手部功能喪失法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定

王建東

（濟(jì)南三和司法鑒定所，山東 濟(jì)南 250000）

在人體結(jié)構(gòu)中，手結(jié)構(gòu)精細(xì)且功能靈活，因而損傷后失能情況是較為復(fù)雜的。鑒于當(dāng)前對(duì)手部功能喪失評(píng)定還缺乏統(tǒng)一、客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定中手部功能喪失的評(píng)定方法及應(yīng)用展開探討尤為必要。

一、手部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)概述

手部功能喪失主要是指人體手部的運(yùn)動(dòng)及感覺功能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的永久性缺失，針對(duì)手部功能研究的學(xué)術(shù)界學(xué)者認(rèn)為，手部功能主要是指人體的腕、掌、指、關(guān)節(jié)，包含腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的所有運(yùn)動(dòng)感覺功能［1］。手部功能在人們的日常生活中具有重要地位，手部功能喪失則嚴(yán)重影響了人們的日常工作、生活。國(guó)際上第一部手部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，是于1983年由美國(guó)Swanson等依據(jù)國(guó)際手外科協(xié)會(huì)傷殘?jiān)u定會(huì)議達(dá)成的共識(shí)而制定的，即《Evalution of impairment of hand function》協(xié)議［2］。此決議包含手部功能缺失、感覺障礙、關(guān)節(jié)功能障礙等單項(xiàng)檢測(cè)方法及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。1989年我國(guó)手外科工作者依據(jù)此項(xiàng)會(huì)議決議，本著與國(guó)際接軌的態(tài)度，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，改進(jìn)、整理出《手功能評(píng)定專題討論紀(jì)要》，明確指出完整的標(biāo)準(zhǔn)必須包括外觀與解剖、感覺與運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面，通過(guò)對(duì)于人體手部功能缺失的計(jì)算，感覺功能與運(yùn)動(dòng)功能檢查數(shù)據(jù)的復(fù)合計(jì)算，從綜合方面考慮，對(duì)人體手部功能的失能值進(jìn)行評(píng)定，在一定程度上對(duì)手部功能喪失情況進(jìn)行客觀量化，是我國(guó)的首個(gè)手部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

二、手部功能喪失評(píng)定方法

（一）手部感覺失能

人體手部各個(gè)區(qū)域的感覺障礙和程度差異，對(duì)于手部功能的影響各不相同。人體的手部感覺神經(jīng)受損的性質(zhì)、程度不同，恢復(fù)狀態(tài)也存在差異，所導(dǎo)致的手部感覺障礙程度也有所不同［3］。當(dāng)前臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將手部感覺由正常感覺至無(wú)感覺分為5個(gè)級(jí)別，按照感覺功能對(duì)手部功能的重要程度對(duì)人體手部皮膚進(jìn)行分區(qū)，共分為12個(gè)不同區(qū)域［4-5］。通過(guò)對(duì)特定兩點(diǎn)感覺辨別法測(cè)定出各級(jí)感覺障礙對(duì)各個(gè)區(qū)域失能的百分比，進(jìn)而計(jì)算手部感覺失能率。此類臨床應(yīng)用的感覺分級(jí)法，受人體主觀因素影響較為嚴(yán)重，其檢測(cè)結(jié)果并不客觀。臨床檢測(cè)時(shí)應(yīng)慎重把握手部感覺失能的病理基礎(chǔ)、體格檢查以及神經(jīng)電生理檢測(cè)，進(jìn)而提升檢測(cè)過(guò)程的可操作性和準(zhǔn)確性。

（二）手部運(yùn)動(dòng)失能

從手部運(yùn)動(dòng)失能的角度來(lái)說(shuō)，其主要包括第2-5指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失能和拇指失能。前者主要包括掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP及DIP）的屈伸（IF）、背伸（IE）失能及關(guān)節(jié)強(qiáng)直（IA）。其中，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失能率是屈伸和背伸失能的和。第2～5指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)失能率是MP、PIP及DIP三者失能率的總和，以Swanson等提出的復(fù)合公式作為基礎(chǔ)，并乘以各手指所占手部功能的系數(shù)，然后求和則可計(jì)算出一手的運(yùn)動(dòng)失能率。以活動(dòng)度為10°為例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為44%、7%、51%，PIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為54%、3%、57%，DIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為31%、2%、33%。以活動(dòng)度為20°為例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為38%、10%、48%，PIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為48%、7%、55%，DIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為26%、4%、30%。以活動(dòng)度為30°為例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為33%、12%、45%，PIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為42%、11%、53%，DIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為21%、12%、33%。以活動(dòng)度為40°為例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為27%、27%、54%，PIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為36%、14%、50%，DIP對(duì)應(yīng)的失能率分別為15%、20%、35%。

在對(duì)拇指的運(yùn)動(dòng)失能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程中，其主要包括MP和指間關(guān)節(jié)（IP）的屈伸、內(nèi)收、外展及對(duì)掌功能。其中，屈伸、內(nèi)收、外展各占拇指功能的20%，而對(duì)掌功能則占拇指功能的60%。經(jīng)計(jì)算拇指關(guān)節(jié)屈伸障礙致手指運(yùn)動(dòng)失能率，以活動(dòng)度為10°例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為8%、0%、8%，IP對(duì)應(yīng)的失能率分別為6%、1%、7%；以活動(dòng)度為20°例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為7%、0%、7%，IP對(duì)應(yīng)的失能率分別為5%、2%、7%；以活動(dòng)度為30°例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為5%、3%、8%，IP對(duì)應(yīng)的失能率分別為4%、4%、8%；以活動(dòng)度為40°例，MP下對(duì)應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為3%、7%、10%，IP對(duì)應(yīng)的失能率分別為3%、6%、9%。

拇指內(nèi)收外展功能障礙致手術(shù)運(yùn)動(dòng)失能率評(píng)定的過(guò)程中，評(píng)價(jià)拇指內(nèi)收/外展的運(yùn)動(dòng)功能失能率。拇指對(duì)掌功能失能率評(píng)定的過(guò)程中，測(cè)量拇指、中指掌側(cè)指間橫紋中點(diǎn)的連線距離，即Mo。同時(shí)，做拇指向掌心對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)的距離，并記作mo，并獲得對(duì)掌功能的運(yùn)動(dòng)失能率。然后，將拇指屈伸、內(nèi)收外展、對(duì)掌功能的失能率分別乘以其所占的系數(shù)（即20%、20%、60%）并求和，再乘以拇指功能占一手的系數(shù)36%，以獲得拇指運(yùn)動(dòng)失能占一手功能的比例。

三、法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定中手部功能喪失評(píng)定的應(yīng)用

在對(duì)手部功能喪失進(jìn)行評(píng)定的過(guò)程中，將上述評(píng)定方法應(yīng)用到人體損傷程度鑒定中，顯示黃某某左手運(yùn)動(dòng)功能喪失占一手功能的10.8%，按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》中的標(biāo)準(zhǔn)屬于輕傷二級(jí)。

黃某某，男性，27歲，于2020年5月22日因經(jīng)濟(jì)糾紛被李某用水果刀刺傷左手。經(jīng)報(bào)警立即到就近醫(yī)院接受診療，在清創(chuàng)縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，探查血管、神經(jīng)及肌腱，并實(shí)施了神經(jīng)、肌腱吻合術(shù)。在手術(shù)的過(guò)程中，顯示左手掌橈側(cè)及大魚際處共兩處傷口且累及神經(jīng)和肌腱。經(jīng)肌電圖檢查后，顯示左正中神經(jīng)存在輕度受損，于2021年1月14日接受人體損傷致殘程度鑒定。

在法醫(yī)學(xué)鑒定的過(guò)程中，黃某某主訴左手食指、拇指活動(dòng)受限。經(jīng)查體，左手掌橈側(cè)、大魚際處存在長(zhǎng)5.0cm、4.0cm的疤痕，拇指和食指活動(dòng)受限。黃某某拇指全長(zhǎng)T為10.0cm，MP、IP的活動(dòng)度分別為10°-40°、0°-60°。食指MP、PIP、DIP的活動(dòng)度分別為0°-70°、0°-70°、0°-40°，其他正常。黃某某的拇指屈伸、內(nèi)收外展、對(duì)掌功能失能率分別為5.9%、10.0%、10.0%。同時(shí)，拇指和食指功能占一手功能的3.3%、7.5%。因此，黃某某左手運(yùn)動(dòng)功能失能占一手功能的10.8%，屬于輕傷二級(jí)。

四、結(jié)論

對(duì)手部功能喪失進(jìn)行精確且客觀的評(píng)價(jià)一直都是法醫(yī)學(xué)臨床鑒定領(lǐng)域的一大重點(diǎn)和難點(diǎn)。盡管《人體損傷致殘程度分級(jí)》中對(duì)手部功能喪失程度的評(píng)定較之前已經(jīng)有較大的改進(jìn)，但由于量化的寬泛性致使鑒定難度增加。與此同時(shí)，現(xiàn)有評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于手部功能喪失的評(píng)定還存在評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及認(rèn)識(shí)分歧等問(wèn)題。通過(guò)對(duì)手部功能喪失評(píng)定感覺、運(yùn)動(dòng)失能定量評(píng)定指標(biāo)的整理和分析，能夠?yàn)槭植抗δ軉适гu(píng)定提供客觀且精準(zhǔn)的依據(jù)和參考。通過(guò)案例分析，也發(fā)現(xiàn)這一方法用于人體損傷程度鑒定中是客觀且可行的。