性麻醉藥物泄漏造成的環(huán)境污染。同時(shí)Narcotrend 持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，平穩(wěn)地維持了麻醉深度，較好地抑制了硬質(zhì)氣管鏡在放置和氣道內(nèi)手術(shù)操作過程中所造成的應(yīng)激反應(yīng)，使兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)整體上相對(duì)平穩(wěn)，保證了手術(shù)順利開展，且未發(fā)生惡性心律失常、氣道痙攣和手術(shù)中止等不良事件。盡管與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)中HR和MAP均存在一定程度的波動(dòng)，但有研究[3-4]報(bào)道，MAP 在65 mmHg以上，能較好地滿足重要組織臟器灌注。本研究中，HFJV 組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)事件發(fā)生率明顯較SHFJV 組高。筆者認(rèn)為，血壓波動(dòng)可能與間斷手控輔助通氣致胸內(nèi)壓變化和二氧化碳潴留相關(guān)[5-6]。

在通氣方面，HFJV 組存在低氧血癥事件，二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)明顯高于SHFJV 組，雖然間斷手控輔助在一定程度上能夠改善通氣，但患者術(shù)中均伴有高碳酸血癥，內(nèi)環(huán)境pH 整體偏酸，不利于術(shù)中麻醉管理。其原因在于：HFJV 受文丘里效應(yīng)和手術(shù)操作的影響，隨著噴射頻率增加和吸入潮氣量逐漸減少，會(huì)發(fā)生二氧化碳排出障礙[7]。因此，HFJV不適用于長時(shí)間的手術(shù)治療。而SHFJV 組術(shù)中PaO2/FiO2維持在正常水平，明顯優(yōu)于HFJV 組，且無低氧血癥的發(fā)生，內(nèi)環(huán)境pH和PaCO2亦基本維持在正常水平，較HFJV更安全、可行。作為將常頻通氣與高頻通氣相結(jié)合的新型通氣方式，SHFJV可以形成脈沖式的吸氣壓力平臺(tái)和呼氣末正壓，其常頻噴射所形成的肺部吸氣壓力平臺(tái)，可以讓患者獲得足夠時(shí)間的通氣量，從而改善肺復(fù)張，促進(jìn)二氧化碳排出，避免重復(fù)吸收，進(jìn)一步提高PaO2/FiO2；而高頻噴射能在肺部產(chǎn)生呼氣末正壓，有助于提升肺泡氧濃度，維持肺組織復(fù)張狀態(tài)，更有利于氧氣的利用[8-10]。此外，由于整個(gè)通氣過程中氣道壓力相對(duì)恒定，使肺血管阻力較小，更有利于通氣/血流比值的改善，能避免氣壓傷的發(fā)生[11]，更適用于術(shù)前氣道狹窄合并心肺功能障礙的患者[9]。

綜上所述，在硬質(zhì)氣管鏡診療期間采用全憑靜脈麻醉，SHFJV 更有利于提高術(shù)中PaO2/FiO2，并維持PaCO2濃度在正常水平，保持內(nèi)環(huán)境平衡，可有效減少圍術(shù)期手術(shù)操作及插管給患者帶來的傷害和刺激，在保證舒適性的同時(shí)安全可行，值得臨床推廣使用。