T12椎體骨折影像資料的法醫(yī)學(xué)分析一例

苗 銳 孟 浩

（1.山東東岳司法鑒定中心，山東 泰安 271000；2.山東政法學(xué)院司法鑒定中心，山東 濟(jì)南 250000）

近年來，法醫(yī)臨床鑒定行業(yè)屢屢被媒體報(bào)道在傷殘等級(jí)鑒定以及損傷程度鑒定中存在造假行為，具有一定的隱蔽性，并且不易被識(shí)別，使民眾對(duì)司法鑒定行業(yè)以及司法公正產(chǎn)生質(zhì)疑，社會(huì)危害性極大。2020年司法部頒布了新的《法醫(yī)類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定》文件，該文件中進(jìn)一步明確規(guī)定了影像資料的同一性認(rèn)定、成傷機(jī)制分析等法醫(yī)臨床鑒定的子項(xiàng)目。T12椎體骨折在人身損害案件中是常見的一種損傷，在傷殘等級(jí)鑒定以及損傷程度鑒定的標(biāo)準(zhǔn)中，涉及多條相關(guān)條款。但是，在實(shí)際司法鑒定過程中，往往對(duì)影像資料的審查以及損傷病理基礎(chǔ)分析重視度不夠，導(dǎo)致對(duì)鑒定意見產(chǎn)生重大分歧，產(chǎn)生后續(xù)的一系列不良后果。故筆者選取平時(shí)工作中遇到的一例T12椎體骨折典型案例對(duì)其影像資料進(jìn)行分析，期望廣大同行能夠予以參考，力求在今后的工作中查缺補(bǔ)漏，避免錯(cuò)誤鑒定的發(fā)生。

一、案例資料

（一）簡(jiǎn)要案情

王某，女，66歲，于2019年4月16日發(fā)生交通事故致T12椎體骨折。后期，因保險(xiǎn)理賠需要進(jìn)行傷殘鑒定，當(dāng)?shù)啬乘痉ㄨb定機(jī)構(gòu)根據(jù)此損傷評(píng)定為十級(jí)傷殘。賠償方某保險(xiǎn)對(duì)復(fù)查影像資料的真實(shí)性存疑，故委托對(duì)提供的兩次CT片進(jìn)行鑒定，即對(duì)2019年4月16日CT片和2019年5月19日CT片進(jìn)行同一性認(rèn)定；若為同一性，對(duì)2019年5月19日CT片中T12椎體形態(tài)形成原因進(jìn)行分析。

（二）鑒定過程

病歷資料：因“腰部外傷后疼痛不適約2小時(shí)”入院。2小時(shí)前因車禍傷及腰部后，感腰部疼痛不適。查體見脊柱無畸形，腰背部叩痛，活動(dòng)受限，四肢無畸形，無叩壓痛，雙側(cè)下肢無凹陷性水腫，腹壁反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)跟腱反射正常，雙側(cè)Hoあmann征（-），雙側(cè)Babinski征，腦膜刺激征陰性，肢體活動(dòng)可。保守治療。醫(yī)院診斷為T12椎體骨折、腰部外傷。

體格檢查：被鑒定人自行步入檢查室。頭面部未見明顯異常，胸腹部未見明顯異常，腰背部T12椎體水平處壓痛（+），腰部活動(dòng)受限，四肢活動(dòng)正常，生理反射存在，病理征未引出。

閱片意見：2019年4月16日腰椎CT片可見T12椎體前緣骨折，腰椎生理曲度可，椎體邊緣見不同程度骨質(zhì)增生征象，椎旁小關(guān)節(jié)增生硬化，余椎體未見明顯楔形變、骨折、滑脫征象，椎管未見狹窄。2019年5月19日胸腰椎CT片可見胸腰段椎體曲度可，T12椎體變扁呈壓縮性骨折，并可見氣透亮影，余椎體邊緣見不同程度骨質(zhì)增生征象，椎旁小關(guān)節(jié)增生硬化，余椎體未見明顯楔形變、骨折、滑脫征象，椎管未見狹窄。

二、討論

（一）影像資料的同一認(rèn)定

影像資料常常是法醫(yī)臨床鑒定中的必不可少的鑒定材料，通常包括核磁共振成像（MRI）片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）片、X線片等，主要涉及骨折類損傷案件中。因牽扯利益問題，可能存在對(duì)影像資料進(jìn)行偽造，達(dá)到對(duì)某一方有利的條件，從而影響司法鑒定的公正性，因此影像資料的真實(shí)性在法醫(yī)臨床鑒定中尤為重要。

影像資料的同一性認(rèn)定可以根據(jù)具有唯一性的骨性特征或者其他具有特異性的解剖形態(tài)進(jìn)行鑒定［1-2］。本案例中，鑒定材料2019年4月16日CT片和2019年5月19日CT片可見有T12-L4水平重合范圍，可以發(fā)現(xiàn)以下共同特異性解剖形態(tài)：1.L1椎體可見類圓形低密度影，其大小及形態(tài)具有高度相似性；2.L2椎體可見類圓形低密度影，其大小及形態(tài)具有高度相似性，右側(cè)橫突走形形態(tài)具有高度相似性，L2椎體水平可見腹主動(dòng)脈鈣化，其大小及形態(tài)具有高度相似性；3.L3椎體水平可見腹主動(dòng)脈鈣化，其大小及形態(tài)具有高度相似性；4.L4椎體前緣可見骨質(zhì)增生形態(tài)（乳頭狀），其大小及形態(tài)具有高度相似性，棘突走形形態(tài)具有高度相似性，L4椎體水平可見腹主動(dòng)脈鈣化，其大小及形態(tài)具有高度相似性。以上同部位解剖形態(tài)呈一致性，并且未發(fā)現(xiàn)不一致的其他特異性解剖特征（見下圖）。根據(jù)上述影像資料比對(duì)，可以認(rèn)定2019年4月16日CT片和2019年5月19日CT片為同一人的影像資料。

（二）T12椎體損傷后形態(tài)形成原因

T12是胸椎最下方的椎體，與腰椎相連，位于胸腰接合部位，即脊椎的中下部，是腰部活動(dòng)以及軀體負(fù)重的重要組成部分，也是在彎腰時(shí)背部最突出的體表部位。胸腰椎段是活動(dòng)的腰椎和固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)的應(yīng)力易集中于此，同時(shí)也是胸椎生理后突與腰椎生理前曲之間的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此，另外關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向，在胸腰段移行小關(guān)節(jié)由冠狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?，易造成旋轉(zhuǎn)負(fù)載的破壞。

人體軀干正常活動(dòng)時(shí)，椎體受到完整的椎弓、椎小關(guān)節(jié)、椎弓根、椎間盤及周圍軟組織的共同制約。若受到外力或病理性因素的影響，突破了制約因素則椎體的形態(tài)和位置將發(fā)生改變。當(dāng)椎體前方受壓后方的小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)程度不一的咬合變異而形成半脫位樣改變以致破壞了椎節(jié)的穩(wěn)定性。因此T12椎體在腰部活動(dòng)或者是長(zhǎng)期坐立時(shí)，受力比較明顯，在墜落型受傷的過程中，也很容易導(dǎo)致T12椎體過度的受壓形成骨折的情況。椎體大部分由松質(zhì)骨組成，松質(zhì)骨的結(jié)構(gòu)不同于皮質(zhì)骨，松質(zhì)骨的小梁相對(duì)較細(xì)，骨小梁之間的間隙較大，血運(yùn)比較豐富，因此骨細(xì)胞可以借擴(kuò)散作用獲得營(yíng)養(yǎng)。椎體骨折后骨松質(zhì)骨折的愈合方式與骨皮質(zhì)不同，骨松質(zhì)骨折后依骨折小梁斷面的壓緊和分離其愈合方式有兩種，前者由成骨細(xì)胞和毛細(xì)血管增生而直接修復(fù)，而后者則在斷裂間隙內(nèi)堆積新骨來修復(fù)骨小梁，因此在骨松質(zhì)骨折愈合中沒有明顯的類似骨皮質(zhì)的骨癡形成［3-4］。

本案例中，王某于2019年4月16日發(fā)生交通事故，受傷當(dāng)日腰椎CT片僅見T12椎體前緣骨折，椎體未見明顯變扁。2019年5月19日復(fù)查CT顯示椎體變扁，骨折密度增加，可見氣透亮影。形成原因有：（1）審閱兩次CT片，結(jié)合傷者王某年齡較大，考慮存在骨質(zhì)疏松；（2）傷者王某在受傷后未嚴(yán)格保守治療，腰部沒有嚴(yán)格固定制動(dòng)，過早地站立負(fù)重，增加損傷T12椎體的承重受力；（3）傷者王某T12椎體骨折后，保守治療情況下椎體穩(wěn)定性差，后期日常生活中對(duì)椎體產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)力改變。椎體骨折在尚未愈合處于修復(fù)重建期的情況下，以上原因可以加重椎體松質(zhì)骨嵌插程度，使椎體骨折處基質(zhì)形成后骨鹽沉積，骨折端組織的礦化導(dǎo)致局部骨量和骨密度的增加。另外，結(jié)合最高人民法院指導(dǎo)案例24號(hào)精神，年事已高的傷者，其年老骨質(zhì)疏松僅是事故造成后果的客觀因素，并無法律上的因果關(guān)系。故可以認(rèn)為，2019年5月19日CT片中T12椎體形態(tài)符合T12椎體骨折后愈合過程進(jìn)行性加重表現(xiàn)。