公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制建設研究

鄭勝寒（福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 福建 福州 350002）

一、引言

2012年以來，財政部先后發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》等系列內(nèi)部控制規(guī)范、制度，在頂層設計上初步搭建了行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度體系。隨著《關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2018]4號）、《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)[2019]28號）等系列政策實施，醫(yī)療服務價格改革向縱深推進。2019年全國公立醫(yī)院全面實現(xiàn)取消藥品耗材加成，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入進一步成為社會關注的敏感問題。2020年，在新冠肺炎疫情的特殊時期，國家衛(wèi)生健康委開展“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動，其中的重要內(nèi)容之一是要求醫(yī)療機構加強內(nèi)部控制和監(jiān)管措施，提升精細化管理水平和運營效益。

不同于企業(yè)，公立醫(yī)院收入目標的確定離不開政策性與公益性導向，社會效益放在首位，但經(jīng)濟效益也不容忽視。因此，收入內(nèi)部控制的方法需要“一攬子”措施進行精細化管理，更需要隨著醫(yī)院規(guī)模擴大、業(yè)務量增加、多元化支付方式、互聯(lián)網(wǎng)+診療方式的應用等收入渠道與方式新形態(tài)的出現(xiàn)，更加注重信息技術的利用。目前收入內(nèi)部控制除了傳統(tǒng)的由財務或?qū)徲嫴块T牽頭之外，還有獨立的價格管理部門，部分醫(yī)院的價格管理由醫(yī)保部門主要負責，在醫(yī)改縱深推進的當下，價格管理與醫(yī)院運營的關系進一步深化。總體而言，公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制的環(huán)境逐漸改善，但醫(yī)院的內(nèi)部控制水平仍然有待提高。面對新的發(fā)展環(huán)境，必須采取針對性的措施，提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設成效。[1]

二、完善公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制的對策研究

公立醫(yī)院要完善收入內(nèi)部控制體系，應以“明確收入內(nèi)部控制的原則和目標”為根本，“夯實收入內(nèi)部控制環(huán)境”為基礎，“以流程為依托的內(nèi)部控制活動，建立風險評估與預警機制，實施多種控制方法組合拳”為核心，“強化信息交流與溝通”為推手，“加強對收入內(nèi)部控制有效性的評價，將內(nèi)控要求嵌入信息系統(tǒng)”為保障，推動醫(yī)院收入內(nèi)部控制的有效設計與執(zhí)行。

（一）明確收入內(nèi)部控制的原則

1.全面性原則。構建全員參與的，對醫(yī)院收入業(yè)務活動的所有環(huán)節(jié)與流程進行全過程、全方位管控的內(nèi)部控制系統(tǒng)。尤其是在收入內(nèi)涵不斷豐富的新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院收入的內(nèi)部控制不能局限于傳統(tǒng)的價格執(zhí)行、現(xiàn)金收繳、紙質(zhì)票據(jù)，需要關口前移，全面覆蓋收入相關業(yè)務，更早、更深入地參與病種收付費、DRG收付費、DIP分值付費等新收費標準下的價格確定，做好新型支付方式下的款項管理，以及收費電子票據(jù)、區(qū)塊鏈醫(yī)療門診收費電子票據(jù)的管理。

2.重要性原則。對重要收入業(yè)務、高風險環(huán)節(jié)、關鍵崗位進行重點監(jiān)督，將收入風險控制在合理范圍。醫(yī)療收入主要是通過醫(yī)院門診收費和住院收費來實現(xiàn)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要支撐，收費、退費是收入業(yè)務的最關鍵環(huán)節(jié)。

3.制衡性原則。醫(yī)院收入業(yè)務涉及醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、藥劑人員、財務人員、價格管理人員、醫(yī)用耗材采購人員、系統(tǒng)維護人員等不同崗位人員，需要臨床、醫(yī)技、職能部門之間互相配合，特別是在醫(yī)院收費、醫(yī)療、護理、醫(yī)保等職能部門的職責與權限上，要有所區(qū)分、有所制衡。

4.適應性原則。不同規(guī)模、不同類型、所處內(nèi)外部環(huán)境不同的醫(yī)院由于醫(yī)院診療流程、收費流程、信息化建設等不同，面臨的風險有所不同，收入的內(nèi)部控制具體措施應對癥下藥。

5.規(guī)范性原則。隨著醫(yī)療服務收費標準、支付方式、診療模式、票據(jù)形式等元素的多元化，醫(yī)院收入的應用場景日益復雜，收入的內(nèi)部控制應嵌入信息系統(tǒng)。將業(yè)務活動及內(nèi)部流程統(tǒng)一納入信息系統(tǒng)管理，通過智能化控制保護信息安全。

（二）確定收入內(nèi)部控制的整體目標

1.收入的合法合規(guī)。公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制的最基本目標是嚴格按照醫(yī)療規(guī)定、患者情況進行診療，在提供醫(yī)療服務的基礎上，按照價格政策等規(guī)定收取對應的費用。

2.收入業(yè)務信息真實完整。2019年1月1日起醫(yī)院全面執(zhí)行政府會計制度，會計核算科目、賬務處理、財務報表等發(fā)生重大變化，醫(yī)院的收入核算模式需由原來基于權責發(fā)生制的財務會計核算向“雙基礎、雙分錄”的財務會計與預算會計并行核算模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)院的收入核算提出了更大的挑戰(zhàn)。

3.防范舞弊和預防腐敗。通過對收入業(yè)務進行事前防范、事中監(jiān)督、事后檢查，降低舞弊與腐敗風險，避免收入款項流失，確保所有收入及時、足額收取并入賬，防止少收、漏收，杜絕賬外賬、“小金庫”。

4.提高醫(yī)療服務的效率和效果。尤其是在后疫情時期，大部分醫(yī)院經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)仍未恢復到疫情前水平，更應該堅持平戰(zhàn)結合思想，借助內(nèi)部控制手段，增收節(jié)支，提質(zhì)增效。

（三）創(chuàng)造良好的收入內(nèi)部控制環(huán)境

1.自上而下的推進機制。收入的內(nèi)部控制是涉及整個醫(yī)院運營活動的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院領導層的重視，由上至下地帶動全院。醫(yī)院的各職能部門、業(yè)務部門之間保持溝通協(xié)作，形成業(yè)務與收入聯(lián)動、相輔相成的促進機制。通過對醫(yī)院各部門或科室的負責人、專職或兼職價格管理員進行內(nèi)部控制培訓，加強收入內(nèi)部控制的宣貫，調(diào)動全體醫(yī)務工作人員的積極性，讓內(nèi)部控制體系能落到實處。

2.提升員工的職業(yè)道德與風控意識。一方面，規(guī)范醫(yī)務人員的收費行為。通過培訓等方式，強化為患者服務的理念，增強職工的職業(yè)道德與責任心，從根源上減少或避免收入舞弊行為。同時，將收費、退費、欠費等收入管理與績效掛鉤，形成約束力。另一方面，對收入內(nèi)部控制的關鍵崗位人員進行重點培訓，讓員工較為全面地了解收入業(yè)務的各項環(huán)節(jié)，提高員工的風險意識與風險規(guī)避能力。

3.建立醫(yī)院收入內(nèi)部控制組織體系。醫(yī)院設立專門的價格管理委員會、審計委員會、風險管理委員會、監(jiān)察部門等組織或部門，明確各部門在內(nèi)部控制方面的責任和權利，保障內(nèi)部控制方案的制定、執(zhí)行與監(jiān)督體系落地，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院收入業(yè)務的有效管理。

（四）開展以流程為依托的收入內(nèi)部控制活動

收入內(nèi)部控制要從業(yè)務流程出發(fā)，從業(yè)務發(fā)生源頭開展內(nèi)部控制活動。以流程為依托，及時、全面地對收入各項環(huán)節(jié)的業(yè)務進行監(jiān)控與信息更新，優(yōu)化業(yè)務流程，實現(xiàn)風險防控。厘清價格確定、價格執(zhí)行、票據(jù)管理、款項收繳、收入核算等收入業(yè)務的關鍵流程節(jié)點、控制目標、責任科室或崗位，重點對內(nèi)部控制薄弱、容易發(fā)生風險的環(huán)節(jié)實施控制措施。

（五）完善收入內(nèi)部控制風險預警機制

公立醫(yī)院應建立風險控制體系，識別醫(yī)院收入業(yè)務的風險點、風險發(fā)生可能性、風險影響程度，區(qū)分可控因素與不可控因素，有針對性地選擇控制手段，將風險控制在醫(yī)院可承受的范圍內(nèi)，搭建“風險管理目標-風險識別-風險分析-風險應對”的風險管理體系。

1.控制目標是收入內(nèi)部控制的起點。收入內(nèi)部控制的目標應與醫(yī)改、醫(yī)院等國家或地區(qū)政策、醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃等相銜接。收入的風險評估要重點針對對控制目標的實現(xiàn)影響較大的核心控制點。

2.風險識別。風險識別側重于“事前”控制，識別醫(yī)院收入重要業(yè)務與關鍵流程中存在的風險，盡量避免有可能造成的不良影響。例如，通過開展出院病例審核、收費自查等工作，檢查是否存在內(nèi)控設計或執(zhí)行的漏洞，收入工作的開展是否符合內(nèi)部控制要求，識別容易發(fā)生財務風險或舞弊的環(huán)節(jié)。

3.風險分析。通過使用風險矩陣等管理會計工具方法，分析風險發(fā)生的可能性與影響程度，并進行分類管理。通過召集相關部門召開風險管理會議，對發(fā)現(xiàn)的風險管理問題進行分析，對癥下藥，制定風險控制措施。

4.風險應對。在風險分析的基礎上進行針對性的風險應對。例如，為了有效減少患者欠費情況的出現(xiàn)，對欠費進行規(guī)范化管理。（1）收費員在辦理住院登記過程中，根據(jù)醫(yī)生的預估費用讓患者預交一定的預交金。（2）在患者住院期間或診療過程中，設置患者透支額度或透支比例警報線。（3）收費處加強對應收醫(yī)療款欠費的管理，對出院未結算、結算未收款的醫(yī)療欠費進行分類管理，統(tǒng)計分析。收費、醫(yī)療、護理、醫(yī)保部門互相配合，及時清理欠費。（4）對醫(yī)療糾紛、逃逸患者等情況進行科學管理。通過醫(yī)療保險、風險責任金方式降低醫(yī)療糾紛等對醫(yī)院造成的損失；將逃逸患者的名單信息傳到HIS信息系統(tǒng)，提供系統(tǒng)報警，必要時候通過法律途徑解決。

（六）多種收入控制方法多管齊下

1.實行收入崗位責任制。合理設置醫(yī)院收入業(yè)務的關鍵崗位，如醫(yī)院收入業(yè)務中的價格確定環(huán)節(jié)具有專業(yè)性強的特點，醫(yī)院價格管理專員崗位應尤其側重在價格構成、價格與成本監(jiān)測等方面的專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。此外，確保不相容崗位相互分離、相互監(jiān)督與相互制約，如價格執(zhí)行中收費人員與稽核人員、收入核算中憑證錄入人員與憑證審核人員等崗位相分離。

2.收入內(nèi)部授權審批控制。對醫(yī)院收入業(yè)務實行分級授權審批，不能超越職責與權限范圍干涉收入業(yè)務。例如，在退費業(yè)務中，執(zhí)行科室對本科室的退費應嚴格把關，確需退費的項目，應要求患者提供收據(jù)或發(fā)票、預約檢查單等材料，并由執(zhí)行科室在HIS系統(tǒng)里發(fā)起退費申請，凡手續(xù)不全者，一律不準退費；退費需持卡在電腦系統(tǒng)操作，特殊情況下需手工操作的，應執(zhí)行嚴格的審批授權。原則上不予減免醫(yī)療費用，特殊情況須經(jīng)院長辦公會、黨委會審批；財務部門每月統(tǒng)計退費信息，包括收入金額、退費金額、退費發(fā)生率，明確全院的退費情況，分析退費原因、查找問題、完善管理漏洞。

3.收入實行歸口管理。根據(jù)權責對等原則，針對價格確定、價格執(zhí)行、票據(jù)管理、款項收繳、收入核算等收入業(yè)務活動的關鍵環(huán)節(jié)，進一步細化流程，明確上述活動的歸口管理部門、牽頭部門或責任部門。當收入業(yè)務開展過程中遇到問題時，責任部門應承擔首接與主責任務。

4.強化收費票據(jù)控制。對紙質(zhì)、電子收費票據(jù)的領取、使用、退費、作廢、沖銷、重制、保管等做出明確規(guī)定，特別是做好電子收費票據(jù)的安全保管工作，保障電子票據(jù)的應用環(huán)境安全。從軟件環(huán)境和硬件設施等各方面提高醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性。

5.完善政府會計核算模式。醫(yī)院應以政府會計的實施為契機，進一步優(yōu)化收入業(yè)務的財務會計與預算會計核算工作。首先，由于政府會計制度下的核算工作量增加，賬務處理規(guī)則發(fā)生變化，應通過建立智能化核算的新會計核算系統(tǒng)，提升收入業(yè)務會計核算流程的效率性與準確性；其次，對政府會計制度下的會計科目與財務報表進行梳理、細化、合理設置，保障財務會計與預算會計信息的正確處理，進一步保障醫(yī)院收入業(yè)務的財務信息安全。

（七）強化收入信息交流與溝通

1.完善外部信息披露機制。第一，收費信息披露透明。醫(yī)院對醫(yī)療收費標準及時進行更新，并對外公開披露、同步更新醫(yī)院收費信息。第二，通過多種方式讓患者知悉收費依據(jù)、收費標準等收費信息。通過顯示屏、導覽圖、導診臺、醫(yī)院APP或公眾號等信息發(fā)布渠道，讓患者便捷地獲取收費信息。第三，開通患者投訴渠道。第一時間獲得公眾對于醫(yī)院收費的意見和建議，并做好解釋或整改工作。

2.加強內(nèi)部信息溝通。公立醫(yī)院應當建立健全內(nèi)部信息溝通機制，實現(xiàn)各部門信息及時共享。第一，各部門應加強合作與交流，對關鍵節(jié)點進行分析，合作互助對各流程進行監(jiān)督，對“跨部門”問題及時進行交接或聯(lián)合解決。第二，醫(yī)院各管理層級之間、前后節(jié)點崗位之間及時進行交流和反饋，對醫(yī)院收入管理中存在的問題和疏漏及時提出，防止損失擴大化。

（八）加強對收入內(nèi)部控制評價和監(jiān)督

1.多方監(jiān)管，評價收入內(nèi)控有效性。第一，由醫(yī)院自身開展內(nèi)部控制評價。在日常運營過程中，醫(yī)院內(nèi)部控制評價部門對收入內(nèi)部控制存在的不足、風險管理等進行監(jiān)督評價、考核，分析問題產(chǎn)生的原因，并落實整改方案、整改期限、整改責任部門或人員。在年度終了，通過編制內(nèi)部控制評價報告，對收入內(nèi)部控制工作進行總結，為管理層完善收入內(nèi)部控制提供決策依據(jù)。第二，提高內(nèi)部控制評價的客觀性與專業(yè)性。醫(yī)院可以通過聘請獨立第三方機構，對醫(yī)院收入的內(nèi)部控制及風險評估體系進行評價，并提出完善方案，減少互相推諉情況的出現(xiàn)。

2.收入內(nèi)部控制評價的內(nèi)容全面。收入內(nèi)部控制評價的內(nèi)容包括評價收入各項業(yè)務控制目標是否實現(xiàn)；組織機構設置、人員安排是否合理；控制活動是否得當；風險評估是否缺位，風險是否得到有效控制；控制措施是否落實到位；溝通是否有效，部門之間、不同崗位之間是否存在矛盾；醫(yī)院的運營效率是否提高等，以及是否及時對不合理或無效的收入內(nèi)部控制活動或環(huán)節(jié)進行修正、刪除。

（九）提高收入內(nèi)部控制的信息化建設水平

公立醫(yī)院的業(yè)務種類繁多、流程復雜，因此，應提升信息化管控手段，提高內(nèi)部控制效率。主要包括：將收入內(nèi)部控制的全部流程、關鍵控制環(huán)節(jié)等通過信息系統(tǒng)進行操作，用智能化手段進行收入管理；將內(nèi)部控制要求與具體措施在信息系統(tǒng)內(nèi)進行維護，由系統(tǒng)進行自動控制，人工進行定期自查；在信息系統(tǒng)內(nèi)，做好歸口管理與授權管理，分配職責與權限；對價格項目、收費標準等收入信息進行采集、更新，并及時上傳至信息系統(tǒng)；加大信息系統(tǒng)的資金與人力投入，保障信息系統(tǒng)的安全性與穩(wěn)定性，減少收入業(yè)務中的人為因素干擾。

三、結語

針對公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制存在的問題，本文著重從內(nèi)部控制原則與目標、內(nèi)部控制環(huán)境、風險預警、內(nèi)部控制方法、信息與溝通、內(nèi)外部監(jiān)督、信息化建設等方面，提出完善公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制的建議。本文認為，以內(nèi)部控制為抓手，加強收入控制與風險防范，是保障群眾利益與醫(yī)院良性運營的有效手段。在醫(yī)改縱深推進、醫(yī)保支付方式改革等政策環(huán)境下，收入的內(nèi)部控制建設是公立醫(yī)院更好地適應醫(yī)改、醫(yī)保支付改革及更好地服務群眾的重要保障。