醫(yī)院病案管理和保密工作重要性研究

文/山東省榮成市人民醫(yī)院 李新成

病案管理是反映醫(yī)院診療水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院在教學(xué)、科研等方面的重要資料，只有在病歷檔案不斷積累的前提下才能夠提高病理診斷水平。傳統(tǒng)的病案管理方式阻礙著現(xiàn)代化病案管理的發(fā)展，對(duì)此，病案管理科室工作人員需要結(jié)合現(xiàn)代化的技術(shù)，將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和病案管理相結(jié)合，以此提高檔案管理的精確性，在提高工作效率的同時(shí)，降低工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，最終為醫(yī)院的診斷和科研工作提供有力支持。

一、醫(yī)院病案管理和保密工作的重要性

（一）醫(yī)院病案管理的重要性。病案管理科室管理好病案能夠方便日后醫(yī)技人員之間的交流，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性。病案所涉及的病人信息能夠作為日后重要的歷史資料，為醫(yī)療服務(wù)提供充足的法律依據(jù)。同時(shí)，檔案信息也可以應(yīng)用到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)當(dāng)中，方便日后醫(yī)療科室的研究和教學(xué)。完善的病案不但能夠反映出病理工作人員的技術(shù)水平，還能夠側(cè)面反映醫(yī)技人員的文化素質(zhì)、工作效率和服務(wù)意識(shí)。因此，正確的病理報(bào)告在一定程度上反映了病案管理科室醫(yī)技人員的綜合水平。而且，在科學(xué)研究和醫(yī)療技術(shù)訓(xùn)練方面，病案是培養(yǎng)醫(yī)師基礎(chǔ)技能的典型教材，尤其是病案中的一些典型病例和疑難雜癥病例，都具備生動(dòng)形象的示教效果。工作于醫(yī)院的各專業(yè)以及各級(jí)醫(yī)師都能夠通過研究病案來總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，不斷提高自身的醫(yī)療水平。對(duì)于一些需要回顧的研究，通常需要大量的病案作為依據(jù)，所以，記錄好、管理好以及利用好病案，完成具有科研價(jià)值的病案收集工作具有十分重要的意義。通過對(duì)病案的翻閱和反思，醫(yī)師可以了解到疾病發(fā)病原因、治療過程的效果以及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等，并根據(jù)檔案進(jìn)行不斷總結(jié)，以此推動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。除此之外，病理報(bào)告是醫(yī)療糾紛評(píng)定和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，司法機(jī)關(guān)和保險(xiǎn)部門能夠通過病理報(bào)告準(zhǔn)確判斷醫(yī)療事故的責(zé)任。隨著人們的法律意識(shí)越來越強(qiáng)，醫(yī)療訴訟事件的發(fā)生概率也呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)，所以，病理報(bào)告成為患者以及家屬重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。為了避免發(fā)生醫(yī)療糾紛問題，病案管理必須由專人進(jìn)行集中保管，在管理過程中嚴(yán)禁丟失事件的發(fā)生，這樣才能減少由于管理失誤引發(fā)的醫(yī)療糾紛事故。

（二）保密工作的重要性。病案是醫(yī)院業(yè)務(wù)水準(zhǔn)的具體體現(xiàn)，加之病案還可以明確將臨床路徑合理性以及醫(yī)生診斷的合理性進(jìn)行分析，作為醫(yī)院管理關(guān)鍵項(xiàng)目之一?，F(xiàn)處于大數(shù)據(jù)背景之下，醫(yī)院中病案管理方式存在較多變革，特別是信息技術(shù)的飛速發(fā)展，病案管理已然從原本封閉性管理方式轉(zhuǎn)變成了開放性管理方式。在該狀態(tài)之下，醫(yī)院中的病案運(yùn)用人群范圍有了拓寬，導(dǎo)致醫(yī)院中經(jīng)常出現(xiàn)糾紛與投訴。站在法律角度上講，主要是病案的資源出現(xiàn)泄露狀況，導(dǎo)致患者隱私受到侵犯。對(duì)此，需要重視病案的保密工作實(shí)施，確保病案存儲(chǔ)具有安全性，提升病案管理質(zhì)量。

二、醫(yī)院病案管理和保密工作開展存在的主要問題

（一）管理觀念較為落后，方式陳舊?，F(xiàn)階段醫(yī)院病案管理過程中，依舊運(yùn)用傳統(tǒng)管理理念與方式，在開展管理時(shí)，依舊局限在對(duì)病案資料的收集工作、裝訂工作、編目工作、登記工作以及保管工作環(huán)節(jié)中，并沒有足夠重視病案管理具體質(zhì)量和對(duì)病案的保密工作。這就導(dǎo)致病案價(jià)值在無形中被降低，導(dǎo)致管理環(huán)節(jié)出現(xiàn)諸多問題。特別是目前醫(yī)療不斷改革，社會(huì)的長(zhǎng)足發(fā)展，要求醫(yī)院病案管理能夠更為全面，更具有針對(duì)性和保密性。在該情況之下，傳統(tǒng)醫(yī)院病案實(shí)施的靜態(tài)化管理，已經(jīng)不能夠較好地滿足保密需求和質(zhì)量需求，導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展受到較大的制約。

（二）忽略了病案管理中的保密性?，F(xiàn)代化技術(shù)的飛速發(fā)展，促使病案呈現(xiàn)開放性局面，還存在較多信息數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。為了保障患者隱私不受侵犯，降低護(hù)患問題出現(xiàn)的概率，推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)足、可持續(xù)性發(fā)展，需要重視對(duì)病案資料的保密工作。但是，現(xiàn)階段醫(yī)院人員對(duì)病案開展管理時(shí)并沒有意識(shí)到病案保密的重要性，導(dǎo)致在對(duì)病案管理時(shí)沒有嚴(yán)格開展病案保護(hù)工作。加之在對(duì)病案保密管理的時(shí)候，也沒有建立相關(guān)保密機(jī)制，導(dǎo)致保密性質(zhì)相對(duì)較差。

三、提升醫(yī)院病案管理和保密工作力度的策略

（一）提升病案管理意識(shí)和保密力度。病案是醫(yī)療檔案的重要組成部分，也是醫(yī)療、科研、司法保險(xiǎn)部門處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)。對(duì)此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及病案管理科室醫(yī)護(hù)人員要提高病案管理意識(shí)，使所有的資料都能夠準(zhǔn)確按時(shí)地進(jìn)行歸納、積累和管理。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部各部門之間要保持協(xié)作關(guān)系，加強(qiáng)病案管理研究，并且要對(duì)相關(guān)工作人員展開培訓(xùn)和考核，將考核結(jié)果和個(gè)人績(jī)效聯(lián)系在一起，做好充分的督促工作。此外，醫(yī)院病案管理科室還要結(jié)合實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)需求，成立專門的病案存儲(chǔ)庫(kù)。在以上幾點(diǎn)完善的情況下，才能夠進(jìn)一步開發(fā)檔案病理資源，為病人提供更全面的醫(yī)療服務(wù)。

（二）重視對(duì)醫(yī)院病案的分類。醫(yī)院病案主要分為以下幾點(diǎn)類型：1.活檢病案。利用活檢能夠分析患者的病情，為實(shí)際臨床治療提供有力依據(jù)。結(jié)合活檢病案中的超微結(jié)構(gòu)觀察和新鮮組織培養(yǎng)等內(nèi)容，能夠深入探究疾病性質(zhì)。2.實(shí)體解剖檔案。利用實(shí)體解剖能夠準(zhǔn)確掌握死者的死亡原因，確切了解診斷問題，降低病癥的誤診概率，為醫(yī)療科研教學(xué)提供珍貴的資料。3.細(xì)胞培養(yǎng)病案。在對(duì)此類病案展開研究時(shí)，要對(duì)細(xì)胞組織病變的過程進(jìn)行全面分析，探索影響細(xì)胞組織病變的各種因素?？梢钥闯?，不同類型的病歷檔案在價(jià)值和作用上也存在明顯的區(qū)別，因此在病案收集管理過程中，必須嚴(yán)格遵循分類管理的原則，使各類病案都能夠得到充分地利用。在分類處理過程中，工作人員可以利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來建設(shè)病案管理庫(kù)，具體可以分為文字檔案管理庫(kù)、高值切片檔案庫(kù)和低值切片檔案庫(kù)等。歸檔錄入時(shí)一定要整理好病案編號(hào)，并打印出相應(yīng)的清單，再進(jìn)行分類整理。

（三）完善病案管理制度。在病案管理過程中，必須要詳細(xì)記錄玻片、蠟塊以及報(bào)告書的接收和轉(zhuǎn)交記錄，安排專門的檔案管理人員進(jìn)行監(jiān)督，而后加強(qiáng)病案管理制度建設(shè)。如果醫(yī)師想要借閱病案，那么就需要出示本人有效證件證明和書面申請(qǐng)，獲得同意之后才能夠借閱病案。在借閱過程中，工作人員要做好時(shí)間記錄，要求借閱醫(yī)師必須按時(shí)返還，防止病案出現(xiàn)丟失現(xiàn)象。另外，診斷醫(yī)師在病理報(bào)告簽字之后，不能隨意更改，只有在需要修改的病案上獲得領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)之后才能夠修改，并且修改過程要做好詳細(xì)記錄。對(duì)于那些極為罕見的病例，需要將病案長(zhǎng)期保管，盡可能讓這些標(biāo)本完全保存，以確保日后的醫(yī)療使用價(jià)值。

（四）重視病案保密管理。在現(xiàn)代化病案管理中，若是想要充分發(fā)揮出病案價(jià)值，需要重視病案的保密性，在開展病案保密工作時(shí)，需要從以下幾點(diǎn)入手：1.重視宣傳和教育，從而顯著提升有關(guān)從業(yè)人員對(duì)病案的保密意識(shí)。在開展保密管理時(shí)，人員從業(yè)素養(yǎng)至關(guān)重要，需要從業(yè)人員具有較高的保密意識(shí)，確?？梢匀硇耐度氲讲“腹芾砉ぷ髦小?.需要正確對(duì)病案所具有的價(jià)值進(jìn)行認(rèn)識(shí)，開展全面性保密工作。病案價(jià)值不言而喻，這就需要從業(yè)人員對(duì)病案價(jià)值進(jìn)一步挖掘，規(guī)避出現(xiàn)泄漏狀況。3.制定出嚴(yán)苛的病案調(diào)閱與復(fù)印流程，保障從業(yè)人員可以依照保密工作嚴(yán)格開展各項(xiàng)工作。其中調(diào)閱與復(fù)印工作作為關(guān)鍵性一環(huán)，經(jīng)常會(huì)有泄漏問題出現(xiàn)。4.對(duì)計(jì)算機(jī)設(shè)備檢索工作實(shí)施加密，重視調(diào)閱的密級(jí)審核。在網(wǎng)絡(luò)的首頁中設(shè)計(jì)登錄碼，查看電子病案需要密碼，嚴(yán)格開展管理工作。

四、結(jié)語

綜上所述，病案是培養(yǎng)醫(yī)師基礎(chǔ)技能的典型教材，更是患者診療的臨床依據(jù)，病案中的一些典型病例和疑難雜癥病例，都具備不可估量的作用。醫(yī)院病案是醫(yī)院管理中首要主體，管理質(zhì)量將受到多類因素影響，病案管理現(xiàn)狀存在不理想狀況，有諸多問題存在。這就需要有關(guān)人員重視病案管理工作，革新管理理念與方式，重視病案保密性，保障醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展，給國(guó)民提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。